FARMACEUTISCHE AANDACHTSPUNTEN BIJ COUNSELING VAN DE HEMATOLOGISCHE PATIËNT. Hematologie: Haima (bloed)- logos (kennis)

Transcriptie

1 FARMACEUTISCHE AANDACHTSPUNTEN BIJ COUNSELING VAN DE HEMATOLOGISCHE PATIËNT APR. L. DECOUTERE PUO Inleiding De hematologische patiënt Hematologie: Haima (bloed)- logos (kennis) Bloed/beenmerg/lymfeklierziekten Benigne versus maligne Acuut vs chronisch 2 2 1

2 Inleiding Hematopoiese: hoe zat dit nu weer? Beenmerg 3 3 Inleiding De hematologische patiënt? Beenmerg AML ALL CLL MDS PV ET Myelofibrose Lymfomen MM, Kahler 4 4 2

3 De hematologische patiënt bestaat niet Complexe diagnostiek/therapie/supportieve therapie per indicatie Rol apotheker: Algemene farmaceutische aandachtspunten in kader van behandelschema s Patiëntspecifieke farmaceutische aandachtspunten

4 Diagnose Soms asymptomatisch, soms moe, zweten, gewichtsverlies, abdominaal dyscomfort, bloeding Bloedonderzoek: leucocytose (neutrofielen) BMbotboor PCR: BCR-ABL1 fusiegen philadelphia chromosoom Prognose ELTS score: laag, intermediair, hoog risico Chronische, acceleratie of blastenfase 7 7 Behandeling Risicogestuurde behandeling met TKI s: Lage ELTS score: imatinib 1 x 400mg Intermediair, hoog risico: 2 e generatie TKI nilotinib, dasatinib, bosutinib Kost Comorbiditeiten, interacties Beroep Zwangerschapswens Mutatie T315I of falen 2 e lijn: ponatinib 8 8 4

5 Behandeling Stofnaam Specialiteit Startdosering chronische fase Inname Imatinib Glivec 400 mg 1x/d Bij de maaltijd Nilotinib Tasigna 200 mg 2x/d Op lege maag Dasatinib Sprycel 100 mg 1x/d Met of zonder voedsel Bosutinib Bosulif mg 1x/d Bij de maaltijd Ponatinib Iclusig mg 1x/d Ifv CV risicofactoren Met of zonder voedsel 9 9 Effectiviteit?

6 Nevenwerkingen Divers! Algemeen TKI s: Hematologische toxiciteit Vochtretentie GI-stoornissen Dermatologische toxiciteit Griepachtige symptomen: hoofdpijn, spierpijn CV-toxiciteit Geen kruistolerantie voor niet-hematologische NE Nevenwerkingen Stofnaam Specialiteit Specifieke NE Management: dosisreductie, pauze of supportieve therapie Imatinib Glivec Peri-orbitaal oedeem Misselijkheid Spierkrampen Rash hypofosfatemie Nilotinib Tasigna Rash + jeuk Lever/pancreastoxiciteit QT-verlenging CV: hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie Dasatinib Sprycel Pleurale effusie/pht Bloeding Bosutinib Bosulif Diarree Levertoxiciteit Ponatinib Iclusig CV: hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie / R/alizapride R/tonic, Mg2+ of Ca2+ supplement R/lokale corticoïdtherapie R/vitamine D R/lokale corticoïdtherapie + ceritizine / EKG-monitoring 7d na start interacties! R/risicofactoren actief behandelen (syst BD <140mmHg, LDL < 2,5mmol/L) + rookstop R/diuretica + prednisolone R/loperamide + starten met lage dosis en gradueel opbouwen R/risicofactoren actief behandelen (syst BD <140mmHg, LDL < 2,5mmol/L) + rookstop

