HOOFDSTUK 1: PSYCHOPATHOLOGIE: VAN DIAGNOSTIEK TOT THERAPIE

Transcriptie

1 HOOFDSTUK 1: PSYCHOPATHOLOGIE: VAN DIAGNOSTIEK TOT THERAPIE 1.1 Psychpathlgie en wetenschap Omschrijving en situering Begrip psychpathlgie duikt p eind 19 e eeuw in Franse en Duitse literatuur. Het krijgt verschillende betekenissen en is sms meilijk af te bakenen van het begrip psychiatrie. - Angl-Amerikaanse literatuur: term vral gebruikt als verzamelbegrip vr alle psychpathlgische verschijnselen, verwijst nr het geheel v psychiatrische strnissen en psychpathlgische prcessen. - Zuivere etymlgisch juiste betekenis (letterlijk vertaald): de wetenschap f studie vh geestelijk f psychisch lijden (=abnrmal psychlgy). In deze betekenis gebruiken we de term. Handbeken knn w ingedeeld naar een duidelijk accentverschil: - Psychlgie vh pathlgische: psychpathlgische verschijnselen als gegrepeerde entiteiten vrmen het vertrekpunt vr verder nderzek (syndrmbenadering). - Pathlgie van het psychische: gaat uit van algemene psychische prcessen/functies (bv waarneming, bewustzijn, denken) en analyseert de pathlgische varianten hiervan (symptmbenadering). Dit hb is gestructureerd naar de eerste vrm, indeling vlgens syndrmen. Tch belangrijk vldende kennis te hbb v symptmen want een diagnse is gebaseerd p nderzek van psychische functies. Verhuding tss psychpathlgie en psychiatrie gaat meestal m accentverschil. Psychiatrie wrdt getypeerd als tegep. wetensch sluit aan bij ud wetenschapsmdel waarbij geneeskunde p 2 pijlers staat. - Kennis: theretisch en empirisch weten - Kunde: praktisch den Hangen samen. In verhuding tss kennis en kunde w de relatie weerspiegeld tss enerzijds psychpathlgie en haar geheel van therie en fundamenteel nderzek en anderzijds het geheel van praktijk in de psychiatrie. - Psychpath m gericht zijn p en bijgestuurd wrden dr de psychiatrische en klinischpsychlgische praktijk. Dr beschrijving, rdening en nderzek wil psychpath een riënteringsinstrument zijn vr mgang met en behandeling van psychiatrische patiënten. Gericht p het algemeen geldende. - Psychiatrische praktijk beinvledt het wetenschappelijk denken en nderzek. Dagelijkse praktijk biedt de mgelijkheid de werkelijkheid tegankelijk te maken, therieën te crrigeren, hypthesen te ntwikkelen. Gericht p individuen, patiënten. Jaspers geeft belangrijke beperkingen aan in verband met verschillende gerichtheden individu is nit helemaal in algemene termen te vatten en wetenschap kan nt znder reductie. Ze vereist systematiek en cmmuniceerbare begrippen, maar sluit hierdr belangrijke kennis uit die meilijk mee te delen is: het persnlijk aanvelen (intuitie), dat een grte rl speelt in individueel cntact met patiënten. 1

2 1.1.2 Het methdisch dualisme Over de mgelijkheden en beperkingen van psychpath bestaat al lang discussie, mede dr cntrasterende visies p het wetenschappelijk karakter ervan. In de discussie is een methdisch dualisme te herkennen, de tegenstelling tss geesteswetenschappelijk en natuurwetenschappelijk denken. Als we fundamentele kenmerken van de wetenschap analyseren (epistemlgie), kmen we tt een karakterisering van psychpath als ervaringswetenschap, dus vral steunend p empirie. Cruciaal punt mens is zwel subject als bject van kennen. Ervaring, beleving en waarneming zijn daardr naar inhud en vrm tegelijk nderwerp van reflectie en middel tt ntsluiting van de werkelijkheid. We bestuderen meteen nszelf, afstand en nabijheid tav het studiebject zijn niet strikt te scheiden. Bij het leren kennen van menselijke verschijnselen kan een berep gedaan wrden p 2 kennisbrnnen. - Het empatisch begrijpen f Verstehen: intuïtief begrijpen, mee beleven van iets persnlijks via een cmbinatie van empathie en intrspectie. - Het ratineel verklaren f Erklären: verifieerbare verkenning vlgens een methdiek, gericht p ntdekken en ntleden van iets gemeenschappelijks dr abstractie van regels, samenhangen en structuren die k buiten het individu gelden. Kader p 7 Geschiedenis van de psychpath en psychiatrie tnt een pendelbeweging tss de empirische en hermeneutische benadering, van systematisch nderzek naar bjectieve regels, naar ntdekking van persnlijke betekenisrelaties. Werd gezien als nverbrugbare dualiteit, tegenstelling tss bjectief en subjectief. Het is echter veel zinvller m Verstehen en Erklaren, hermeneutiek en empirie als elkaars verlengde, aanvulling te zien. Het kmt neer p een pririteitskeuze: - Verstehende benadering het 1 e wrd: pent de deur vr Erklären vanuit een individuele ervaring hypthesen ter tetsing te vrmen, waarbij de bjectieve waarheid via empirisch nderzek met blijken. - Erklärende benadering het 1 e wrd: elk bjectief gegeven krijgt slechts betekenis binnen de individuele leefwereld vd betrkken persn en wrdt z getetst p de subjectieve waarheid. Dr de cmplexiteit van het studiebject en de diversiteit in zienswijzen heeft de psychpath tal van methdische prblemen. Het is k geen scherp afgebakend dmein, mdat veelzijdigheid vh nderwerp dwingt tt een veelzijdigheid van zienswijzen. Z ntstnd een theretisch en methdisch pluralisme met zeer uiteenlpende invalsheken (bv bilgisch, scilgisch, ). Hierdr is het terrein nverzichtelijk en verlpt de cmmunicatie tss verschillende schlen erg prblematisch. Het methdisch en theretisch pluralisme hbb de taal van de psychpath cmplex gemaakt inflatie van vakjargn dr uitvinding nieuwe termen, slrdig gebruik van bestaande begrippen en gebrek aan eenduidigheid in de terminlgie waardr begrippen allerlei inhuden kunnen dekken. Met bewust zijn van cmmunicatie- en terminlgieprblemen Nrmaliteit en pathlgie - ME: Opvallende gedragsstrnissen werden beschuwd als straffe Gds f bezetenheid e eeuw: Tenemende invled geneeskunde verschijnselen in meer natuurwetenschappelijke cntext geplaatst: krankzinnigheid en ziekte. 2

