Ondervoeding bij de geriatrische patiënt de geriatrische patiënt

Transcriptie

1 Home no. 6 December 2014 Eerdere edities Verenso.nl Ondervoeding bij de geriatrische patiënt de geriatrische patiënt Floor Neelemaat, Diëtetiek en Voedingswetenschappen, Interne Geneeskunde, VUmc, Amsterdam Hinke M. Kruizenga, Stuurgroep ondervoeding, Diëtetiek en Voedingswetenschappen, Interne Geneeskunde, VUmc, Amsterdam Andrea B. Maier, Interne Geneeskunde, Sectie Ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam Marian A.E. de van der Schueren, Diëtetiek en Voedingswetenschappen, Interne Geneeskunde, VUmc, Amsterdam F.Neelemaat@vumc.nl Dit artikel beschrijft recent opgedane kennis en nieuwe ontwikkelingen op het gebied van prevalentie van ondervoeding bij geriatrische patiënten, hun energiebehoefte en de validiteit van veelgebruikte screenings- en diagnostische instrumenten voor het vaststellen van ondervoeding bij geriatrische patiënten in de kliniek en op de polikliniek.

2 Samenvatting Achtergrond en doel Met de vergrijzing neemt ook het aantal ouderen met multimorbiditeit toe. Ondervoeding is bij deze groep een veel voorkomend probleem. Naar de voedingstoestand en voedingsbehoefte(n) van geriatrisch patiënten is nog relatief weinig onderzoek gedaan. Methoden Dit artikel beschrijft recent opgedane ontwikkelingen en nieuwe inzichten op het gebied van de herkenning en behandeling van ondervoeding van de geriatrische patiënt, zoals de prevalentie van ondervoeding, de energiebehoefte van de geriatrische patiënt en de validiteit van veelgebruikte screenings- en diagnostische instrumenten voor het vaststellen van ondervoeding. Resultaten Er zijn diverse ontwikkelingen rondom het voedingsbeleid voor de klinische en poliklinische geriatrische patiënt. Hieruit wordt duidelijk dat ondervoeding een veelvoorkomend probleem is. Conclusie Er valt nog veel te verbeteren in de herkenning en de behandeling van ondervoeding. Intensivering van de samenwerking tussen de tweede lijn en de eerste lijn lijkt daarbij een noodzakelijke voorwaarde om effectief te kunnen zijn. Aanleiding Met de vergrijzing neemt ook het aantal ouderen met multimorbiditeit toe. 1 Ondervoeding is bij deze groep een veelvoorkomend probleem. Nationaal noch internationaal bestaat er consensus over de definitie van ondervoeding. 2 De vele onderzoeken die over het onderwerp zijn gepubliceerd stellen ieder op hun eigen manier vast wat ondervoeding is, maar factoren als Body Mass Index (BMI), onbedoeld gewichtsverlies en verminderde eetlust zijn er vaak in opgenomen. 2 De gekozen definitie beïnvloedt uiteraard de uitkomsten van het onderzoek, evenals de karakteristieken van de populatie. 2,3 Een veelgebruikte definitie voor ondervoeding bij ouderen (> 65 jaar) is een BMI < 20 en/of >5% ongewenst gewichtsverlies in het afgelopen half jaar.