7 Levenslang of staken van therapie? Op proef staken indien: Chronische fase Tenminste 3j, liefst 6j TKI respons BCR-ABL1 <0.01% minstens 1j, liefst 3j Minstens 4x gemeten laatste jaar Nauwe opvolging, maandelijks eerste half jaar na stop! CAVE: TKI-onthoudingssyndroom 25-30% Pijnklachten spieren/gewrichten tot 1j na stop! (R/PCTM, NSAID, corticoïd of herstart TKI) Kinderwens Vrouw: Eerste 12 weken zwangerschap vermijden gezien teratogeniciteit TKI Igv goede respons: stopcriteria hanteren Igv onvoldoende respons: Staken, monitoren BCR-ABL1, interferon, TKI in 2 e -3 e semester Man: Geen onderbreking TKI indien kinderwens

8 Interacties Alle TKI s zijn CYP3A4-substraten ph-afhankelijke absorptie: nilotinib, dasatinib en bosutinib QTc-verlengende middelen: nilotinib, ponatinib Inhibitie glucuronidatie paracetamol: imatinib, dasatinib National Comprehensive Cancer Network : Max. 1300mg paracetamol per dag TKI PPI interactie

9 Casuïstiek Man, 26j Diagnose van een chronische myeloïde leukemie, bcr abl positief, Sokal 0.5, Hasford 196, EUTOS 19 : low risk: R/imatinib Thuismedicatie: Geen Anamnese: moeilijkheden met inslikken medicatie cave therapietrouw Casuïstiek Farmacologische aandachtspunten: Therapietrouw: installatie App op smartphone medisafe Slikproblematiek: Medispend of suspenderen 10ml per inname op lepel samen met Glivec Suspenderen in 200ml appelsap (slechte smaak) Kinderwens: geen onderbreking TKI Interacties: PCTM OTC

10 Casuïstiek Vrouw, 80j VG: Depressie Perifeer vaatlijden, CABG, DMII, NI 2009 waarvoor glivec 06/2017: ikv slechte GI- tolerantie en reeds langer diepe moleculaire respons poging tot STOP Glivec 01/2018 detectie BCR-ABL1: start sprycel 100mg RVO: spoedopname n.a.v. dyspneeklachten. kortademigheid. Verminderde inspanningstolerantie Pleurale effusie o.b.v. Sprycel Casuïstiek Gezien geen kruistolerantie voor NE en CV risicoprofiel: beslissing tot start Bosutinib Patiënt gezien op consult met voorschrift voor Bosulif 1 x 500mg

11 Casuïstiek Andere thuismedicatie: GENEESMIDDEL & VORM DOSIS 8 u 12 u 18 u 22 u OPMERKINGEN Betaserc 16 mg 1 Burinex 1 mg 0,5 Clopidogrel 75 mg 1 Coruno 16 mg 1 Efexor 75 mg 1 1 Emconcor 5 mg 0,5 Fluvoxamine 100 mg 1 0,5 Fludex 2,5 mg 1 Insulatard 6E 1 Lormetazepam 2 mg 1 Natriumbicarbonaat 1g 1 om 10u 1 om 14u Pantomed 40 mg Casuïstiek Farmacologische aandachtspunten: Therapietrouw: heeft medicatiedoos incorporatie in schema Dosering: GFR 29 ml/min en kreat 1,65 --> dosisaanpassing Bosulif noodzakelijk: ml/min 400 mg en < 30 ml/min : 300 mg Interacties: Bosutinib + pantomed Evaluatie indicatie Pantomed: geen dwingende indicatie. Advies tot stop, gezien momenteel 40mg af te bouwen aan 2 weken 20 mg, daarna stop. Na overleg arts volledige stop. Bosutinib + NaHCO3: Advies om Bosulif 1 u voor of 2 uur na inname Natriumbicarbonaat in te nemen: Natriumbicarbonaat om 10 u en 14u, Bosulif om 18u. NE: preventie diarree VS voor loperamide

12 AML AML Diagnose Beenmergcytologie Bloedbeeld Beenmerghistologie Immunofenotypering en genetisch (moleculair en cytogenetisch) onderzoek. Prognose sterk bepaald door chromosomale en moleculaire afwijkingen in de blasten