3 - 19 e eeuw: Hgtepunt medicalisering, geesteszieken verwierven aparte plaats in nslgie (ziekteleer), met eigen classificatiesysteem (Kraepelin) en gelijkgesteld met hersenziekten (Griesinger). - Eeuwwisseling: Freud en psychanalyse maakte dat psychiatrische strnissen in een geesteswetenschappelijk begrippenkader geplaatst werden, waarbij dezelfde psychdynamiek aan de basis ligt van zwel nrmale als afwijkende gedragingen. - Midden 20 e eeuw: Sciaal-culturele bepaaldheid van psychiatrische strnissen kreeg meer aandacht uitte zich in een antipsychiatrische beweging die zich afzette tegen de bimedische psychiatrie en haar diagnstische etikettering patiënt werd gezien als SO ve MY discriminatieprces. Het bestaan v psychiatrische strnissen werd in twijfel getrkken dus k bestaansrecht psychiatrie en psychpath. Diagnstische etikettering is gn waardevrije nderneming znder sciaal discriminerende gevaren. Elke psychpath, begrippen en methden, maakt deel uit van een MY prces, gekleurd dr tijd en plaats. Tch kan bestaan psychiatrische strnissen en bestaansrecht psychpath studie als realiteit w verantwrd: - Belevingsargument: Gaat uit vh vreemde karakter van psychiatrische strnissen in de ervaring v verschillende waarnemers binnen bep. sciaal-cult cntext. - Histrisch argument: steunt p de vaststelling dat psychiatrische strnissen al sinds eeuwen zijn beschreven, zij het met varianten nder diverse benamingen. - Gegrafisch argument: wijst p het vereenkmstig karakter van bep. strnissen in zeer uiteenlpende culturen en milieus. - Experimenteel argument: verwijst nr de mgelijkheid bepaalde strnissen met specifieke methden te verwekken en/f te laten verdwijnen. Vertrekpunt psychpath is het aannemen vh bestaan van psychiatrische strnissen als een nlchenbaar feit. Daartegenver staat dat strnissen erg knn varieren in verschillende culturen en dr de tijd zeer wisselend nr vrm en frequentie knn vrkmen (vb cnversiehysterie veel in 19 e eeuw, nu zeldzaam). In traditinele psychpath verklaart men deze histrische en grafische variabiliteit dr nderscheid tss: - Pathgene elementen: ndzakelijk vr het ntstaan v psychiatrische strnissen. Pathgenie ligt in de fundamentele kenmerken van het individu en vrmt de mal van de strnis. - Pathplastische factren: geasscieerd met individuele variaties vd strnis. Pathplasie mvat de tijd- en plaatsgebnden invleden die deze mal een persnlijke kleur en inhud geven. Vb schizfrenie: aantal kenmerken universeel (cntactverstring, wanen, hallucinaties). Cncrete inhud vd kenmerken kan individueel verschillen (vb vreger meer religieus getinte wanen, nu meer technlgische gekleurd). De mschrijving en verklaring van psychiatrische strnissen hangen samen met de betekenis die men hecht aan de begrippen gezndheid/ziekte. Het is meilijk te definiëren, mdat het een dimensinale werkelijkheid weergeeft (meer f minder geznd/ziek) en alle aspecten van het menselijk functineren mvat. Vaak verwarring v deze dimensie met nrmaliteit/abnrmaliteit, aanpassing/afwijking,. Nrmaal is wat beantwrd aan een bepaalde nrm, dat wat de meerderheid van een bepaalde sciale grep kenmerkt (statistische nrm). Deze nrm is ntereikend, afwijkingen knn nt enkel in negatieve zin ptreden. Vb intelligentie hgbegaafdheid = psitieve afwijking nt per se ziekelijk. Bestaat dus duidelijk verschil tss nrmaal en geznd f tss abnrmaal en ziekelijk. De invulling w bepaald dr het gehanteerde mensbeeld, zdat psychiatrie ndanks aspiraties tch gn waardevrije nderneming is. 3

4 Vermenging v sciale waarden en wetenschappelijke zienswijzen kmt in psychpath tt uiting bij de definitie ve psychiatrische strnis. 3 vwdn: - Abnrmaal verschijnsel, wat afwijkt vd sciale nrm f van wat in die cultuur nrmaal is. - Dit abnrmaal verschijnsel w een teken ve strnis als het ngemak, lijden f bezrgdheid teweegbrengt bij de betrkkene en/f de mgeving. - Pas een psychiatrische strnis wanneer # kenmerken vh gestrd gedrag k bij andere persnen als strend w ervaren en bv een vereenkmstig patrn is te beschrijven en te rdenen binnen het begrippenkader van de psychpath. Term psychiatrische (ipv psychische) strnis is een duidelijke verwijzing nr de taal vh betrkken wetenschapsveld. Dr de laatste vwde kan de cnclusie van psychiatrische strnis nt dr 1 berdelaar binnen het eigen individueel nrmenstelsel w gemaakt. M sprake zijn v cnsensus vereenstemming met andere cllega s en repliceerbaarheid van het waargenmene. Obv deze principes met psychpath een gemeenschappelijke taal ntwerpen waarmee de psychiatrische strnissen (nderwerp) beschreven en gerdend knn wrden. Omdat psychiatrische strnissen te situeren zijn p de dimensie ziekte/gezndheid, laat de psychpath zich inspireren dr geneeskunde, ze vlgt het medisch mdel dat hier verwijst nr een bepaalde systematiek m pathlgische verschijnselen te bestuderen en te wijzigen (nt het bimedisch denken en handelen waarin psychische fenmenen herleid wrden tt het prduct van bilgische prcessen). - Descriptieve diagnse: beschrijving vh vrkmen van pathlgische fenmenen (symptmen en syndrmen) in de zin v karakteristieke eigenschappen en dit ngeacht mgelijke verklaringen. - Etilgische en pathgenetische diagnse: verkenning v factren die de strnis hbb verrzaakt, bevrderd f in stand gehuden (etilgie); nderzek vd wijze waarp factren hun werking uitefenen en tt deze strnis hebben geleid (pathgenese). - Prgnse: een dr nderzek gefundeerde vrspelling vh mgelijk belp vd strnis, enerzijds znder therapeutisch ingrijpen (natuurlijk belp) en anderzijds nder invled van een behandeling. - Therapie: ntwerp en uitvering ve interventie mh del het pathlgisch functineren te den verdwijnen, verbeteren f gevlgen te beperken (revalidatie). (bv diagnses en prgnse) - Preventie: Ontwerp en uitvering ve actieplan m strnissen te vrkmen (primaire preventie) f z snel en effectief mgelijk te behandelen ter vrkming van resttestanden (secundaire preventie), respectievelijk m nadelige gevlgen van resttestanden te beperken (tertiaire preventie, revalidatie). (bv diagnses, prgnse en therapie) Ziekte w in geneeskunde p verschillende manieren gedefinieerd: - Bimedische definitie: bestaan v fysilgische strnis ih menselijk rganisme, met een specifieke etilgie en pathgenese, een duidelijk belp en aangepaste therapie. Vlgens deze definitie kan men in psychpath nauwelijks v ziekten spreken, muv beperkte grep strnissen waarvan rganische etilgie bekend is (bv bv hersendysfuncties f drugmisbruik). In de bilgische psychiatrie w gestreefd de fysipathlgische bepaaldheid v verschillende psychiatrische strnissen te achterhalen. Beperkt zich in het algemeen tt het syndrmniveau. - Psychlgische, scilgische definitie: Psychlgische Ziektebeleving: de subjectieve ervaring van nwelbevinden, hinder/beperking in het functineren 4

5 Scilgische ziekterl: behefte aan erkenning als zieke/patiënt (my bepaalde patiëntenrl + zeken nr genezing dr raadpleging deskundige (hulpvrager). In deze zin is er in psychpath sprake van patiënten (patiens: geduldig, lijdend) verkzen bven psychtherapeutische benaming cliënten (cliens: beschermeling) Een psychiatrische strnis kan gepaard gaan met belangrijke beperkingen in de sciale aanpassing: - Intrinsieke beperkingen: verstring vh sciaal functineren, eigen aan de specifieke symptmen vd psychiatrische strnis (vb achterdcht bij paranïde schizfreen) - Secundaire beperkingen: betreft de reactie vd patient zelf en vr hem belangrijke persnen p de psychiatrische strnis. (vb verlies zelfvertruwen, vermijding bep. situaties). - Extrinsieke beperkingen: sciale belemmeringen die het gevlg, maar sms k de rzaak vd psychiatrische strnis kunnen zijn. (vb armede, werklsheid, ) 1.2 Diagnstiek en classificatie Diagnse: nderkenning, nderscheiding (diagnsis: het nauwkeurig leren kennen) Diagnstiek: leer f de kunst vh diagnsticeren OF geheel van methden/technieken m tt een diagnse te kmen. De term diagnse kan een dubbele betekenis hebben: - Het prces van vaststelling, herkenning, nderscheiding en mschrijving van strnissen (symptmen, syndrmen, ziekten). - Het eindresultaat f de cnclusie van dit prces. Term verwijst vr smmigen teveel nr medisch mdel vaak k begrip assessment/taxatie gebruikt. Accent hierbij ligt vnl p systematisch nderzek v verschijnselen (systematische diagnstiek). Verschil met assessment is dat diagnse in engere zin (prductdefinitie) een bepaalde strnis wil benemen mbv een classificatiesysteem De betekenis van classificaties Classificeren: rde scheppen in de chas van nze waarnemingen en gedachten. Taal p zich is al een pging tt rdening. Wetenschap classificatie dient als cnceptueel schema m de cmplexiteit vd bestudeerde fenmenen te vereenvudigen z beter tegankelijk vr systematisch nderzek en makkelijkere cmmunicatie. Wetenschap vernderstelt een systematische rdening van ervaring en kennis nt het geval verplicht elke ervaring te verwerken alsf het de eerste was intellect verbelasten en vrtgang vd kennis ernstig hinderen. Elke wetenschap taxnmie/classificatieleer. Geneeskunde nsgrafie (classificeren van ziekten) vertrekpunt vd nslgie/ziekteleer. Beschrijving/rdening geen del p zich, classificatie is een middel tt wetenschapsbeefening. W in de psychpath beschuwd als een cmmunicatiemiddel en een nderzeksinstrument met het g p het beter leren kennen van het vrkmen (epidemilgie), het ntstaan (etilgie), de ntwikkeling (pathgenese), het belp (prgnse) en de mgelijke beïnvledbaarheid (preventie, therapie) van psychiatrische strnissen. Men nderneemt al lang pgingen m psychpath verschijnselen te rdenen en betekenissen hieraan te kppelen. Nu heeft psychpath al meer dan een eeuw bestaansrecht 5