3 Naar de voedingstoestand en voedingsbehoefte(n) van geriatrisch patiënten is nog relatief weinig onderzoek gedaan. 2 Het is zeer aannemelijk dat adequate voeding een bijdrage levert aan het behoud van functie en kwaliteit van leven van de geriatrische patiënt, zeker wanneer deze voedingszorg tegelijk wordt aangeboden met de behandeling van geriatrische syndromen en onderliggende ziekten. 4 De aandacht voor de voedingstoestand van de geriatrische patiënt neemt toe. In 2009 is het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) kwetsbare ouderen in Nederlandse ziekenhuizen geïntroduceerd. Ondervoeding is één van de vier speerpunten waar dit programma zich op richt. Hierbij ligt de focus op implementatie van screening en vroegtijdige behandeling van ondervoeding bij kwetsbare oudere patiënten. Zo kan functieverlies, dat bij 30 tot 60% van de ouderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis ontstaat, worden voorkomen. 5 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft voor de kliniek de (verplichte) prestatie-indicatoren ingevoerd voor screening op ondervoeding (2007) en behandeling van ondervoeding (2008). Daarnaast heeft de IGZ in 2014 screening op ondervoeding voor poliklinische geriatrische patiënten onderdeel gemaakt van de basisset prestatieindicatoren. Het doel is om ondervoeding bij deze populatie terug te dringen door het bevorderen van vroege herkenning, zodat adequate behandeling van ondervoeding in een zo vroeg mogelijk stadium ingezet kan worden. Prevalentie van ondervoeding Algemene oudere populatie Het overgrote deel van de ouderen woont zelfstandig; in Nederland ligt dit percentage rond de 95%. De belangrijkste cijfers over ondervoeding bij ouderen komen voort uit de grote Nederlandse datasets Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) en de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). De prevalentie ondervoeding bij zelfstandig wonende ouderen zonder thuiszorg was de afgelopen jaren 7-12%. 2,6-8 Bij ouderen die thuiszorg ontvangen is de prevalentie ondervoeding aanzienlijk hoger, in de orde van grootte van 35%. De prevalentie van ondervoeding stijgt aanzienlijk met de leeftijd. 7

4 Recent onderzoek in het Haga Ziekenhuis laat zien dat de prevalentie ondervoeding op de polikliniek geriatrie, zoals verwacht, hoger ligt dan de prevalentie binnen de algemene poliklinische populatie. Op basis van de Mini Nutritional Assessment (volledige versie), het diagnostisch instrument dat in deze studie werd gebruikt voor het vaststellen van ondervoeding, had 17% van de geriatrische poliklinische populatie een risico op ondervoeding en was 58% ondervoed. 16 Ondervoeding bij de geriatrische patiënt heeft vrijwel altijd een multicausale oorzaak. De Special Interest Groep (SIG) Ondervoeding van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) pleit er dan ook voor om ondervoeding te beschouwen als een geriatrisch syndroom. Dit impliceert dat bij de diagnostiek van ondervoeding niet alleen gekeken moet worden naar het vóórkomen van ondervoeding, maar ook naar mogelijke andere factoren in het somatische, psychische, functionele en sociale domein die ondervoeding kunnen veroorzaken. 17 De hierboven beschreven studie 16 onder poliklinische geriatrische patiënten bevestigt dat ondervoeding vrijwel altijd is geassocieerd met problemen in het somatische, functionele en psychische domein. 18 Hoe meer onderliggende problemen, hoe vaker ondervoeding voorkwam. Ziekenhuis De Gezondheidsraad rapporteerde in 2011 dat ondervoeding onder ouderen die zijn opgenomen in ziekenhuizen een substantieel probleem lijkt te zijn. 2 Afhankelijk van de gekozen criteria om ondervoeding vast te stellen bedraagt het prevalentiecijfer 22 tot 40%. 9,10 De algemene prevalentiecijfers van ondervoeding in het ziekenhuis (niet specifiek ouderen) nemen langzaam af, maar blijven hoog: in 2010 was dit 25% en in %. 11,12 Over prevalentie van ondervoeding bij ouderen die de polikliniek bezoeken waren tot voor kort geen cijfers bekend. Voor de algemene interne polikliniek is beschreven dat de prevalentie van ondervoeding bij ouderen relatief laag is: 6-13% Gezien het grote aantal polikliniekbezoekers komt dit nog steeds neer op duizenden ondervoede patiënten per jaar, van wie een groot aantal niet herkend en behandeld wordt. 13