13 AML Behandeling AML Fitte patiënt Inductie GO: IV 7 dagen cytarabine 200mg/m2 3 dagen anthracycline vb. daunorubicine 60mg/m2 GO = gemtuzumab ozogamicine op dag 1,4 en 7 van inductie (Mylotarg ) Indien FLT3-mutatie: additie TKI: midostaurine PO (Rydapt ) 50mg 2x/dag D8-D

14 AML Fitte patiënt D21: BM biopsie: Complete respons? Zoja, start consolidatie Cytarabine (Ara-C) + Dauno + gemtuzumab (2x) Midostaurin (Rydapt) 50 mg PO 2x/dag D day cyclus, max4 cycli Rol JACIE-apotheker ikv JACIE accreditatie Rol klinisch apotheker ikv counseling Stamceltransplantatie Midostaurine monotherapie (1 jaar) AML Casus Man, 56j, ex-mijnwerker - schrijnwerker VG: AHT, diabetes RVO: Diagnose van een AML - FLT3+, start klassieke 7+3 schema + Rydapt PO van dag 8 tot dag 21. TM: Glucophage 2 x 500mg Uni diamicron 60mg Coversyl plus 10/2,5mg

15 AML Casus Therapie dosis Indicatie Coversyl plus 1 x 10/2,5mg PO AHT Glucophage 2 x 500mg PO DMII Uni-Diamicron 1 x 60mg PO DMII Fluconazole 1x 400mg PO Anti-fungale profylaxie Ranitidine 1 x 300mg PO Maagprofylaxe Perio-aid Mondhygiëne Pyridoxine 1 x 250mg PO Preventie neuropathie Rydapt 2 x 50mg PO AML start D8: counseling AML MASCC Teaching Tool for Patients Receiving Oral Agents for Cancer 1. Assessment: Wat weet de pt. reeds? Neemt de patiënt nog andere medicatie thuis? Neen Moeilijkheden met inname medicatie? Neen

16 AML MASCC Teaching Tool for Patients Receiving Oral Agents for Cancer 2. Patiënteneducatie AML Casus 2. Patiënteneducatie Geur! => kan in frigo bewaard worden of verpakking Openen 1u voor inname Thuisopvolging: gewicht, huid, bloedglucosespiegels Evt. aanpassing diuretica/diabetesmedicatie! - R/ actrapid + dosisverhoging Glucophage 2 x 850mg

17 AML Casus Interacties: Midostaurine CYP3A4 substraat + QTc-verlengde eigenschappen Quid behandeling fluconazole? RATIFY-trial: The most frequently used (> 30% of all patients) concomitant antifungals that were moderate or strong CYP3A4 inhibitors were fluconazole, posaconazole and voriconazole (Table 1). These Table 2. Trough Concentration of Midostaurin and its Metabolites by Presence of CYP3A4 Inhibitors Overall 4,5 Analyte CYP3A4 Comedication No. Samples No. Patients Adjusted Geometric Mean Geometric- Mean Ratio (90% CI) a Midostaurin Strong CYP3A4 inhibitors No strong CYP3A ( ) 33 Geen dosis The authors concluded that a moderate increase of midostaurin exposure was observed in the presence of a strong CYP3A4 inhibitor at steady state. The increase in exposure did not induce any dose reduction during treatment but the efficacy of midostaurin tended to be improved with high exposure (i.e dose intensity) of midostaurin 33 AML Casus QTc interval* Suggested Management above 500 ms 470 to 500 ms Interrupt midostaurin for remainder of cycle. Discontinue other QTc-prolonging medications where possible. Check potassium and magnesium levels and correct any abnormalities. Resume midostaurin at full dose next cycle provided QTc below or equal to 470 ms. Reduce midostaurin dose to 50 mg PO once daily for remainder of cycle. Discontinue other QTc-prolonging medications where possible. Check potassium and magnesium levels and correct any abnormalities. Resume midostaurin at full dose for the next cycle provided QTc below or equal to 470 ms. QTcB 03/ msec QTcB 05/ msec Mg 0,44 mmol/l (0,66-1,07) R/ Ultra Mg 450 to 470 ms Continue midostaurin at same dose. Discontinue other QTc-prolonging medications where possible. Check potassium and magnesium levels and correct any abnormalities Ok!

