Het CGA als onderdeel van het oncologie zorgpad: Ervaring uit het Zuyderland

Transcriptie

1 Het CGA als onderdeel van het oncologie zorgpad: Ervaring uit het Zuyderland 2015 / 2016 Dr G Bootsma

2 Disclosure Non to declare

3 St III NSCLC bij de oudere patiënt Case report

4 Wat is oud? Algemene consensus 70 jaar Extermann M. et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the international society of geriatric oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005

5 Waarom druk maken over ouderen met kanker? Sterven aan of met kanker? Lijden door kanker? Time-to-benefit van kanker behandeling? Tolereert de patient de behandeling? Multiple ziekten en gebreken (+/- onderkend)? Zijn de bekende studie-resultaten relevant?

6 Ouderen en behandeling kanker Ouderen Multimorbiditeit Polyfarmacie - interacties Veranderde fysiologie Ondervertegenwoordigd Clinical trials Overlijden tgv nietkanker gerelateerde oorzaken Co-morbiditeit Polyfarmacie Fysiologische functies en reserves Onafhankelijkheid QoL ipv kwantiteit Ander eindpunt Andere verwachtingen Blanco, R et al. A Revieuw of the management of elderly patients with non-small cell lung cancer. Annals of oncology 2015 Pallis, AG et al. EORTC workshop on clinical trial methodology in older individuals with a diagnosis of solid tumors. Annals of oncology 2011 Crome P, et al. Exclusion of older people from clinical trials: Professional views from nine European countries participating in the PREDICT study. Drugs Aging 2011

7 Behandeling ouderen Maatwerk Staging the aging Stadieren ziekte Stadieren patient Fysieke leeftijd vs kalender leeftijd Wens patiënt zelf

8 8 Nederland:

9 9 Z-Nederland: krimp

10 dhr H: komt op poli wegens afwijkende X-thorax 92 jr VG/ knieklachten na auto-ongeval cataract OK ODS presbyacuysis jan 2012: gewichtsverlies eci na TIA en progressieve nierfunctiestoornissen tgv medicatie sept 2012: lacunair herseninfarct bij forse leuco-araioseis Anamnese: hoest al lang met wit slijm geen dyspnoe vanaf nov 2014: 9 kg gewichtsverlies rookstop 3 jr, daarvoor 75 jr gerookt

11 Casus dhr H Sociale anamnese woont zelfstandig met vrouw, gelijkvloerse woning mobiel met rolstoel, knieklachten ADL zelfstandig Medicatie: ascal 80mg 1dd1, pantozol 40mg 1dd1, persantin 200mg 1dd1, amlopine 10mg 1dd1

12 Casus dhr H Lichamelijk onderzoek (AIOS longziekten) patiënt oogt jonger dan kalenderleeftijd, helder en fit WHO 1 geen lymfadenopathie cervicaal, submandibulair of supraclaviculair inspectie mond: geen bijzonderheden. pul: VAG bdz, geen geluiden. cor: normale cortonen, syst.souffle punctum maximum 2de IC links abd: normale peristaltiek,soepel extr: malleolair oedeem, soepele kuiten

13 Casus dhr H X-thorax : afwijking t.h.v. hilus links (in 2012 niet zichtbaar) PET-CT : 2 massa's in apex LOK: eerste maximale grootte 3.5cm (SUV 27), tweede maximale grootte 2.2cm (SUV 16). Pathologische klieren 11L, 4L en 8. Bijnieren normaal. In dorsale segment van RBK kleine infiltratieve afwijkingen

14 X-thorax

15 PET-CT

16 Aanvullende testen Laboratorium uitslagen: kreat 135, MDRD 43, Ca 2.45, leverbiochemie ongestoord, Hb 6.7, MCV 80, leuko's 13.9, trombo's 554 Longfunctie: TLC 6.37 L (110% pred), RV 2.88L (99% pred), FEV (129% pred) na ventolin niet reversibel, Tiffenau-index %7, DLCO 4.15 mmol/(min*kpa) 72% pred, KCO 0.90 mmol/(min*kpa*l) Conclusie: niet obstructief of restrictief gestoorde longfunctie, normale diffusie