5 Energiebehoefte geriatrische patiënten Om een zo goed mogelijke inschatting te maken van de voedingsbehoefte van geriatrische patiënten, is het belangrijk hun energieverbruik goed te kunnen benaderen. Bij ouderen neemt, met het toenemen van de leeftijd, de energiebehoefte af door verminderde lichaamsbeweging en verlaagde ruststofwisseling. 19 Het World Health Organization (WHO)-rapport over de energiebehoefte van de mens beschrijft dat het gemiddelde rustmetabolisme voor oudere mannen 1410 kcal/dag is en 1146 kcal/dag voor oudere vrouwen. 20 Bij ziekte kan het rustmetabolisme verhoogd zijn (afhankelijk van de ziekte) en wordt een toeslag tot maximaal 50% geadviseerd. 21 Wanneer er sprake is van ondervoeding wordt een toeslag van 20-40% geadviseerd om (verder) gewichtsverlies tegen te gaan. 22 Het rustmetabolisme kan het meest nauwkeurig benaderd worden met indirecte calorimetrie. Dit is een tijdrovende methode, waarvoor bovendien dure apparatuur nodig is. Er zijn daarom maar weinig instellingen die een indirecte calorimetriemeter in huis hebben. In de praktijk worden daarom vaak formules gebruikt die het rustmetabolisme benaderen, bijvoorbeeld de Harris en Benedict formule. 23,24 Recent is onderzocht hoe nauwkeurig formules voor het inschatten van rustmetabolisme zijn bij ondervoede ouderen in de kliniek. 25 Verschillende formules (waaronder Harris en Benedict) en zogenoemde fixed factors (bijvoorbeeld 25 of 30 kcal/kg lichaamsgewicht) zijn vergeleken met de gemeten ruststofwisseling via indirecte calorimetrie (gouden standaard). Volgens de indirecte caloriemetriemeting hadden de oudere ondervoede mannen een gemiddeld rustmetabolisme van 1631 kcal/dag (SD 306) en oudere ondervoede vrouwen 1331 kcal/dag (SD 236); dat is dus hoger dan de waarden die de WHO rapporteert. Alle toegepaste formules onderschatten in vergelijking met het gemeten rustmetabolisme, waarbij de best schattende formule daar 260 kcal onder zat, en de slechts schattende formule zelfs 531 kcal. De fixed factors deden het nog slechter, die schatten tussen de 305 en 804 kcal onder de gemeten energiebehoefte.

6 Hieruit kan geconcludeerd worden dat formules onvoldoende geschikt zijn voor gebruik bij ouderen opgenomen in de kliniek. Uitgaande van een gemeten gemiddelde ruststofwisseling plus toeslagen voor ziekte en/of ondervoeding (gemiddeld 25-30% toeslag) van ongeveer 1750 kcal voor mannen en 1500 kcal voor vrouwen, zou de beroepsbeoefenaar ook heel pragmatisch kunnen uitgaan van deze minimale energiebehoefte in rust voor ondervoede ouderen. Hier bovenop volgt eventueel een toeslag voor activiteiten en voor grote verliezen (zoals diarree). Omdat ook deze praktische handelswijze slechts een benadering is, bevelen wij aan de oudere vervolgens goed te monitoren. Dit kan bij opgenomen patiënten gestart worden in het ziekenhuis en vervolgens worden overgenomen door, bij voorkeur, een diëtist in de eerste lijn, om veranderingen in voedingsstatus te kunnen evalueren. In de nabije toekomst zal onderzocht moeten worden of deze benadering van de energiebehoefte in de praktijk werkbaar en valide is. Validiteit screeningsmethoden ondervoeding Kliniek en polikliniek Het merendeel van de ondervoede ouderen dat is opgenomen in de kliniek of een bezoek brengt aan de polikliniek wordt nog steeds niet als zodanig herkend en krijgt daarmee niet de optimale voedingsbehandeling. 26,27 Daarom is de vraag welk screeningsinstrument, dat op een gemakkelijke wijze ondervoeding kan detecteren, het meest valide is. Zoals eerder beschreven bestaat er nationaal noch internationaal consensus over de definitie van ondervoeding. De praktijk laat zien dat ondervoeding wordt gedetecteerd door middel van screening of door gebruik te maken van diagnostische instrumenten. Screening op ondervoeding kan snel en eenvoudig met bijvoorbeeld de Short Nutritional Assessment Questionnaires voor ziekenhuizen (SNAQ, gevalideerd in algemene klinische populatie, 28 voor verpleeg- en verzorgingshuizen (SNAQ RC, gevalideerd in algemene verpleeghuispopulatie 29 en voor ouderen in de eerstelijns- en thuiszorg (SNAQ 65+, gevalideerd in populatie thuiswonende ouderen 30, de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, gevalideerd in algemene klinische populatie 31 en de verkorte versie van het Mini Nutritional Assessment (MNA-SF, gevalideerd voor populatie ouderen in allerlei sectoren van de gezondheidszorg. 32