18 AML onfitte oudere patiënt R/ 5-azacitidine (Vidaza ) SC 75mg/m2 D1-D7 Cyclus 28d NE: Myelosuppressie GI-nevenwerkingen: profylactisch anti-emeticum Erytheem, pijn thv injectieplaats (Cyclus1-2) (>50%) R/ teunisbloemolie lokaal na sc injectie (primerose oil oenathera biennis) hoge concentratie gamma linoleenzuur (anti-inflammatoir) NB ook succesvol in bortezomib sc therapie CLL

19 CLL Diagnose Symptomen: vaak asymptomatisch, gezwollen klieren B-symptomen 5-10%: gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, extreme vermoeidheid Klinisch beeld: lymfadenopathie, splenomegalie, hepatomegalie, huidletsels Bloedonderzoek: lymfocytose 5x10^9/L B- lymfocyten, cytopenie, hypogammaglobulinemie, LDH, beta-2 microglobuline Immuunfenotypering: CD19, 5, 23, CLL Prognose Afh. Van stadium: Rai en Binet Andere markers: beta2-microglobulin, Del(17p) of TP53 mutatie, LDT,

20 CLL Behandeling Niet steeds nodig! Asymptomatisch Rai I of II of Binet stadium A: observatie Indien actieve ziekte: Geen genezing tenzij allogene SCTX R/Orale of IV-chemo CLL Behandeling Dosering Overwegingen Ibrutinib (Imbruvica ) 420mg (3 caps 140mg) in 1 gift Relatief goede tolerantie CAVE Bloedingsrisico, VKF, AHT GM-interacties: CYP3A4 Levenslang Venetoclax (Venclyxto ) Week 1: 20mg (2x10mg) 1x/d Week 2: 50mg 1x/d Week 3: 100mg 1x/d Week 4: 200mg (2x100mg) 1x/d Week 5: 400mg (4x100mg) 1x/d Bij de maaltijd s morgens Eindige therapie TLS (opname) opbouwschema Substraat CYP3A4 Substraat en inhibitor P-gp, BCRP Substraat OATP1B

21 CLL TLS - Venetoclax Massieve celdood: hyperk, hyperfosfatemie, hyperuricemie => ANI, cardiale aritmieën, epilepsie Preventie! Drinken! CLL Ibrutinib: farmacologische aandachtspunten Bloedingen Stop 3-7 dagen voor geplande ingreep

22 CLL Ibrutinib: farmacologische aandachtspunten VKF CLL Casus Man, 83j VG: AHT 09/2013 B-cel CLL, transfusiedependente anemie 10/2016 start Gazyvaro + leukeran gezien Bminvasie suboptimale respons: bendamustine, echter hematologische toxiciteit 11/2017: start Imbruvica 03/2018: opname ITE na respiratoir falen obv pneumonie en snelle VKF Ernstige dysfagie en recidiverende aspiratie - PEGsonde

23 CLL Casus Thuismedicatie: Coversyl 1x5mg Bisoprolol 1x5mg Burinex 1x1mg Imbruvica 140mg 3 caps 1x/dag Start Lixiana 1x 60mg en amiodarone i.k.v VKF Empirisch Augmentin ikv pneumonie: switch naar ceftriaxone - clarithromycine CLL Casus Farmacologische aandachtspunten Interacties: Clarithromycine: sterke CYP3A4 inhibitor: max Ibrutinib 140mg of onderbreek Amiodarone: matige CYP3A4 inhibitor: max 280mg ibrutinib of onderbreek NE: graad 4 => VKF met nood aan upgrading ITE Beslissing tot onderbreking Ibrutinib