6 blijkt hezeer ze is beïnvled dr het ratineel natuurwetenschappelijk denken van piniers als Kraepelin. In de nekraepeliaanse traditie is de mderne psychiatrie p zek nr een zuivere typlgie, een perfecte categriale classificatie van psychiatrische strnissen. Dit is het ideaal van de mnthetische classificatie: fenmenen nderverdeeld in duidelijk afgebakende klassen die geen verlappingen vertnen met elkaar en steunen p een kwalitatief verschil (alles f niets). Dergelijke categriale indeling is gebaseerd p 1 f meer sleutelkenmerken die nveranderlijk aanwezig zijn bij alle leden van dezelfde categrie. Dit leidt tt hiërarchische classificatiesystemen: indeling f rangrdening p nderling samenhangende niveaus met steeds meer verfijnde specifiteit (bmstructuur) waarbij nderverdelingen berusten p steeds strengere selectie. In praktijk knn strnissen nt z eenvudig gerdend wrden gradaties, nit alles f niets dimensinale classificatie: het individu/strnis w vlgens het meer f minder vrkmen van bep eigenschappen gesitueerd p een dimensie f cntinuüm waarvan de beide plen extreem tegengestelde psities weergeven (intrvert vs extravert). Bij cmbinatie van tenminste 2 dimensies cmplexere structuur (vrgesteld in cirkelvrm: circumplexmdel). Vb: circumplexgezinsmdel van Olsn: gezinnen w getypeerd nr mate waarin zij chesie en aanpassingsvermgen vertnen. Kader p. 15 Meest gebruikte rdening in de psychpathlgie = mnthetisch categriaal systeem scherpe kritiek. Twijfel ver betruwbaarheid en de validiteit + streven nr hmgene categrieën maakt dat patiënten zelden in een strakke klasse te plaatsen zijn f dat ze gesteretypeerd w zdra ze sleutelkenm. vertnen. Opl. (vlgens smmigen): plythetische classificatie vlgens het prttypisch mdel nt alle definiërende kenmerken m aanwezig zijn, maar individuen v bep grep hebben zveel mgelijk kenmerken gemeen, znder dat een bepaald kenmerk nmisbaar is vr de indeling. In psychpath wrdt bij derglijke prttypering uitgegaan van typische strnissen, dit is een variant van het categriaal classificeren. Het prttypisch systeem is flexibeler mdat het beter aansluit bij de grte variabiliteit van kenm. van individuen. Laat k te inf van verschillende rde te cmbineren (vb nt enkel vrkmen van symptmen, maar k tijdsdimensie, sciaal functineren, ). In de praktijk leidde dit tt de ntwikkeling van een meerassig systeem vb DSM Diagnstiek en classificatie-instrumenten zijn middel en gn del van wetenschapsbeefening, de waarde met kritisch getetst wrden. Onderscheid tss betruwbaarheid en validiteit van een diagnse: - Betruwbaarheid: verwijst nr nauwkeurighd ve diagnse w meestal nagegaan bv reprduceerbaarhd. (mate waarin verscheidene berdelaars tt zelfde cnclusie kmen). Betruwbaarheid van psychiatrische diagnsen hangt af v gebruikte indelingscriteria en de methde m deze te tetsen. Dit impliceert de ndzaak tt precieze en algemeen aanvaarde definitie v diagnstische criteria en behefte aan standaardisering v diagnstische nderzeksmethden. Betruwbaarhd ve methde wrdt uitgedrukt in: De mate van sensitiviteit: weergegeven als % crrect geidentificeerde patiënten vr een bepaalde diagnstische grep (verkeerd ingedeelde gevallen vals-psitieve diagnse). Mate van specificiteit: % crrect geidentificeerde gevallen die nt tt bep. diagnstische grep hren (ten nrechte uitgeslten gevallen vals-negatieve diagnse). - Validiteit: te maken met bruikbaarheid en infrmatiewaarde ve diagnse. Deze knn nit grter zijn dan betruwbaarheid he kleiner betruwbaarheid, he kleiner validiteit, hge betruwbaarheid nt ndzakelijk vr grte validiteit. Je kan 2 srten validiteit nagaan: 6

7 Descriptieve validiteit: verwijst nr mate van hmgeniteit vd verkregen infrmatie, uitgedrukt in cngruentievaliditeit (de mate van vereenstemming met een methde waarvan de validiteit bekend is). Predictieve validiteit: vrspellingswaarde ve diagnse testen cntrleren in welke mate de verkregen resultaten v diagnstiek een uitspraak knn den ver het verder belp en/f therapeutische beinvledbaarheid vd betrkken strnis belangrijkste praktijkcriterium aangezien weinig baat heeft bij betruwbare diagnse die geen aanknpingspunten biedt vr behandeling en prgnse De syndrmbenadering: DSM-IV Hedendaagse (nekraepeliaanse) psychpathlgie heeft wel nslgisch denken, maar blijft steken in pging symptmen te rdenen tt hmgene syndrmen. - Syndrm: grep van tezamen ptredende symptmen ng niets gezegd ver de aard vh verband tss symptmen, nch ver de reden van grepering. - Symptm: kleinst beschrijfbare nderzekseenheid in geneeskunde ziekteteken. Symptm verwijst nr strnis, uiting van pathlgisch prces. Onderscheid tss: Hfdsymp.: sleutelsymp., symp. v 1 e rde, vr diagnse kenmerkend (pathgnmnisch). Bijsymp.: 2 e rde, maken beeld v strnis vlledig znder zelf richtinggevend te zijn. Vb: sleutelkenmerk v anrexia = allesverheersende wens mager te zijn, bijkmstig symptm = afwezigheid menstruatie (amenrre). Psychpath werd lange tijd verspeld dr talkrijke classificatiesystemen, gekleurd dr bep. pvattingen ver ntstaan v strnissen (vb. tt 70 gedmineerd dr psychanalytische pvattingen). Diagnstische termen bedekten uiteenlpende inhuden vb begrip schizfrenie had in VS ruimere betekenis dan EU. Verschillen in diagnstische mschrijvingen maakten wetenschappelijke cmmunicatie meilijk behefte aan diagnstisch systeem. Om internatinaal aanvaardbaar te zijn beantwrden aan 2 essentiele classificatieprincipes: - Ordening v strnissen mest atheretisch zijn, nt gekppeld aan bepaalde verklaring. - Indeling mest steunen p heldere en ndubbelzinnige criteria, te tetsen in diagnstische praktijk en te hanteren vr nderzek. Met dit del ntwikkelde American Psychiatric Assciatin 3 e editie van de Diagnstic and Statistical Manual (1980) DSM III (revisie 1987, DSM-III-R). Uitverig gedebatteerd, grte natinale belangstelling en felle kritiek hebben systeem tt meest gebruikte gemaakt. Nu 4 e editie (1994) verschaduwt tegenhanger, de internatinal classificatin f diseases (ICD, wereldgezndheidsrganisatie 10 e editie, 1994). DSM-IV-TR DSM IV met text revisin (2000), DSM V p kmst (2011). DSM III vernieuwend dr: - Luter descriptieve aanpak (ipv gelinkt aan therieën) - Ontwikkeling Multi-axiaal systeem (5 assen) Diagnsticus m nt enkel aandacht schenken aan de psychiatrische strnis, k rekening huden met lichamelijk en psychsciaal functineren. Bij berdeling w geg. v verschillende rde verzameld inf met praktisch en bruikbaar blijven beperkt tt 5 assen, elk vr een ander srt gegevens. Classificatieprincipe is v rsprng mnthetisch categriaal bleek nt strikt haalbaar vr vele syndrmdiagnsen eerder plythetisch-prttypische werkwijze. 7