7 Bij een positieve uitslag is verdere diagnostiek nodig. Bij het diagnosticeren van ondervoeding kan gebruik worden gemaakt van instrumenten zoals het Subjective Global Assessment (SGA, gevalideerd in populatie chirurgische en nefrologie patiënten 33 ) en het volledige Mini Nutritional Assessment (MNA, gevalideerd voor populatie ouderen in allerlei sectoren van de gezondheidszorg). 34 Deze vereisen meer tijd en vaardigheden omdat bijvoorbeeld een inschatting moet worden gemaakt van de ziekte-ernst. Ziekenhuis Voor de kliniek worden in Nederland vrijwel altijd SNAQ, MUST of MNA-SF gebruikt. Gewichtsverlies, een lage BMI, verminderde eetlust en verminderde voedselinname, zijn de meest belangrijke items in deze methoden. De complexere diagnostische instrumenten, zoals de MNA en de SGA zijn daarnaast gebaseerd op informatie over factoren zoals ziekten die de kans verhogen op gewichtsverlies, een lage BMI en verminderde voedselconsumptie. De reproduceerbaarheid (tussen-waarnemer variabiliteit) van de verschillende screeningsmethoden op ondervoeding lijkt veelal toereikend te zijn. 2 Een recente systematische review concludeert dat geen enkel screeningsinstrument met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid (het risico op) ondervoeding kan inschatten (t.o.v. verschillende referentiematen). 34 Er werd naar twee aspecten gekeken: 1. de validiteit van de instrumenten om ondervoeding vast te stellen en 2. de validiteit van de instrumenten om de negatieve gevolgen van ondervoeding te voorspellen. Desalniettemin herkennen de verschillende instrumenten toch 60-80% van de ondervoede patiënten. Zowel de SNAQ als het MNA-SF hadden een matige validiteit, maar de MUST deed het slechter bij ouderen. Over de validiteit van de screeningsinstrumenten zijn meerdere mogelijke conclusies te trekken. Een eerste zou kunnen zijn dat er betere instrumenten ontwikkeld moeten worden. Dit lijkt niet aannemelijk; van de 32 onderzochte instrumenten kon geen enkel instrument ondervoeding goed vaststellen. Een tweede zou kunnen zijn dat de oorzaak van ondervoeding bij ouderen dermate complex is (zie de eerdere redenatie over multicausaliteit) dat het wellicht een illusie is dat de voedingstoestand altijd optimaal gevangen kan worden met een eenvoudig screeningsinstrument. Een andere review laat