17 Aanvullende testen Pathologie uitslagen Histologie EBUS 4 links: maligne celbeeld passend bij metastase niet kleincellig carcinoom. Imuunhistochemie negativiteit voor alle markers, zeer zwakke aankleuring in de cytokeratine; mogelijks betreft het een weinig niet gedifferentieerd niet-kleincellig carcinoom EGFR mutatie negatief, KRAS positief, ALK negatief

18 Casus dhr H ct3n2m0 st IIIA NSCLC 92 jr fit beleid?????

19 Wat is uw behandelplan? A. concurrent chemo-rt B. sequentieel chemo-rt C. radicale dosis RT D. palliatieve RT E. BSC concurrent chemo-rt 0% 0% 0% 0% 0% sequentieel chemo-rt radicale dosis RT palliatieve RT BSC

20 Evidence behandeling st III NICE guidelines: concurrent chemo-rt should be considered the benefit in survival and risk of toxicities should be balanced Chochrane review 2010 Dutch guideline: 3 meta-analyses comparing RT with combined chemo-rt concurrent chemo-rt is preferred

21

22

23 Chemo-RT: sequentieel concurrent Auperin et al, J Clin Oncol 2010

24 Chemo-RT: sequentieel concurrent -overleving 3 jr: 18% 24% -toxiciteit graad 3 oesofagitis 4% 18% (RR 4.9) Auperin et al, J Clin Oncol 2010

25 26 Stadium III: IK-L data door de jaren heen RT MAASTRO anno geïndividualiseerde dosis voorschrijving (idem met gelijktijdige chemo-radiotherapie ) + geïndividualiseerde dosis voorschrijving (Isotoxische behandeling: MLD = 19 Gy, Tumor dosis = Gy 2x/day, sequentiële chemo-radiotherapie ) + geïndividualiseerd bestralingsvolume (alleen PET+) Conventionele Radiotherapie

26 Treatment of locally-advanced NSCLC in elderly No standard therapeutic approach in elderly with locally-advanced (IIIAN2-IIIB) NSCLC RT is indicated, unless medical contraindications 1 combined CT-RT? underrepresented in clinical trials toxicity? QoL? 1. Hayakawa A. et al, Lung Cancer 2001

27 Retrospective elderly subgroup analyses of CT-RT trials Authors & journal Trials Efficacy Toxicity Movsas B., IJROBP phase II-III trials on RT, seq. CT- RT, conc. CT-RT >70: best quality-adjusted survival with RT alone NR Werner-Wasik M., IJROBP phase I-III trials on RT, seq. CT- RT, conc. CT-RT >70: worse survival than <70 NR Langer C.J., phase II-III trials on RT or seq. CT-RT or conc. CT-RT 70: no benefit of seq. or conc. CT-RT over RT alone Increased incidence of grade 3-5 toxicities with intensified treatment Langer C.J., IJROBP 2001 Phase III trial of conc. CT-RT (qd or bid) vs seq. CT-RT: RTOG : survival benefit with conc. CT-RT over seq. CT-RT 70: more grade 3 neutropenia & more pronounced oesophagitis Schild S.E., JCO 2003 Phase III trial of conc. CT-RT bid vs conc. CT-RT qd 70: same survival than <70 70: more pronounced myelosuppression & pneumonitis Schild S.E., Cancer phase III trials of conc. CT-RT vs RT alone >65: better ouctome with conc. CT-RT over RT alone Grade 3 toxicities more pronounced in conc. RT-CT vs RT alone Lancet Oncology 2012

28 Klinische praktijk in NL: chemort stadium III ( 89 09) < 75 jr: 8% 43% 75 jr: 1 13% Van der Drift, JTO 2012

29 Chemoradiatie stadium III Damhuis, IKNL 2015

30 Expert s opinion paper: Concurrent en sequentieel chemort beide opties in geselecteerde, fitte patiënten hoe deze patiënten te selecteren? EORTc elderly Task Force and Lung cancer Group and SIOG Pallis; Ann Oncol 2014