8 DSM ASSEN I. Klinische syndrmen: Classificatie vd meest bekende psychiatrische strnissen id vrm van syndrmen, waarvr telkens een # kenmerken w aangegeven die aanwezig meten zijn m de desbetreffende diagnse te mgen tepassen. I, II en III vrmen samen de diagnse vlgens h medisch mdel. II. III. Persnlijkheidsstrnissen: Strnissen in de persnlijkheid weergegeven, gescheiden v as I. Persnlijkheid = vr individu kenmerkend patrn v interactie met de wereld en zz varieert erg meilijk een beperkende rdening aan te brengen en nrmaliteit v strnis te scheiden deze as meest ter discussie. Lichamelijke testand Biedt de mgelijkheid een lichamelijke strnis te melden wanneer ze belangrijk w geacht vr het gestrd psychisch functineren/behandeling vd patiënt. Strnis p As I kan psychlgische reactie zijn p lichamelijke aandening f therapeutisch belang (bv bep. medicijnen nt mgen nemen dr ziekte). IV en V geven een glbale indruk vh psychsciaal functineren =tegenwicht /nuancering vd medisch getinte diagnses. IV. Psychsciale prblemen Alle psych. prblemen in vlgrde vermeld die diagnse, behandel. f prgnse knn beinvleden. - Prblemen in primaire steungrep (vb verlijden) - Prblemen in sciale mgeving (vb alleenstaand) - Onderwijsprblemen (vb cnflict klasgent) - Wnprblemen (vb daklsheid) - Financiele prblemen (vb schulden) - Prblemen gezndheidszrg (vb slechte verzekering) - Prblemen plitie/justitie (vb slachtffer misdrijf) - Andere psychsciale prblemen (vb rlgsmstandigheden) Hierbij met w pgemerkt dat een psychiatrische strnis p diverse manieren gepaard kan gaan met sciale dysfuncties (intrinsiek, secundair en extrinsieke belemmeringen 1.1.3). V. Glbale berdeling vh functineren Psychisch, maatschappelijk en berepsmatig functineren w glbaal berdeeld met een schaal, de GAF-scre. Deze gaat vlgens hypthetisch cntinuüm van geestelijke gezndheid tt ernstige strnis. Niveau v functineren p tijdstip vd berdeling w weergegeven, kan k schattig maken v hgste niveau vh afgelpen jaar. Kritiek p gebruik v schaalcdering, maar basisgedachte is ged: berdeling in ruimer psychsciaal kader en tijdsperspectief plaatsen rekening huden met geznde aspecten in functineren. Z krijgt bep. strnis een meer genuanceerde betekenis geplaatst tegen achtergrnd van dagelijks leven/afgelpen jaar. Kader p 20 GAF scre Del: vr elk individu een berdeling samen te vatten p 5 assen, maar vaak geen diagnse p as I, II, III. Met zich k nt beperken tt 1 diagnse per as, knn meerdere zijn, aanduiding v 1 hfddiagnse (strnis verantwrdelijk vr nderzek). In de praktijk vaak 2 f meer strnissen p as I dubbele diagnse/cmrbiditeit (vb alchlafhankelijkheid en depressie). Cmrbiditeit kan k verwijzen nr bijzndere samenhang tss strnis p as I en as II (vb bulimia nervsa en brderline strnis). Indien te weinig gegevens vr diagnse beperken tt vermelding vrlpige diagnsemgelijkheden. 8

9 Nt vergeten diagnstisch systeem bedeld m wet. Onderzek en cmmunicatie te vergemakkelijken. S = statistical ntwrpen vr gecdeerde verwerking v gestandaardiseerde infrmatie fut de DSM als catalgus te hanteren waarmee diagnstiek w herleid tt het numerieke cderen v elke patient. Veel kritiek tegen classificeren v mensen kan gezien w als uiting v bep. sciale vrrdelen f discriminaties (vb hmseksualiteit = afwijking?). Vanuit puur wetenschappelijk standpunt k kritiek categrieën ntstaan bv cnsensus binnen grep experts. Om zveel tijd nieuwe DSM blijft herinneren aan prblematische geldigheid v dergelijke psychiatrische classificaties. Indeling en vereiste criteria suggereren een geldigheid die meestal nt ndersteund is dr empirische gegevens vrgestelde definities dreigen een waarheidsgehalte te krijgen dat ze nt hbb. Afwijkende gedragingen die nt in DSM staan lijken nbestaand/nt interessant. Wetenschap heeft reductie van realiteit ndig, maar dagelijkse praktijk met verder reiken dan eng DSM-perspectief persnlijke betrkkenheid vd clinicus Systematische diagnstiek Klinische psychlgie en psychiatrie zijn laatste decennia in tenemende mate geriënteerd p empirisch nderzek. Vr psychpath heeft dit de ntwikkeling ve diagnstische taal gestimuleerd. Heeft k geleid tt ntwerpen en uitveren van systematische bservaties mbv een z nauwkeurig mgelijk instrumentarium. Veel aspecten nt in getal weer te geven, maar vergelijkbaarheid w vergemakkelijkt wanneer we ze kwantificeerbaar maken. Ok hier geldt de regel: meten is een middel, geen del van wetenschapsbeefening (meten weten). In psychpath 3 gangbare nderzeksmethden: - Smatisch nderzek: In geneeskunde bestaat een veel te sterke tendens m bij psychpathlgische fenmenen tt een uitsluitingsdiagnse te kmen (prbeert vr bepaalde klacht/symp. een rganische verklaring te vinden, pas wanneer gn aanwijzingen met wel psychisch zijn). Nt eenvuding m na te gaan f lichamelijke klachten een psychische rigine hebben, maar kmt wel vr. Hedendaags psychpath nderzek reikt smatische nderzek verder dan de diagnstiek. Bilgische psychiatrie gt p zek nr etilgische verklaringen en maakt gebruik ve ingewikkelder gamma van nderzeksmeth. - Psychpathmetrie: geheel van psychmetrische instrumenten zals gebruikt in psychpath. Gaat vnl m psychdiagnstische tests f vragenlijsten en berdelingsschalen. Veel variëteit, vr alle belangrijke grepen psychiatrische strnissen. Als internatinaal aanvaard + nederlandstalige versie vglnd en transcultureel nderzek vergemakkelijkt. Betruwbaarheid en validiteit zijn erg belangrijk vr nauwkeurige diagnstiek. Tendens m berdelingsschalen (rating scales) te cmbineren met een gestandaardiseerd interview (cmputeranalyse) ntwikkeld vr as I en II. - Diagnstisch interview: gericht vraaggesprek, geleid dr ndervrager, tegespitst p gedragingen, gevelens en gedachten. Gesprek is meest vrkmend m in cntact te treden belangrijk middel m belevingswereld v patiënt te verkennen. Vrm en inhud v gesprek w bepaald dr specifieke relatie tss betrkkenen verhuden tt elkaar vlgens regels die passen bij rlbepaling. Gesprek is persnlijk dus ndervrager met beschikken ver vb empathie. Dit w bepaald dr persnlijkheid, waardesysteem en levenservaring. Ondervrager met leren strende elementen v eigen persn tijdig te herkennen en bij te sturen. W k pgeleid vr interview. Inhudelijk nderscheid tss: Anamnese: verzamelen gegevens ver vrgeschiedenis vd patiënt. Autanamnese: eigen mededelingen 9

