De oudere patiënt met een Multipel Myeloom: een noodzaak voor geïntegreerde zorg

Transcriptie

1 De oudere patiënt met een Multipel Myeloom: een noodzaak voor geïntegreerde zorg Corien Eeltink, verpleegkundig specialist, VUmc, afdeling Hematologie, Amsterdam

2 Disclosure Geen belangenverstrengeling

3 diagnose diagnose multidisciplinair overleg CGA besluitvorming multidisciplinair overleg besluitvorming patienteninformatie/ CGA patienteninformatie behandeling behandeling follow up follow up

4 Casus mw Janssen 77 jaar VG blanco 2013 Multipel Myeloom, in beenmerg 75 % plasmacellen, IgA 40 g/l, Hb 5.4 mmol/l, lytische laesies L1-L2 sociaal: weduwe, 4 kinderen

5 Overleving van patiënten met MM < 60 jaar is verbeterd nieuwe middelen beschikbaar supportive care is verbeterd bij patiënten > 70 jaar werd geen verbetering gezien ( Larocca & Palumbo, 2015)

6 Fitte patiënten Wie is de oudere patiënt? Niet fitte oudere patiënten

7 Behandeling

8 Behandeling Bij voorkeur behandelen in studieverband: HOVON 126 waarin na 9 inductiecycli met Ixazomib/Thalidomide/Dexamethason randomisatie plaatsvindt tussen onderhoudstherapie met Ixazomib of placebo HOVON 123 bestaande uit 9 cycli Melfalan/Prednison/ Bortezomib voor patienten 75, die frail zijn of vanwege exclusiecriteria niet in aanmerking komen voor inclusie in de HOVON 126 studie (tevens onderzoeksvraag wat de voorspellende waarde is van het geriatrische assessment met betrekking tot voortijdig stoppen van de behandeling, toxiciteit en werkzaamheid) Buiten studieverband: Melfalan/Prednison/Bortezomib (MPV) Lenalidomide/Dexamethason (Rd) voort zetten tot aan progressie of therapie gerelateerde toxiciteit Onderhoudstherapie: geen indicatie voor onderhoudstherapie met bortezomib of lenalidomide RICHTLIJN BEHANDELING MULTIPEL MYELOOM 2015

9 Supportive care antibiotica en antivirale middelen trombose profylaxe erytropoëtine (EPO) bij bloedarmoede of granulocytecolony-stimulating factor (G-CSF) om neutropene koorts te voorkomen calcium/vit D3 bisfosfonaten ter preventie van pathologische fracturen

10 Veel voorkomende problemen Als gevolg van MM anemie botpijn vermoeidheid Als gevolg van de behandeling diepe veneuze trombose longembolie perifere neuropathie myopathie infecties Als gevolg van veroudering comorbiditeit verminderde mobiliteit beperking zien/horen polyfarmacie geriatrische syndromen verminderde cognitie beperking sociale netwerk overbelasting mantelzorger eenzaamheid acceptatie vergankelijkheid

11

12 Doel van de behandeling bij MM Fitte oudere: zo n goed mogelijke ziekteremissie te behalen Niet fitte oudere: palliatieve behandeling gericht op levensverlenging en klachtenvermindering handhaving van mobiliteit en zelfredzaamheid

13 Wat vinden ouderen eigenlijk zelf? ouderen worden steeds mondiger en willen steeds meer zelf meebeslissen over de behandeling/ zorg ouderen missen de informatie over de gevolgen voor het leven na de behandeling ouderen hebben behoefte aan een casemanager ouderen zelf houden er niet van om als specifieke groep benaderd te worden Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG, maart 2010 Kwetsbare ouderen, Sociaal en Cultureel Planbureau, februari 2011

14 Wie is uw patiënt? Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling? (EORTC QLQ C30) Hoe is de samenwerking in het netwerk? (mantelscan) Heeft u zich in staat gevoeld om met uw familie over uw ziekte te praten? (EORTC QLQ ELD 14) Bent u over het algemeen genomen tevreden met uw leven? (GDS) Heeft u in het verleden wel eens last gehad van psychische problemen, zoals zich gespannen voelen, angst, somberheid of in de war zijn? (intermed) Vindt u het moeilijk de adviezen van uw behandelaars op te volgen? (intermed) Wat zijn uw ervaringen met artsen of hulpverleners? (intermed) Kunt u rustig blijven in moeilijke tijden? (zingeving) Wat is op dit moment belangrijk in uw leven? (zingeving)