31 Clinical trials: geselecteerde patiënten Dagelijkse praktijk: ongeselecteerde patiënten Behandeling Overleving Tolerantie Overleving Tolerantie? Concurrent chemoradiatie (cchrt) Sequentiële chemoradiatie (schrt) ++ - Radicale radiotherapie (RT) + +- Geen curatieve behandeling - NA Ouderen (met comorbiditeit) Doen vaak niet mee aan clinical trials Weinig bekend bij ouderen over: Tolerantie/veiligheid van behandelingen Effect van behandeling Invloed op kwaliteit van leven/functionaliteit

32 Eigen retrospectief onderzoek Ouderen met stadium III niet-kleincellig longkanker uit de dagelijkse praktijk Doel Inzicht in behandeling, motieven en predictieve factoren voor tolerantie en overleving Methode Multicenter retrospectieve population-based studie Inclusie criteria: diagnose van stadium III niet-kleincellig longkanker tussen 2009 en 2013 tenminste 70 jaar oud Patiëntgegevens van het IKNL en aanvullende gegevens uit dossiers van MUMC, Atrium en VieCuri (N=216) Driessen et al; Radiother Oncol. 2016

33 Resultaten: behandeling en motieven Radicale RT Geen curatieve behandeling Toegepaste behandelingen cchrt 34 schrt 23 % CHRT minder vaak bij: leeftijd 75 performance status (PS) 2 ernstige comorbiditeit Motieven waardoor geen cchrt is toegepast N (%) Slechte PS 32 (23) Comorbiditeit 32 (23) PS en comorbiditeit 16 (11) Weigering patiënt of familie 21 (15) Korte levensverwachting 16 (11) } 57%

34 Resultaten: tolerantie van behandeling Tolerantie voor behandeling = geen ongeplande ziekenhuisopname EN het afmaken van de behandeling Bij chemoradiatie is de tolerantie slechter in geval van ernstige comorbiditeit

35 Resultaten: overleving P=0.56 P<0.05

36 Samenvatting en conclusies Conclusie comorbiditeit, slechte PS en weigering door de patiënt zijn de meest voorkomende motieven om geen cchrt toe te passen ondanks dat relatief fitte en jonge ouderen cchrt kregen: was de tolerantie slechter, vooral bij ernstige comorbiditeit was de overleving tot 2 jaar niet significant beter in vergelijking met cschrt en radicale RT

37 Wat is nu uw behandelplan bij onze patiënt? A. concurrent chemo-rt B. sequentieel chemo-rt C. radicale dosis RT D. palliatieve RT E. BSC ct3n2m0 st IIIA NSCLC 92 jr fit concurrent chemo-rt 0% 0% 0% 0% 0% sequentieel chemo-rt radicale dosis RT palliatieve RT BSC

38 Samenvatting en conclusies Conclusie van onze eigen retrospectieve studie een betere selectie voor aggressieve behandeling is belangrijk in deze retrospectieve studie waren geriatrische kenmerken en kwaliteit van leven niet specifiek verzameld en retrospectief prospectieve studies voor het vergaren van bewijs over predictieve factoren voor tolerantie en overleving zijn van belang ELDAPT studie : Nadja

39 Andere benadering? Fit Vulnerable Frail Verminderde fysiologische reserves tgv cumulatief tekortschieten van diverse fysiologische systemen minder weerstand tegen stressoren (bv kanker en kanker behandeling) Geen consensus over definitie en manier van meten Rockwood K, et al. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defi ned by frailty. Clin Geriatr Med 2011 Fried, LP. et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001

40 Andere benadering? Selecteren van patiënten met significant risico op ernstige bijwerkingen van behandeling Frailty concept Comprehensive geriatric assessment (CGA) Pallis, AG et al. EORTC workshop on clinical trial methodology in older individuals with a diagnosis of solid tumors. Annals of oncology 2011