8 zien dat de voorspellende waarde van de screeningsinstrumenten ondervoeding bij klinische ouderen zeer beperkt is. Leeftijd zelf is een sterkere voorspeller dan voedingstoestand. 36 Voor de kliniek betekent dit dat het screenen op ondervoeding bij ouderen zijn beperkingen heeft. Weegt de snelle en praktische toepasbaarheid van de screeningsinstrumenten op tegen de wellicht sub-optimale validiteit? De patiënten die gemist worden bij de screening zijn daarmee niet per definitie goed gevoed. De klinische blik, monitoring van de intake en onderzoek naar mogelijke oorzaken van ondervoeding (verminderde lichamelijke of cognitieve functie, sociale factoren) blijven daarmee van groot belang. En gezien de hoge prevalentie van ondervoeding in deze groep zou zelfs overwogen kunnen worden de screening op ondervoeding geheel over te slaan en bij iedere opgenomen patiënt gelijk diagnostiek naar voedingstoestand te verrichten, bijvoorbeeld met behulp van de MNA. Screening en diagnostiek zijn twee duidelijk te onderscheiden stappen in de herkenning en behandeling van de ondervoede patiënt. Een screeningsinstrument is slechts bedoeld om de ondervoede patiënt op een eenvoudige manier in een vroeg stadium te herkennen zodat er tijdig een adequate (voedings)behandeling kan worden ingezet. In de diagnostische fase wordt de aard en de ernst van voedingstoestand vastgesteld. De ernst van de ondervoeding wordt zo meetbaar en het effect van de behandeling kan worden geëvalueerd met (een combinatie van) uitkomstmaten. Hiermee wordt tevens de aansluiting gevonden bij zowel het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) als bij het programma VMS Kwetsbare Ouderen, waarin meer aandacht wordt geschonken aan de complementaire factoren zoals verminderde inname, functieverlies en oorzakelijke factoren voor ondervoeding. Geen van de screeningsinstrumenten voor ondervoeding is specifiek ontwikkeld voor gebruik in de poliklinische setting. In een recent gepubliceerde studie is de diagnostische waarde beschreven van de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) en de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) bij ondervoede patiënten die de polikliniek bezochten. 37 In deze multicenter studie werd een subgroep van in totaal 780 oudere patiënten geïncludeerd.

9 Volgens de gekozen definitie ondervoeding (BMI <20 of >5% ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen maand of >10% ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen zes maanden) was 9% ondervoed en had 9% risico op ondervoeding (BMI of 5-10% ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen zes maanden). Verbeterslagen maken in herkenning en behandeling van ondervoeding De MUST en de SNAQ identificeerden respectievelijk 9% en 5% van de oudere patiënten als ondervoed en 6% en 2% als risico op ondervoeding. De sensitiviteit (juiste identificatie van patiënten met (risico op) ondervoeding) was onvoldoende voor zowel de MUST (58%) als de SNAQ (42%), maar de specificiteit (juiste identificatie van patiënten zonder ondervoeding) was goed voor zowel de MUST (96%) als de SNAQ (99%). Hieruit kunnen we concluderen dat deze twee veelvuldig gebruikte, screeningsinstrumenten voor het detecteren van ondervoeding niet geschikt zijn voor oudere patiënten in de poliklinische setting. Het meten van lengte, gewicht en gewichtsverlies en de hiervan afgeleide BMI en percentage gewichtsverlies wordt daarom aangeraden. Hierbij worden patiënten als ondervoed beschouwd wanneer er sprake is van een BMI <20 of >5% ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen maand of >10% ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen zes maanden. Maar ook het meten van vetvrije massa, bijvoorbeeld door gebruik te maken van bio-electrische impedantie analyse, geeft veel informatie over de lichaamssamenstelling. Het diagnostisch instrument MNA is in deze studie niet meegenomen. De SIG Ondervoeding van de NVKG adviseert het gebruik van dit instrument voor het vaststellen van ondervoeding bij poliklinische ouderen. Omdat het MNA niet alleen naar lengte en gewicht kijkt, maar ook naar mogelijke onderliggende factoren van ondervoeding, ondersteunen wij het gebruik van dit instrument voor de polikliniek, hoewel een validiteitsstudie wenselijk zou zijn. Ook hier geldt weer dat het CGA meest waarschijnlijk de beste basis is voor het vaststellen van ondervoeding op de polikliniek. Het CGA concludeert zodoende ook bij poliklinische patiënten ondervoeding te diagnosticeren met het MNA, alhoewel hiervoor geen evidence is.