15 Integrale beoordeling MM Behandeling Comorbiditeit Coping Cognitie Functionele status Voeding Leeftijd Aanwezigheid en geschiktheid van zorgverlener Patiënt Psychiatrische symptomen Therapietrouw Dementie Depressie Toegang tot vervoer Sociale steun Delirium Vallen Verwaarlozing of misbruik Fried LP, et al. A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146 56; Tinetti ME, Fried T. Am J Med 2004;116: Slaets JP. Med Clin North Am 2006;90: ; Gobbens RJ, et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2007;38:65 76 Ossenkoppele G.J. InFocus Myelodysplastisch syndroom. Alphen a/d Rijn, Van Zuiden Communications BV, 2010

16 Shared decision making Hoe weet ik of ik voldoende handvatten en de juiste informatie heb om een goede keuze te maken? U bent de dokter, zegt u het maar.

17 Casus Mw Janssen (2) Wat als de kwetsbaarheid in een vroeg stadium was gesignaleerd? Hematologisch: MPT of eenmalige bestraling en.?

18 Valt het complexe evenwicht te voorkomen of tijdig te herkennen? geriatrische screening en assessment in oudere patiënten met kanker bracht in 51.2% problemen aan het licht die niet opgemerkt waren door de behandelaar leidt tot geriatrische interventies en aangepaste behandeling.

19 onthulde gezondheidsproblemen kunnen behandelingsbeslissingen beïnvloeden functionele beperkingen, ondervoeding en comorbiditeit zijn risicofactoren voor meer toxiciteit en beïnvloeden overleving

20 leidt tot vermindering dan wel intensivering in het behandelplan bij 20-50%

21 Valt het complexe evenwicht te voorkomen of tijdig te herkennen? CGA kan helpen kwetsbaarheid van patiënten te definiëren en vervolgens te onderzoeken wat de meest geschikte behandeling is

22 Informatiegesprek Goede informatie bestaat uit voorlichting over de diagnose behandelmogelijkheden de gevolgen tijdens en na behandeling de gevolgen voor het leven 2006 NIVEL

23 Verpleegkundige rol is verantwoordelijk voor de integrale beoordeling en de samenhang van de zorg contact met de eerstelijn (huisarts) houdt de regie

24 Integrale zorg de gezondheid bekijken vanuit somatisch, psychisch en maatschappelijk perspectief 1 elke professional geeft de zorg die nodig is Geïntegreerde zorg teamwork: disciplines stemmen af en werken gecoördineerd samen geïntegreerd is altijd integraal, maar integrale zorg hoeft niet geïntegreerd te zijn 1 Querido (1955) Inleiding tot een integrale geneeskunde.

25 Casus mw S 83 jaar VG: 1995 myocardinfarct, 1996 MGUS IgG kappa, 2003 macula degeneratie 2012 Multipel Myeloom, M pro 15 g/l, plasmacellen in beenmerg 10%, anemie en matig verhoogd serum kreatinine 2013 Mpro 20g/l start MPV in aangepast dosering Sociaal: woont alleen, een zoon, en een kleindochter

26 Kwetsbaar? Functioneel: beperking in IADL (nagenoeg blind) Comorbiditeit: macula degeneratie, status na myocardinfarct Sociale steun: tot op hoge leeftijd gewerkt, nu gepensioneerd, weinig sociale contacten, zoon woonachtig Aruba, kleindochter 16 jaar in Amsterdam

27 Wat wil patiënte? Klachten vermindering Zo snel mogelijk naar Aruba naar haar zoon

28 Welke zorg is nodig? Integrale zorg MPV: orale chemotherapie wordt niet in baxter geleverd Mw heeft behoefte te overleggen bij vragen/klachten/etc Huisarts inlichten over ziekte en behandeling Afstemming chemotherapie en planning Aruba

29 Casus mw S (2) Toxiciteit: autonome neuropathie: obstipatie Na 2 cycli Mpro 12 g/l en geen anemie meer, expectatief beleid, alleen bisfosfonaten 2015: M pro stabiel rond 17, geen CRAB criteria

30 Conclusie