27/09/2018. Casus. Impact van chirurgie. Impact van voeding. thv spijsverteringsstelsel postoperatief voedingsbeleid. anesthesie herstel

Transcriptie

1 Ingrijpen op de foregut : wat als het begin van het eetkanaal verstoord wordt? Perspectief van de diëtist Floor Wynants - Eveline Vanhalewyck Competentiecentrum klinische voeding Voeding Chirurgie Impact van chirurgie thv spijsverteringsstelsel postoperatief voedingsbeleid Impact van voeding anesthesie herstel Casus man, 74 jaar, 176 cm Geen relevante voorgeschiedenis : diagnose adenocarcinoma van de distale slokdarm 89,6 kg, lichte dysfagie voor vast voedsel, geen recent gewichtsverlies, start ncrt : laatste behandeling neo-adjuvante chemoradiotherapie 73,3 kg, dysfagieklachten, verlies van eetlust voedingsadvies met start 2 bijvoedingen/dag 1

2 Preoperatieve raadpleging Gewicht + gewichtsevolutie 71,5 kg, tussentijds vermagerd tot 69,2 kg Verkorte voedingsanamnese Progressieve verbetering van intake tot normale portiegrootte en consistentie. Pt is gestopt met medische bijvoeding. Klachtenanamnese Weinig voedingsgerelateerde klachten. Is nog wat voorzichtig met kleverige voedingsmiddelen zoals sandwiches. Partiële oesofagectomie, partiële gastrectomie, maagtubulatie en intrathoracale oesofagogastrostomie wordt ingepland. Vraag 1: welke methode gebruikt u voor de beoordeling van de voedingstoestand? 1 Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) 2 Malnutrition Universal Screening Tool for adults (MUST) 3 Mini Nutritional Assesment (MNA) 4 Short Nutritional Assesment Questionnaire (SNAQ) 5 Andere Screening ondervoeding NRS-2002 X 2

3 X X X 5 Vraag 2: was de huidige nutritionele interventie tijdens radiochemotherapie voldoende? 1. Ja 2. Neen, optie orale bijvoeding 3. Neen, optie start sondevoeding via jejunostomie 4. Neen, optie start (home-)tpn Oraal: energie- en eiwitrijk advies, medische bijvoeding Enteraal: individueel schema Energiebehoefte orale voedingsinname Comfort patiënt thuissituatie Parenteraal: Contra-indicatie enteraal voeden Ontoereikende orale-enterale voeding (<50%, >7d) 3

4 Vraag 3: zou u met het oog op de geplande ingreep voedingstherapie opstarten? 1. Neen 2. Ja, eiwit- en energierijke voeding 3. Ja, herstart medische bijvoeding 4. Ja, start sondevoeding via jejunostomie 5. Ja, start (home-)tpn Preoperatieve voedingsondersteuning? Ernstige ondervoeding - Gewichtsverlies >10-15% op 6mnd - BMI < 18,5 kg/m² - NRS > 5 - Serumalbumine < 30g/L Voedingsproblemen met sterk verminderde voedingsinname Preoperatieve raadpleging Voedingsadvies op basis van voedingsanamnese en klachtenanamnese Sociale situatie Sociale situatie Informeren over verloop van postoperatieve voeding 4

5 ingreep Indicatie voedingsondersteuning perioperatief Ondervoeding BMI < 18,5 OF gewichtsverlies (>10% of >5%/3mnd) gecombineerd met BMI < 20 (BMI < 22 bij 70+) OF FFMI < 15 (F) of < 17 (M) Risico op ondervoeding Geen energetische orale intake gedurende 3-5 dagen Verwachte orale intake < 50% > 7d Preoperatief vasten? Vaste voeding tot 6u voor anesthesie Heldere dranken tot 2u voor anesthesie Koolhydraatrijke drank 2u voor chirurgie Vraag 4: wanneer wordt perorale voeding herstart? 1. Vanaf dag 1 2. Vanaf dag 3 3. Vanaf dag 5 4. Vanaf dag 7 5

6 Vraag 4: welke alternatieve voeding wordt er in uw ziekenhuis/instelling gegeven na dit type ingreep? 1. Geen, enkel vocht 2. Enterale voeding 3. Parenterale voeding 6

7 Enterale voeding Vroege start postoperatieve enterale voeding bij: slechte voedingstoestand NPO > 5d na chirurgie verwachte orale voedingsintake < 50% tijdens min. 7dagen risicogroepen: hoofd-halschirurgie of gastrointestinale chirurgie (oncologisch), ernstig trauma bv hersentrauma, preoperatieve malnutritie Sondevoeding = standaard formule Start SV < 24h na chirurgie Opbouwschema SV: start aan max 20ml/u + individuele opbouw afh. van tolerantie (5-7d) Enkel TPN wanneer < 50% energiebehoefte > 7d wordt bereikt met orale en enterale voeding Slokdarmresectie fase 1 Ontbijt Middag Avond 700 kcal 30g eiwit 7

8 Slokdarmresectie fase 2 Ontbijt Middag Avond 1300 kcal 42 g eiwit Energiebehoefte: kcal/kg ILG/dag Eiwitbehoefte: 1,0-1,5 g eiwit/kg ILG/dag voorbeeld man 70 kg (basale omstandigheden) Energiebehoefte: kcal/dag Eiwitbehoefte: g eiwit/dag Dieet Energieaanbreng (kcal/dag) Eiwitaanbreng (g/dag) Fase Fase 1 + nachtelijke SV Fase Fase 2 + nachtelijke SV Energiebehoefte: kcal/dag Eiwitbehoefte: g eiwit/dag 8

9 Ontslag Voedingsadviezen na slokdarmchirurgie 1L isocalorische nachtelijke sondevoeding Met voedingspomp Met / zonder vezels Debiet afh. van tolerantie ( ml/u) Afbouw SV: hoeveelheid of frequentie Wanneer stoppen? minimum 75% van energiebehoefte Besluit Guidelines praktische implementatie Upper GI chirurgie is extra uitdaging voor zowel patiënt, chirurg als diëtist Ook na ontslag is nutritionele FU uitdaging! 9