10 Multidisciplinaire benadering Vanuit het werkveld zijn er diverse initiatieven om via een multidisciplinaire benadering de herkenning en behandeling van ondervoeding bij ouderen te verbeteren. In 2010 is de Leidraad Ondervoeding voor de Geriatrische Patiënt 26 verschenen. Hierbij wordt uitgebreid ingegaan op de herkenning van ondervoeding en de optimale voedingsbehandeling van de (ondervoede) geriatrische patiënt. Deze richtlijn Ondervoeding bij de geriatrische patiënt is inmiddels herzien en gepubliceerd (september 2014) en is gebaseerd op de laatste stand van zaken binnen de wetenschap en, waar deze ontbreekt, op de opinie van experts. 38 Een ander voorbeeld hier is het eerder genoemde Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor kwetsbare ouderen. Ondervoeding is één van de vier speerpunten waar dit programma zich op richt. Intensieve samenwerking vindt plaats door onder andere arts, verpleegkundige, diëtist, fysiotherapeut, ergotherapeut en transferverpleegkundige. Voor de eerste lijn is de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). De verenigingen beogen met deze LESA betere zorg in de eerste lijn te bereiken voor volwassen patiënten met (risico op) ondervoeding door een nauwere samenwerking tussen huisartsen, verpleegkundigen en diëtisten. 39 Daarnaast heeft de Stuurgroep Ondervoeding samen met Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON) een richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding (2011) en een Dieetbehandelrichtlijn ondervoeding (2012) opgesteld. Deze richtlijn, die gericht is op de medisch inhoudelijke aspecten van de behandeling van de patiënt en niet op de organisatie van de transmurale voedingszorg, is nog niet in de praktijk geïmplementeerd. Als laatste voorbeeld noemen wij het project Optimale transmurale zorg voor de ondervoede patiënt dat in 2014 in Amsterdam van start is gegaan. Doel is een blauwdruk te maken van de optimale transmurale samenwerking en overdracht van de ondervoede patiënt. Na het inventariseren van de huidige transmurale afspraken wordt een optimale set van afspraken, formulieren en tools vastgesteld door focusgroepen uit alle sectoren van de zorg. Deze transmurale toolkit zal volgens planning in februari 2015

11 worden gepubliceerd en vervolgens worden geïmplementeerd en geëvalueerd in Amsterdam. Vervolgens kan deze gebruikt worden in alle gemeenten in Nederland. Conclusie en aanbevelingen Er zijn diverse ontwikkelingen rondom het voedingsbeleid voor de klinische en poliklinische geriatrische patiënt. Het lijkt inmiddels duidelijk dat ondervoeding een veelvoorkomend probleem is. Maar er valt nog veel te verbeteren in de herkenning en de behandeling van ondervoeding. Screening van alle patiënten bij bezoek aan polikliniek of bij opname in het ziekenhuis lijkt een eerste en belangrijke stap die sinds kort ook door de IGZ is opgenomen in de basisset van prestatie-indicatoren. Hoewel screeningsinstrumenten niet 100% sensitief zijn, herkennen zij op een snelle en eenvoudige manier 60-80% van de patiënten met een risico op ondervoeding. De klinische blik en het herkennen van risicofactoren blijven daarnaast belangrijk bij het herkennen van mogelijke ondervoeding. Een studie naar de validiteit van het MNA(-SF) voor de poliklinische populatie lijkt gewenst, bij voorkeur met vetvrije massa als referentiemaat. De voedingsbehoefte van de geriatrische patiënt ligt vrijwel altijd hoger dan de behoefte zoals deze wordt ingeschat met behulp van formules. Hoewel de formules nauwkeurigheid simuleren (doordat zij gebaseerd zijn op lengte, gewicht, leeftijd en geslacht), lijkt dit schijnnauwkeurigheid. Toekomstig onderzoek met behulp van kruisvalidatie zou moeten uitwijzen of een grove vuistregel voor energieverbruik (>1500 kcal in rust voor vrouwen, > 1750 kcal in rust voor mannen) effectief is in de behandeling van ondervoeding. Het uiteindelijke doel van dit alles is uiteraard om díe patiëntengroep te kunnen identificeren die baat zal hebben bij een persoonlijke en adequate voedingsinterventie, teneinde functionaliteit te behouden en complicaties te voorkomen. Intensivering van de samenwerking tussen de tweede lijn en de eerste lijn lijkt daarbij een noodzakelijke voorwaarde om effectief te kunnen zijn.