10 Heteranamnese: infrmatie van anderen ver patiënt (familie, kennissen) Bigrafische anamnese: infrmatie ver levensgeschiedenis. Familieanamnese: Bijzndere medische en psychsciale prblemen/ strnissen bij directe familieleden. Berdeling vd psychische testand: systematisch evalueren vh psychisch functineren vd patient bv directe vragen en bservatie vh gedrag vd patient. Wanneer beeld vd prblematiek eenmaal gevrmd is hypthese vrmen ver verklaring en therapie Epidemilgie en prgnse Epidemilgie = studie vh vrkmen ve ziekte in een bepaalde bevlking en variaties hierin naar subgrepen (etnisch, sciaal-cultureel) en naar tijd (histrisch) f plaats (gegrafisch). Nt individu maar een grte grep staat centraal (ppulatie). Del = cijfermatig beeld vrmen ver h vrkmen en evlutie ve bepaalde strnis + inzicht verwerven id factren die samenhangen met verschillen in frequentie, aard en verlp van deze strnis bij bepaalde bevlkingsgrepen. Nuttig vr algemeen beleid in gezndheidszrg + levert infrmatie p ver bepalende factren bij ntstaan en ntwikkeling vd strnis richtinggevend vr nderzek, preventie en hulpverlening. Kader p25 Epidemilgische studies drukken geg. uit in een verhuding tss 2 getallen # gevallen in vgl ppulatie. Met nauwkeurig wrden aangegeven bv welke selectiecriteria de gevallen en de grtte en samenstelling vd ppulatie zijn bepaald. Incidentie verwijst nr prprtie ve bep. ppulatie die in bep. peride f tijdsinterval (vb jaar) vr het eerst een bep. strnis vertnt. Een grep w dus zekere tijd bestudeerd en men rekent enkel de nieuwe gevallen ve strnis in deze peride. Incidentie = # nieuwe gevallen in een bepaalde peride ttale ppulatiegrep In de meeste nderzeken w uitgegaan v prevalentie f de prprtie ve ppulatie die een strnis vertnt, hetzij p een bepaald mment (puntprevalentie), hetzij in een bepaalde peride (perideprevalentie). Men telt dus p een gegeven mment in een bepaald tijdsinterval alle gevallen, zwel bestaande als nieuwe. Prevalentie = # ude + nieuwe gevallen in een bepaalde peride ttale ppulatiegrep Smmige studies berekenen het vrkmen v strnissen tijdens het hele leven v persnen (lifetime prevalence). Obv deze geg. ken men schatten heveel en welke persnen ve bepaalde ppulatie tijdens hun leven risic lpen een strnis te ntwikkelen (lifetime expectatin, lifetime mrbid risk). Grte bevlkingsgrepen incidentie en prevalentie uitgedrukt per inw, per jaar. Lngitudinale chrtstudie: bep grep persnen ver verlp v bepaalde tijd vlgen levert belangrijke inf p ver evlutie v nieuw ntwikkelde en bestaande strnissen. Obv deze geg. kan men bij andere gevallen prberen het verlp vd strnis te vrspellen: prgnse maken. Vrspelling kan slaan p het natuurlijk verlp vd strnis (znder enige therapeutische interventie) f kan gekppeld zijn ah te verwachten resultaat ve behandeling. Wanneer bepaalde therapievrm aangewezen is vr een bepaalde strnis f prblematiek, bevat dergelijke indicatiestelling de prgnse dat de testand beter zal evlueren dr therapie. 10

11 Nauw samenhangend met verlp ve strnis zijn de termen acuut en chrnisch. Ze verwijzen nr een tijdsdimensie, de duur vh ptreden ve bepaald verschijnsel w als belangrijkste kenmerk geaccentueerd. - Acuut: pltseling, krtstndig en hevig ptreden ve verschijnsel. - Chrniciteit: in DSM-IV gebruikt als verschijnselen langer dan een jaar blijven bestaan. Nta: Begrip chrnisch heeft negatieve cnntatie synniem met lange verblijfsduur in inrichting. Deze mschrijving vldet nt, kan nl k patientcarriere vertnen buiten inrichting, f veel krtstndige pnamen hebben (draaideurpatient). Definitie m w lsgekppeld v sciale gevlgen die het begrip v # patiënten impliceert, kan beter beschrijvend blijven, zals in DSM. Grafiek p 27 Bij chrnisch verlp (DSM definitie) knn vlgende vrmen, sms gecmbineerd, vrkmen: Intermitterend verlp: periden v geheel f gedeeltelijk herstel (remissie) w afgewisseld met herptreden vd strnis (recidief/terugval). Statisch verlp: testand nveranderd (resttestand wanneer nauwelijks ng verbetering f herstel verwacht kan wrden). Prgressief verlp: testand die gestadig verslechtert (bij tenemende verbetering is er geen sprake meer van chrniciteit) Bepaalde strnissen knn levenslang blijven bestaan, andere hbb lange vrgeschiedenis vr ze als strnis herkend w (vb persnlijkheidsstrnissen). Bij verscheidene strnissen is er een tijdscriterium als vwde vr diagnse bep. kenmerken m tenminste een bepaalde tijd (min. 6 maanden) cntinu zijn vrgekmen (vb adhd en schizfrenie). 1.3 Strnissen in het psychisch functineren Beschrijvende diagnstiek steunt p de berdeling vd psychische testand. De berdelaar maakt gebruik van wat de patiënt ver zichzelf meedeelt en p de gedragingen en het uiterlijk vd patiënt. De diagnsticus kan deze infrmatie systematisch verzamelen, maar betekent nt dat hij een rijtje vragen stelt f # symptmen schematisch inventariseert. Kan wel een hulpmiddel zijn m de variatie in gestrd menselijk gedrag begrijpelijker te maken en kan diagnsticus ervr beheden enkel stil te staan bij de meest pvallende symptmen f klachten. Ruimere verkenning laat vaak zien dat andere verschijnselen belangrijker blijken te zijn vr uiteindelijke diagnse je kan sms bv enkele symptmen al snel een vermeden hebben ver het syndrm, maar je hebt meer ndig m een duidelijke figuur te verkrijgen. Hiernder w de belangrijkste psychpathlgische varianten v psychisch functineren besprken. De vlgrde is gebaseerd p de diagnstische praktijk, maar het desbetreffende verschijnsel kan evenged als aspect van een andere functie w beschuwd. De psychische functies kunnen nl wel als nderscheiden aspecten, maar nt gescheiden aspecten beschuwd w van de interactie tss mens en wereld. Enkel de belangrijkste w vermeld. Het is k slechts bedeld als rdening v gedachten is ndzakelijk te reduceren, maar menselijk denken, velen en handelen is veel uitgebreider dan weergegeven. De vermelde verschijnselen zijn slechts mgelijke, maar nt ndzakelijke tekenen ve strnis f pathlgie Expressie en psychmtriek (Kader p31) We maken nderscheid tss nn-verbale expressie (lichaamshuding, beweging en mimiek) en verbale expressie (spraak). In de berdeling hiervan met men rekening huden met cultureel bepaalde variaties die geen verband huden met pathlgie. 11

12 A) Lichaamshuding, beweging en mimiek Strnissen knn kwantitatief (ver- en nderactiviteit) f kwalitatief van aard zijn (disactiviteit). - Overactiviteit: Hyperkinesie: verdreven snelheid/intensiteit van bewegingen (ADHD en anrexia nervsa in schril cntrast tt vermagering) Gelkaliseerd vb tics en beven (tremr) Hypertnie: teveel aan spierspanning (vb kramp) Rustelsheid: tename van nt-delgerichte handelingen f bewegingen extreme vrm (bij pwinding f excitatie) = agitatie. (ADHD) Acathisie: bijzndere vrm rustelsheid nvermgen enige tijd dezelfde huding te handhaven (vb p stel zitten). Meestal bijwerking v antipsychtische medicijnen/ neurleptica. Stuiptrekking/cnvulsies: knn ptreden bij epileptische teval f cnversiestrnis. kwantitatief Kwalitatief - Onderactiviteit: Bradykinesie: vertraagde beweging Hypkinesie: geringe beweging Glbale vermindering/vertraging in bewegingspatrn, met vervlakking mimiek treedt p bij geremd depressieve patiënten en katatne schizfrenen. Akinesie: afwezige beweging Akinesie en mutisme aangetrffen bij stupr patiënten zijn bewegingsls, verstard/verstijfd vr zich uit starend, znder reactie p nrmale prikkels vanuit de mgeving (bewustzijn nt gestrd zals bij stpr). Treedt typisch p na een verweldigende emtie/traumatische ervaring (vb na ramp). Hyptnie: verminderde spierspanning Kataplexie: pltselinge vermindering van spierspanning (hyptnie) waarbij men nverwacht/ngewild dr de benen zakt vaak bij heftige emtie. - Disactiviteit: strnissen in de vrm van de mtriek, vral bep. hudingen/bewegingen met een repetitief karakter (steretiepe herhaling/autmatisme). Handelingen p geritualiseerde wijze herhalen: vnl bij dwangstrnissen Bizarre hudingen, steretype bewegingen, grimassen: vaak bij katatne schizfrenen (naast bradykinesie). Katalepsie: wasachtige buigzaamheid vrm van autmatische gehrzaamheid/ extreem passieve vlgzaamheid (k dr hypnse bij geznde prefpersnen). Mtrische cnversiestrnissen: pvallende veranderingen in spierfuncties (vb verlammingen/cntracties) znder smatische rzaak. Manierisme in het bewegingspatrn: hudingen/bewegingen vermatig gestileerd f gekunsteld Echpraxie/exchkinesie: geautmatiseerd nabtsend bewegen Echmimie: imiterend herhalen van andermans huding, gebaren f mimiek Apraxie: nvermgen gerichte handelingen/gecördineerde bewegingen uit te veren verwijst meestal nr een hersenletsel. 12