41 CGA Multidimensionaal, interdisciplinair diagnostisch proces om de medische, psychosociale en functionele capaciteiten te onderzoeken bij ouderen om tot een behandelplan en follow-up plan te komen Frailty Objectief gezondheidsstatus Standaard behandeling Ultimately, establishing whether a patient is fit or frail is not a goal in itself, but a method for optimising and tailoring oncological and nononcological treatment in elderly patients with cancer. Factoren anders dan leeftijd die morbiditeit en mortaliteit voorspellen Én die behandeld/ begeleid kunnen worden Door geriater Echter tijdrovend Ellis, G. et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2011 Hamaker, M. et al. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2012

42 Casus dhr H Terug naar de CASUS: Samenvatting: stadium IIIa (ct3n2m0) niet-kleincellig longcarcinoom multidisciplinair overleg: gezien de leeftijd en te verwachten complicaties voorkeur voor radiotherapie gericht op lokale controle en een kleine kans op curatie. Patiënt en familie kregen hierover uitleg en kunnen zich vinden in deze behandelkeuze protocollair wordt nog een MRI-cerebrum verricht en bezoekt patiënt nog de geriater

43 Casus dhr H: CGA: Demografische data en sociale status: door vpl Voorgeschiedenis: Lacunair herseninfarct, Poli co interne, Presbyacusis, Cataractoperatie ODS, Knieklachten. Medicatie: Paracetamol tablet 1000mg, Amlodipine Accord Tablet 10mg, Pantoprazol Focus Tablet Msr 40mg, Acetylsalicylzuur dispertablet 80mg, Persantin 100 mg. Sociaal: Mijnheer is gehuwd, heeft twee inderen uit eerder huwelijk. Goed contact met kinderen, deze verrichten al veel mantelzorg.zowel ananmnestisch als hetero anamnestisch vallen er geheugenproblemen op,volgens familie spelen deze al ruim drie jaar progressie is geleidelijk aan, laatste tijd gaat mijnheer sneller achteruit. Opleiding en arbeidsverleden: Mijnheer heeft lager onderwijs gevolgd, en OVS, is mijnwerker geweest tot aan sluiting, met 50 jaar met pensioen gegaan

44 Casus dhr H (92 JR): CGA testresultaten WHO:2 pnt Charlson Comorbidity Index:>5 pnt VeiligheidManagementSysteem : -delirium:2 pnt -vallen:1 pnt -ondervoeding:2 pnt -fysieke beperkingen:2 pnt G8: 7 pnt GFI:5 pnt SPPB:2 pnt TGUGT:21 sec. Katz ADL:4/15 pnt Lawton IADL:1/8 pnt HADS:9 pnt, 1 angst, depressie 8 pnt MoCA:11/30 MNA- SF:5 pnt.

45 Vervolg Casus dhr H (92); CGA: testresultaten WHO 2 pnt. Charlson Comorbidity Index >5 pnt. VeiligheidManagementSysteem: 7 pnt - delirium 2 pnt ( 1) = JA - vallen 1 pnt ( 1) = JA - ondervoeding 2 pnt ( 2) = JA - fysieke beperkingen 2 pnt ( 2) = JA G8 8 pnt. GFI 2 pnt. Charlson index 1 - jrs overleving 0 88% % % >5 15% Screening fraility: middels VMS (IGZ indicator) kwetsbare oudere als. Leeft: 70-80: va 3x ja. Boven 80: va 1x ja -G8: 14 aanwezigheid geriatrisch risicoprofiel -GFI: 4: sprake van mate van kwetsbaarheid

46 Short Physical Performance Battery: Vervolg Casus mevr R-E; CGA: testresultaten 0-3 pnt: zeer laag lichamelijk functioneren 4-6 pnt: laag lichamelijk functioneren 7-9 pnt: gemiddeld lichamelijk functioneren pnt: hoog lichamelijk functioneren Timed Get-Up-and-Go-Test: WHO 2 pnt. < 10 s normaal Charlson Comorbidity Index 4 pnt s kwetsbare ouderen VeiligheidManagementSysteem: > 20 s vereist nadere evaluatie - delirium 1 pnt. Kats = ADL vragen (J/N) bv hulp nodig bij aankleden? Lawton = Instrumental ADL bv telefoneren (0 / 1) - vallen 0 pnt. HADS : score voor stemming / angst - ondervoeding 5 pnt. angst > 8 indicatie psychiatrisch toestandsbeeld - fysieke beperkingen 0 pnt. depressie > 8 indicatie psychiatrisch toestandsbeeld G8 8 pnt. Montreal Cognitive assesement (MOCA) GFI 2 pnt. normaal als > 26/30 (diverser dan MMSE) MiniNutritional Assessment-Short Form (ook IGZ indicator) pnt normale voedingstoestand 8-11 pnt: risico op ondervoeding 0-7 pnt: ondervoed Domeinen functioneren en Psychisch SPPB 2 pnt. TGUGT 21 sec. Katz ADL 4/15 pnt. Lawton IADL 1/8 pnt. HADS angst 1 pnt. depressie 8 pnt. MoCA 11/30 pnt. MNA- SF 5 pnt.