12 Literatuur 1. Gezondheidsraad. Ouderdom komt met gebreken; Geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit Ref Type: Report. 2. Gezondheidsraad. Ondervoeding bij ouderen (Health Council of the Netherlands. Malnutrition in the elderly). Den Haag; Gezondheidsraad 2011, Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Prevalence of disease related malnutrition. 1 ed. In: Stratton RJ, Green CJ, Elia M, eds. Disease related malnutrition. Cambridge: CABI Publishing 2003: van Asselt D, Olde Rikkert M. Gezondheidsraad miskent interacties bij ondervoeding van ouderen (Health Council of the Netherlands ignores interactions in malnourished elderly). Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011; Rooij de S, Buurman B, Korevaar J et al. Co-morbidity in actutely hospitalized older patients as a risk factor for death in hospital or within 3 months after discharge. Ned Tijdschr Geneeskd 2007 B.C.;151: Halfens RJG, van Nie NC, Meijers JJM, Meesterberends, E., Neyens JCL, Rondas, AALM., Rijcken, S, Wolters, S, and Schols, JMGA. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen - Rapportage resultaten Maastricht, Maastricht University. Ref Type: Report. 7. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HA et al. High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals. Nutrition 2012;28: van Avendonk MJ, Mensink PA, Drenthen AJ, van Binsbergen JJ. Primary care and public health a natrural alliance? The introduction of the guidelines for obesity and undernutrition of the Dutch College of General Practitioners. 2012;. Fam Pract 2012;29:i31-i Meijers JM, Halfens RJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Schols JM. Malnutrition in Dutch health care: Prevalence, prevention, treatment, and quality indicators. Nutrition Visser M. Ondervoeding bij ouderen. Resultaten van de Longitudinal Aging Study Amsterdam Amsterdam: EMGO Instituut, VU Medisch Centrum. Ref Type: Thesis/Dissertation. 11. Halfens RJG, Schols JMGA, Meijers JMM, van Nie NC, and Neyens JCL. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht, Maastricht University. Ref Type: Report. 12. Halfens RJG, Meijers JJM, Meesterberends NC., van Nie NC, Neyens JCL, Rondas JMGA, and Schols JMGA. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht University. Ref Type: Report. 13. Leistra E, Neelemaat F, Evers AM et al. Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med 2009;20:

13 14. Neelemaat F, Kruizenga HM, De Vet HCW, Seidell JC, Butterman M, van Bokhorst-de van der Schueren. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? Clin Nutr 2008;27: Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;27: van Bokhorst-de van der Schueren M, Lonterman-Monasch S, de Vries O, Danner S, Kramer M, Muller M. Prevalence and determinants for malnutrition in geriatric outpatients. Clin Nutr Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007;55: Lonterman S, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, Muller M. Nutritional Status of Patients Visiting the Geriatric Outpatient Department. European Union Geriatric Medicine Society, Abstract Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics 1989;44: WHO/FAO/UNU. Protein and amino acid requirements in human nutrition. 935, Geneva. Ref Type: Report.