13 B) Spraak Verbale expressie = taal. De vrm van taal wrdt beïnvled dr de inhud van wat we wensen uit te drukken (dit heeft te maken met een denkprces strnissen in taalinhud zijn denkstrnissen) en dit staat vaak in verband met bepaalde stemmingen en emties dus denken en gevelsleven bepalen spreekwijze (snelheid, intnatie, ). Een belangrijke grep spraakstrnissen, de afasieen, berust p een rganische disfunctie: specifieke defecten in bepaalde hersendelen verbnden met de spraak. In psychpathlgie zijn vnl functinele spraakstrnissen van belang: Lgrre: wrdenvled, versneld spreken Bradyfasie: langzaam f meizaam spreken Sttteren: gedeeltelijk geremd spreken Mutisme: spreken is vlledig geblkkeerd Afnie: persn det meite m te spreken, maar kan weinig f gn stemgeluid vrtbrengen. Ganser-syndrm (vrbeireden): m nderwerp heen praten f telkens net verkeerd antwrd geven. Nelgisme, parafrasie: zelfgecnstrueerde wrden die vr anderen nbegrijpelijk zijn (vb psychse). Incherente spraak (Wrtsalat): wrden znder enig verband dr elkaar gien. Verbaal manierisme: wijdlpige spraak, verdreven gedetailleerd, vermatig gestileerd en gekunsteld. Geaffecteerd spreken: met een nnatuurlijk klinkende bewgenheid Perseveratie: vrtdurend herhalen v dezelfde zinnen/wrden Echlalie/echfrasie: herhalen wat iemand anders zegt (vb kinderlijk autisme) Bewustzijn (Kader p34) Bewustzijn: testand/prces waardr we besef hbb van nszelf en nze mgeving (wakend sensrium) basisvwde vr interactie mens/wereld. Belangrijke cmpnent hiervan (waarschijnlijk slechts eigen aan de mens) is het vermgen bepaalde ervaringen aan de eigen persn te te schrijven reflectief bewustzijn (zelfbewustzijn). Het bewustzijn wrdt vlgens biritmisch patrn afgewisseld met slaaptestand. Bij bewustzijnsstrnissen met altijd een algemeen lichamelijk nderzek uitgeverd wrden! De bewustzijnsstrnissen w in 3 grepen verdeeld: A) Strnissen in helderheid en aanspreekbaarheid Mate waarin prikkels drdringen tt de persn, berdeeld vlgens het reactievermgen p deze stimuli f de mgelijkheid in cntact te treden met de buitenwereld. Strnissen in helderheid knn te maken hbb met: NIVEAU VAN BEWUSTZIJN (intensiteit) - Verhgd bewustzijn: grtere penheid dan nrmaal vr indrukken van buitenaf en/f eigen ervaringen. Kmt vr bij manische testanden en nder invled van smmige drugs. Ernstige vrmen v. bewustzijnsdalingen (meestal dr hersenbeschadiging): - Gradaties verlaagd bewustzijn: Beneveling/schemertestand: pers. velt zich suf, nt helder v geest, als een drm. Smnlentie: persn is slaperig en met meite den wakker te blijven. 13

14 Spr: slaaptestand waaruit pers. slechts wakker kan w dr sterke prikkels. Verder weinig f gn reactie, terwijl nrmale reflexen blijven bestaan (lijkt p stupr). Subcma/precma: bewustzijnsverlies waarbij pers. nt kan wrden gewekt en geen peesreflexen vertnt, wel ng reactie p licht- en pijnprikkels. Cma: hgste graad v bewustzijnsverlies, geen reactie p pijnprikkels en geen lichtreflex vd pupil. Veel vrkmende/nschuldige vrmen v pltseling en krtstndig bewustzijnsverlies: Syncpe/cllaps: flauwvallen Absence: krtstndig afwezig bewustzijn (epilepsie)! als pers. afwezig lijkt te zijn, nt betrkken p actuele gebeurtenissen in mgeving meestal aandachtsstrnis. UITGEBREIDHEID VAN BEWUSTZIJN (diversiteit) Aantal, srt en intensiteit vd prikkels waarp de persn reageert. - Bewustzijnsverruiming: grtere diversiteit dan het nrmale gamma aan prikkels w bewust geregistreerd dr het individu. Vaak gekppeld aan de eerder genemde testanden van verhgd bewustzijn. - Bewustzijnsvernauwing: individu lijkt slechts te reageren p een bep. selectie v prikkels. Dit kan samenhangen met strnissen in de aandacht f met vrmen van verlaagd bewustzijn. In het laatste geval vnl schemertestanden waarin bep. handelingen ng gecördineerd verlpen, maar achteraf herinnert pers zich weinig (vb slaapwandelen) => vrm van bewustzijnsdissciatie deel v bewustzijn w ntkppeld aan rest van cgnitief functineren. ORDE EN STRUCTUUR VAN BEWUSTZIJN (kwaliteit) Bepaalde kwalitatieve aspecten vd geregistreerde prikkels zijn verstrd (aard, samenhang, ). Dit gaat van lichte vertrebeling tt ernstige verwarring f destructurering v bewustzijn. Verschijnselen hangen nauw samen met strnissen in denken en waarnemen. Oneirïde delirante testand: cmbinatie v schemertestand en drmachtige, haast hallucinatire belevingen. Delirium: ernstige vrm v destructurering v bewustzijn, gekenmerkt dr gestrde aandacht, desriëntatie, verwardheid in denken en spreken, hallucinaties (visueel) en mtrische nrust en heftige affecten (angst, radelsheid). B) Strnissen in aandacht f pmerkzaamheid Aandacht = bewuste selectieve reactie waarmee het individu een situatie f mgeving delgericht nderzekt. Wisselwerking tss geleide (nauwkeurige registratie vd wisselende selectie van prikkels) en diffuse aandacht (vaag p de achtergrnd aanwezig zijnde, ngeselecteerde prikkels). Het gaat hier dus m een string in het prces van herhaalde wisseling tss figuur en achtergrnd. De aandacht mvat 2 aspecten: - Waakzaamheid (vigilance): gaat in geval v bedreiging gepaard met duidelijke fysilgische pwinding (arusal) 14

15 - Vasthudendheid (tenaciteit/spankracht): vermgen tt aanhudend gerichte aandacht (cncentratie) faalt typisch bij kinderen met ADHD Aandacht hangt nauw samen met helderheid v bewustzijn en rientatie strnissen in deze categrieën verlappen elkaar vaak. - Verhgde aandacht/waakzaamheid: vral bij angst individu let selectief p bep. prikkels die als mgelijke signalen v bedreiging w beschuwd (men is hyperalert gaat vaak samen met waarnemingsvervrming, vnl illusies). Bewustzijnsvernauwing: Pers z sterk pgeslrpt dr selectieve aandacht (vb trance) Attentin verlad: verbelasting in infrmatieverwerking gevlg: falende cncentratie f krtstndige geheugenstrnissen (blackut). - Verminderde aandacht: uiteraard in testand v verlaagd bewustzijn, maar k in testand v nrmaal bewustzijn. Cncentratiemeilijkheden Fluctuerende aandacht: snelle verstribaarheid Dagdrmerij: k te beschuwen als vrm v vernauwd bewustzijn, gelijkend p absence. C) Strnissen in riëntatie Oriëntatie = vermgen zich te plaatsen binnen het actuele gebeuren, zz te situeren in de tijd (chrnlgische riëntatie welk mment vd dag, maand, jaar?) in de ruimte (tpgrafische riëntatie: waar ben ik?) en tav de eigen persn en andere mensen (interpersnlijke riëntatie: wie ben ik en wie zijn de anderen?). Dit vermgen wrdt a bepaald dr helderheid van bewustzijn, berust p waarneming en geheugen en kan beïnvled w dr stemmingen en emties. Meeste gevallen van desriëntatie nt dadelijk sprake v afgebakende strnis, maar van bijeffect v strnissen in andere psychische functies: wanneer helderheid en pmerkzaamheid zijn verstrd (vb delirium) Waarnemingsstrnissen (hallucinaties), denkstrnissen (vb wanen), en geheugendefecten (futieve herkenning/herinnering) Onderdrukking v gevelsleven (apathie en depressie) verminderd besef tijd en ruimte. Interpersnlijke riëntatie hangt nauw samen met zelfbewustzijn. Verwardheid/cnfusinele testand: falende riëntatie brengt de bijhrende angst teweeg f versterkt deze (vgln wakker w uit nachtmerrie en mgeving meten herkennen vr angst verdwijnt). Desrientatie kan vrij pltseling ptreden, maar k chrnisch blijven (vb rganische hersensyndrmen). Onderzek vd rientatie is een belangrijk diagnstisch middel m een vermedelijke hersendisfunctie (dementie) p het spr te kmen Zelfbeleving Mens beschikt ver uniek vermgen v reflectief bewustzijn beseffen dat men bestaat, leeft als een individu gelijkend p andere mensen, maar tch nderscheiden. Dit ik-gevel kan veranderen in wisselende mstandigheden en nieuwe levensfasen, maar blijft vanaf vlwassenheid tch glbaal cnsistent. Onderscheiden 2 aspecten in zelfbeleving, nderling nauw verstrengeld, zelfbeeld en lichaamservaring. 15