47 Casus dhr H. : samenvatting Geriater op basis van de screeningslijst kwetsbare patient patiënt is ondervoed slechte mobiliteit en stabiliteit, tempo is opvallend traag ADL gaat al langer met hulp, I-ADl overname geen aanwijzingen voor stemmingsproblematiek, anamnestisch geen geheugenklachten, heteroanamnestisch al 3 jaar progressieve cognitieve missers bemerkt, testonderzoek ruim cutt-off score, maakt klinisch matige indruk, aanwijzingen voor langer bestaande cognitieve problematiek

48 Casus dhr H. : samenvatting Geriater Bij de 3 mogelijke behandelmodaliteiten mag een verslechtering van het functioneren verwacht worden, het is op voorhand niet zeker of er nadien herstel daarvan optreed. Aandachtspunten: - verhoogd risico op delier, - risico op vermindering cognitie bij langdurige / ingrijpende behandeling - risico op vermindering mobiliteit bij langdurige / ingrijpende behandeling - toename hulpbehoefte en tijdelijke institutionalisering - patient is ondervoed

49 Wat is uw behandelplan? A. concurrent chemo-rt B. sequentieel chemo-rt C. radicale dosis RT D. palliatieve RT E. BSC 0% 0% 0% 0% 0% concurrent chemo-rt sequentieel chemo-rt radicale dosis RT palliatieve RT BSC

50 Casus dhr H 92 jaar met stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom via de RT kliniek ontvingen wij het bericht dat patiënt na het bezoek aan de geriater en uitgebreide uitleg te Maastro Clinic afziet van verdere behandeling een poliklinische controle afspraak werd niet gemaakt, zo nodig controle op indicatie (zorg via HA) Conclusie stadium IIIA NSCLC, patiënt ziet af van verdere behandeling verzoek tot overname van zorg

51 CGA in klinische setting? Geriatrische assessment noodzakelijk Vergt veel tijd Druk op wachttijden Doorstroom tussen diagnose en start behandeling Teveel pt om door geriater te laten beoordelen Schiphorst, AHW et al. Geriatrische oncologie in Nederland. Ned Tijdschr Oncol 2014

52 Mogelijke oplossingen Two-step approach Screeningstesten Patiënten identificeren die CGA nodig hebben Geschoolde verpleegkundigen

53 Werkwijze Haga Ziekenhuis

54 Two-step approach Frail CGA: 68 % (28-94%) Frail screening: 49 % (12-83%) VES-13: sens 68 % (39-88%) (dus 32% niet herkend als frail ); spec 78% (62-100%) (dus 22% vals positief) G8: sens 87% (77-92%); spec 61% (39-75%) Hamaker, M. et al. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2012

55 CGA in klinische setting? Screening door geschoolde vpk laten doen en dan in MDO geriater te betrekken Uit onderzoek is gebleken dat dit net zo effectief is als door geriater alles te laten doen Hamaker et al. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions for older cancer patients a systematic review Acta Oncologica, 2014

56 Icc geriater / CGA standaard in grote zorgpaden opgenomen Testen conform ELDAPT via geriatisch verpleegkundigen Geriater kort gesprek en samenvatting resultaten Geriater op MDO ONMISBAAR Enorme meerwaarde; kritische stem Discussie / reflectie Consensus beleid op MDO

57 Thank you for your attention!

58