24 CLL Casus Transfer geriatrie na opklaren infectieuze problematiek: Quid herstart Imbruvica? Max. aanbevolen dosering 280mg in combinatie met amiodarone PEG-sonde: Niet openen/pletten volgens SPC Literatuur: Succesvolle toediening via sonde na opening capsules 1) Jamie M Maddox and Mohammed Majid Use of Ibrutinib Via Nasogastric (NG) Tube & Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Tube. Blood :5371 2) Tamim A et al. Ibrutinib Treatment through Nasogastric Tube in a Comatose Patient with Central Nervous System Localization of Mantle Cell Lymphoma. Case Reports in Hematology Volume 2018, Article ID Multiple Myeloom

25 MM Diagnose Botpijn fractuur, HyperCa -> botletsels op CT M-proteïne in serum/urine ANI (creat > 2,0mg/dL of CrCl < 40ml/min) Anemie, vermoeidheid, gewichtsverlies BM aspiraat: plasmacellen > 60% Prognose R-ISS I, II of III I : Beta2-microglobulin <3.5 mg/l - serum albumin 3.5 g/dl en normaal LDH en geen chromosomale abnormaliteiten II: niet I of III III: B2M 5.5 mg/l + LDH en/of del(17p), t(4;14), t(14;16) MM Behandeling

26 MM Wie zien we op hematologisch consult? Geen autologe SCTX Recidief MM MM Farmacologische aandachtspunten Start lenalidomide: Tromboseprofylaxe Aspirine mg/dag tot 2 maanden na stop Imid-therapie Indien VG trombose: LMWH profylaxe I.g.v. diarree: Mogelijk galzuurmalabsorptie: R/ vetintake 20% + Questran 4 x 4g >4u voor en na de lenalinomide inname Pawlyn C, et al. Lenalidomide-induced diarrhea in patients with myeloma is caused by bile acid malabsorption that responds to treatment. Blood. 2014;124(15):

27 MM Farmacologische aandachtspunten Start lenalidomide: Huidrash Practical Guide to Management of Lenalidomide- Related Rash in Patients With MDS MM Farmacologische aandachtspunten Start ixazomib Herpes Profylaxe Acyclovir tot 3maanden na staken Perifeer sensorische neuropathie Perifere oedemen Start dexamethasone 20mg per week PCP Profylaxe aanbevolen, CAVE BMsupressie TMP/SMTX (CD4-based?)

28 MM Farmacologische aandachtspunten Complex inname schema! Ixazomib: Nuchter Revlimid: met of zonder voedsel Dexamethasone: met voedsel MM Casus Man, 89j 04/2018 M Kahler R/bestraling VG: VKF Ischemisch hartlijden CNI cardiorenaal dilemma Colontumor colostoma chronisch diarree GENEESMIDDEL DOSIS 8 u 12 u 18 u 22 u Eliquis 2.5mg 1 1 Aldactone 50mg 1 Zyloric 100mg 1 Pantomed 20mg 1 Lipitor 20mg 1 Depakine chrono 500mg Dafalgan 1g Steovit forte 1g 1 OPMERKI NGEN Burinex 5mg schema

29 MM Casus: Farmacologische aandachtpunten Start Ixazomib lenalidomide dexamethasone: CAVE nierinsufficiëntie ~ 20ml/min: dosisreductie lenalidomide Beslissing tot opstart Revlimid 5mg/dag Tromboseprofylaxe ovv Eliquis = ok Dosisreductie dexamethasone bij geriatrische patiënt Herpes profylaxe bij NI? PCP profylaxe bij NI? ThuisVPK ingeschakeld voor thuismedicatie via vullen medicatiedoor per week MM Casus Enkele dagen na start therapie: Tel. contact echtgenote ontstaan lokale huiduitslag t.h.v. stoma R/cremicort Toenemende diarree Gezien diarree niet beantwoordend aan loperamide: Start Questran 2x1/2 zakje/dag CAVE interacties andere GM!

30 Conclusie De hematologische patiënt bestaat niet Farmacologische aandachtspunten per ziektebeeld/per patiënt KF op hemato? Chronische > acute pathologie DANK U VOOR UW AANDACHT 60 30