16 Mgelijke uitingen v glbale strnis in riëntatie A) Zelfbeeld In de zelfbeleving, vertruwdheid met het eigen zelf, is een samenspel v verschillende dimensies werkzaam. Nrmaal z geïntegreerd dat we er nt bij stilstaan, vallen slechts p in geval v strnis in de beleving. Specifieke strnissen: - Strnissen in de ik-vitaliteit f het vanzelfsprekend besef te leven: Gevel te sterven (znder bjectieve reden) Overweldigende angst vr de dd, vernietiging f ndergang vd wereld (vb melanchlische waan) Ervaring v afstervende lichaamsdelen (terwijl geznd) Overdreven gevel van vitaliteit (vb manie) Onsterfelijkheidswaan - Strnissen in de ik-activiteit f het besef zelf een spntane actr te zijn v eigen handelen, denken en velen: Gevel v verlies van autnmie (vb dwangstrnis) Overtuiging dr vreemde krachten beïnvled f geleid te wrden (beinvledingswaan) Ervaring alles mechanisch te den (vb ernstige depressie) Vlkmen passiviteit, sms zelfs uitblijven enige reactie p mgeving (vb psychgene stupr). - Strnissen in de ik-cnsistentie f het zz als een samenhangend geheel ervaren: Gevel v uiteenvallen f verbrkkeling vd eigen persn (vb schizfrenie) Ervaring v innerlijke splitsing f tegenstrijdigheid alsf ng iemand anders in de eigen persn schuilgaat (vb dissciatieve verschijnselen) - Strnissen in de ik-afgrenzing f het vermgen een nderscheid te maken tss ik en nt-ik, tss zelf en buitenwereld: Ervaring ve falende, zelfs afwezige afgrenzing (bij psychtici: versmelting met de mgeving) Gevel v verdreven afgrenzing (pantser) f grte afstand (muur) tss zz en anderen - Strnissen in de ik-identiteit f het besef gedurende alle levenstaken cnstant in de tijd dezelfde persn te blijven en als zdanig dr anderen herkend te wrden: Twijfel aan eigen identiteit Gevel van verandering f tegenstrijdigheid in identiteit (geslacht, vrkmen, afstamming) Meer identiteiten (meervudige persnlijkheid/dissciatieve identiteitsstrnis) Gevel een kpie van iemand anders te zijn f in de ander een evenbeeld van zz te herkennen (dubbelgangersfenmeen) Vaak zijn verscheidene v deze dimensies tegelijk gestrd f gaat het m een meer glbale verstring vd zelfbeleving: - Depersnalisatie: gevel v zelfvervreemding (gevel nt echt zz te zijn). - Derealisatie: nwerkelijkheidsgevel Uit vrgaande blijkt dat men nder zelfbeleving meer verstaat dan identiteit.! wel verband tss strnissen in de zelfbeleving en persnlijkheidsstrnissen, maar mag nt verwarren! Persnlijkheid is het vr een persn kenmerkende patrn v interactie met de mgeving en zz, een srt levensstijl die tt uiting kmt in denken, velen en handelen. Het is de manier waarp een individu inhud geeft aan zijn zelf. 16

17 B) Strnissen in de lichaamservaring Lichaamservaring is te beschuwen als een andere dimensie vh zelfbeeld: de ervaring vh lichaam als een levend en gerganiseerd geheel, afgegrensd vd mgeving in een eigen ruimtelijke verhuding en een ruimtelijk vrkmen. Ok hier vallen bepaalde facetten slechts p wanneer er een strnis in ptreedt: Kader p 37 - Specifiek lichaamsschema (bdy image): geprgrammeerd in bepaalde hersenstructuren, waardr we nze huding en bewegingen ruimtelijk knn situeren en cördineren. Letsel in de hersendelen kan zrgen dat we gn besef meer hbb v bep. delen vh lichaam. Lichaamsschema is slechts deelcmpnent v lichaamservaring, vnl neurfysilgisch bepaald, waarbij waarneming v interne lichamelijke prikkels f sensaties en integratie v deze inf centraal staat (prpriceptie, interceptie). - Integratiestrnissen Fantmlid: typische integratiestrnis in de ruimtelijke waarneming vh eigen lichaam. Ondanks amputatie blijft h lichaamsdeel als aanwezig ervaren (pijnsensatie: fantmpijn). - Emtinele en cgnitieve factren: Psychtische testanden (schizfrenie): gevel v verbrkkeling f gestrde afgrenzing in een specifiek lichaamsgevel uitgedrukt. Smatische wanen: bizarre belevingen v vervrming f aantasting vh lichaam. Hypchnder: vermatig gepreccupeerd met vermeend zieke lichaamsrgaan Angststrnis: pijn in de brstkas hartziektefbie Anrexia nervsa: lichaamsmvang verschatten verwaardig idee (denkstrnis) vergelijkbaar met dysmrffbie (irreële angst/vertuiging fysiek misvrmd te zijn) Waarneming Knn nt znder kennende (gnstische) functies kennis nemen en huden vd geg. die vrtdurende interactie tss individu en mg. mgelijk maken. Waarneming is nlsmakelijk verbnden met andere kennende functies (denken, vrstelling, herinnering). Via waarneming hebben we cntact met de feitelijke binnen- en buitenwereld. Waarneming duidt erp dat we iets in het hier en nu vr waar nemen, dat het echt bestaat. Via de vrstelling ntwerpen we een mgelijke wereld buiten de reële rde v tijd en ruimte (fantasie). Weet nt f in staat zijn tt paranrmale waarnemingen perceptie ve nt gefantaseerde wereld buiten actuele tijd en ruimte. Onderscheid tss: - Gewaarwrding: betreft sensaties (sensrische ervaringen) die resultaat zijn vd stimulatie ve zintuig en vd daaraan gekppelde centrale activering v bep. hersendelen. - Waarneming: sensaties gerdend en gerganiseerd tt bep. cnfiguraties (beelden) in tijd en ruimte. Deze percepten verkrijgen via een leerprces een eigen betekenis betekenisvlle percepten: zintuiglijke gewaarwrding w zinnige waarneming. - Agnsieen: aangeleerde kppeling tss percept en zijn betekenis gaat verlren w slechts sensrische stimuli gewaar die zinlze percepten blijven iets mis met centrale infrmatieverwerking. Visuele agnsie: gen registreren wel een prikkelfunctie, maar betekenisvlle rdening blijft nduidelijk zie wel iets maar herken het nt (vb smmige vrmen dyslexie bv wrdblindheid). 17

18 A) Gestrde waarneming v tijd Cmplex fenmeen dat k te plaatsen is bij het bewustzijn en dat als subjectieve ervaring dr stemmingen en emties wrdt beïnvled (vb gevel v vertraagde tijd bij depressie). B) Sensrische vervrmingen Zintuiglijke indrukken f sensaties knn in intensiteit f kwaliteit verstrd zijn. - Kwantitatief: Hyperesthesie: verhgde geveligheid vr prikkelgewaarwrding Hypesthesie: verlaagde geveligheid vr prikkelgewaarwrding Anesthesie: afwezige geveligheid vr prikkelgewaarwrding Deze strnissen in intensiteit gaan vaak gepaard met afwijkingen id algemene geveligheid (stemmingen en emties). Hyperesthetisch emtineel syndrm: verspanningssyndrm, gekenmerkt dr ngewne vermeidheid, verdreven geveligheid f prikkelbaarheid in de ruime zin zwel vr emtinele prikkels (hyperemtineel: lachen en huilen m niets) als zintuiglijke prikkels (hyperesthesie: vb iets klinkt strend luid) - Kwalitatief: Kleurvervrming: sensaties zijn vervrmd alsf er iets misgegaan is met de dsering f diversiteit in gewaarwrding Paresthesie: naangename tactiele sensaties, vb prikkelend f brandend gevel Micrpsie: verkleind, verstring in perceptie van ruimtelijke vrming Macrpsie: vergrt, verstring in perceptie van ruimtelijke vrming Synesthesie: bepaalde sensaties in 1 sensrisch kanaal gaan vergezeld van gewaarwrding in een ander kanaal dat nt direct geprikkeld wrdt. Veel kwalitatieve strnissen id gewaarwrding treden p nder invled v bepaalde drugs. C) Illusies Omschrijving als zinsbegcheling f valse perceptie is nvldende m een nderscheid met hallucinatie te maken. Illusie is een reëel waarnemingsbject waaraan bep eigenschappen tegevegd wrden die het bject niet bezit = perceptuele misinterpretaties/mis-attributies. Vaak nmgelijk een duidelijk nderscheid te maken sensrische vervrmingen: als iemand een bepaald bject als vervrmd beschrijft, berust dit dan p een string in het sensrisch kanaal (juiste interpretatie v vervrmde registratie) f in de berdeling en de betekenisverlening (juiste registratie maar futieve interpretatie). Illusies behren tt dagelijkse ervaring, maar specifieke illusire vervalsingen ntstaan dr bep. verwachtingen zichzelf bevestigende vrspellingen. Bij dergelijke gekleurde waarneming meilijk na te gaan f reëel bject aanwezig is f dat het vlkmen gefantaseerd is en als waar aangenmen. Ok in het kader van wanen (denkstrnis) knn p zichzelf crrecte waarnemingen w vrzien v nieuwe betekenissen die passen in de waanpvatting. Dan is waan primaire strnis en waarnemingsvervalsing is dan gn illusie maar waanwaarneming. Eigen aan waan = verkeerde interpretatie v het waargenmene w nt gecrrigeerd wanneer ander infrmatie het futieve ervan aantnt (illusie wel crrectie). Om verschil tss illusies, wanen en hallucinaties na te gaan bjectiviteit, juistheid en crrigeerbaarheid vd waarneming nagaan. 18

19 D) Hallucinaties Perceptie znder bject psychische ervaring met vnl waarnemingskarakter, znder reeele stimulus. In WKHD dus gn waarneming want geen percept mag men wel v waarnemingsstrnis spreken? (gn waarneming dus k nt gestrd) In essentie een denkstrnis waarvan de inhud w gereflecteerd in fantasie. Persn met wel wakker zijn, anders is gewn een drm. Testand gekenmerkt dr vervledig hallucineren = hallucinse. pseud-hallucinatie: waarneming tijdens drm mr beseft bij ntwaken dat gn realiteitswaarde hft). Hypnagge hallucinatie (/verbeelding): Sluimertestand grens tss drm en WKHD nnauwkeurig, twijfelen aan realiteitskarakter v waarnemingen echt f drm? Auditieve/akestische hallucinatie: gehr Visuele/ptische hallucinatie: zicht Tactiele/haptische hallucinatie: tast Olfactire hallucinatie: reuk Gustire hallucinatie: smaak Prpriceptieve/kinesthetische hallucinatie: hallucinaties van het diepe gevel (inwendige rganen) en de beweging/lichaamshuding Heautscpie: meent eigen lichaam buiten zichzelf als waar te nemen Variant v autscpische hallucinatie: dubbelganger meent in een ander dubbelganger van zz te zien. Lijkt p syndrm v Capgras (l illusin des ssies) andere persn nt vr echt aanzien, maar als dubbelganger ervaart. Kader p Denken en geheugen Via denken w ervaringswereld betekenisvl gerdend kmt tt uiting in gebruik v tekens en symblen (taal). Dr vgl verschillende ervaringen kn n we verbanden leggen (berdelen) en dr redenering betekenissen afleiden (begrijpen) den cnstant berep p waarnemingen f geheugen. Cgnitieve infrmatieverwerking dient m aan situaties knn aan te passen en prblemen p te lssen (intelligentie). Aangezien denken via taal geuit wrdt veel denkstrnissen enkel af te leiden uit taal. A) Frmele denkstrnissen Strnissen in rganisatie, vrm f verlp vh denken. Denkstrnis w getypeerd nr verheersend kenmerk: - Nelgisme: zelfgecreëerde wrden - Privaatsymbliek: nieuwe betekenissen vr bestaande wrden - Cncretistisch denken: nt instaat tt abstract denken, slechts betekenissen knn kppelen aan actuele ervaringen. Gesymbliseerde WKHD w verward met cncrete realiteit, figuurlijk w letterlijk geïnterpreteerd. - Magisch denken: wrden f gedachten w geacht uit zichzelf de WKHD te knn beïnvleden + w aan wrden/verschijnselen een kracht tegekend die ze nt bezitten. - Autistisch denken: nauwelijks tt geen rekening gehuden met mgevingsrealiteit, eigen waan-, fantasiewereld. - Irratineel denken: wanneer p nlgisch denkprces berust f redenering nt getetst bv gangbare redelijkheid Overgeneraliseren: grenzen vd lgica verschreden dr grve veralgemeningen Overinclusief denken: irrelevante gedachtenassciaties 19

20 - Ideeënvlucht: gedachtengang versneld - Versperring, bstructie, inhibitie vd GG: vertraagde/geblkkeerde gedachtengang(gg) - Perseveratie: bep gedachten w vaak herhaald znder bewust del, wel lgisch gerdend. - Incherentie/chatisch denken: vr buitenstaander is samenhang nt meer te vatten. - Assciatief denken: denken met allerlei nverwachte sprngen, lijkt verband te bestaan, maar berust p tevallige vereenkmsten. B) Inhudelijke denkstrnissen Onderscheiden 3 vrmen v mentale preccupatie (hardnekkig pgeslrpt f bezeten zijn dr specifieke gedachte-inhuden) nl: - Obsessies: Dwanggedachten, ideeën f vrstellingen die zich als dwingend en strend in het nrmale bewustzijn vrden. Lijken zich van binnenuit aan de persn p te dringen, maar wrden als ik-vreemd (egdystn) ervaren en als absurd f irratineel berdeeld. Bewust verzet faalt f is aanleiding tt sterke angst. Varianten zijn: Rumineren: vrtdurend meten denken aan een beslissing Twijfelzucht: nt knn beslissen Dwanggedachten gaan vaak gepaard met dwanghandelingen cmpulsies. Vaak met een ritueel karakter (dwangrituelen) bv irratinele vrees vr nheil. Vb smetvrees gepaard met vervledig handenwassen. Dwang m nderscheiden w v drang, zucht en impuls! (zie 1.3.6) - Overwaardige ideeën: verdreven mentale preccupatie die als egsyntn (ik-eigen) en van bijzndere affectieve betekenis vr betrkkene zelf w ervaren. Gedachte-inhud w als gerechtvaardigd gezien dr betrkkene geen verzet (in tegenst. tt bsessie), kan wel erkennen dat hij er teveel belang aan hecht (tegenstelling tt wanen). Situeerbaar p grens tss dwangideeen en waanachtige ideeen. Vb: dysmrffbie vertuiging misvrmd te zijn znder dat dit een waanachtig karakter heeft. Ik weet dat het verdreven kan zijn, maar ik vel het nu eenmaal z aan. - Wanen: ncrrigeerbare futieve vertuigingen met vlgende kenmerken: Opvattingen zijn duidelijk in strijd met bjectieve realiteit; Gedachten w dr betrkkenen als abslute zekerheid/waarheid verdedigd; Inhud vh gelf behrt nt tt cultuurged ve grtere (religieuze) gemeenschap; Overtuiging is idisyncratisch (individueel) alleen pers. zelf gelft erin. Uitzndering: Flie à Deux = gedeelde psychse waarbij k een andere, emtineel nauw betrkken persn dezelfde pvatting deelt. Nta: wanneer het nt gaat m een vlstrekte zekerheid/vertuiging en betrkkene enige twijfel ver de juistheid kan tegeven = waanachtig idee (staat dicht bij verwaardige idee). Waanpvattingen knn geisleerd vrkmen (slechts betrekking m welmschreven inhud), maar knn k tt een uitgebreid samenhangend geheel/waansysteem gerganiseerd zijn. Verschillende thema s: - Betrekking p eigen persn (zelf, persnlijkheid) f eigen bestaan: Znde, schuld f nschuld; grtheid f almacht (mniptentie); gelf in eigen nsterfelijkheid; ntkenning eigen bestaan f vertuiging nts waard te zijn (nihilisme, syndr v Ctard) idee v naderende ndergang vd wereld, armede f rijkdm 20