SCREENING KWETSBARE OUDEREN MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING! BIJ OPNAME:

Transcriptie

1 SCREENING KWETSBARE OUDEREN BIJ OPNAME: MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING! Kees Kalisvaart Klinisch geriater Ralph Vreeswijk Verplegingwetenschapper Spaarne Gasthuis Haarlem

2 DE ENE OUDERE IS DE ANDERE NIET

3 ZIEKENHUISOPNAME MET GEVOLGEN 3 Een ziekenhuisopname is voor kwetsbare oudere patiënten risicovol Verhoogde kans op complicaties, zoals: infectie, ondervoeding, delirium, decubitus, bijwerking van medicatie, val Deze complicaties hebben functionele en/of cognitieve achteruitgang van de oudere patiënt tot gevolg. Ontstaat onherstelbaar functieverlies als gevolg van deze complicaties tijdens opname: de literatuur meldt percentages van 30 tot 60%.

4 VMS THEMA KWETSBARE OUDEREN 4 Vier onderdelen uit te vragen bij opname van de oudere patiënt; 1. Vraag of de patiënt is gevallen in de periode voor opname (valvraag) 2. Een aantal vragen met betrekking tot zelfredzaamheid (KATZ score lijst ) 3. Ondervoeding (SNAQ): MNA beter 4. Vaststellen of patiënt een verhoogd risico heeft op delier mbv 3 vragen. (Kennemer Gasthuis gebruikt Delier Risico Assessment Score; DRAS) Er moet de volgende actie ondernomen als patiënt een positieve score heeft op een van de onderdelen; 1. Uitgebreidere valscreening doen en fysiotherapie inschakelen bij positieve valvraag 2. KATZ score >2 inschakelen fysiotherapeut 3. SNAQ score positief inschakelen dietiste 4. Minimaal 1 positief antwoord dan risico op delier en starten met de DOS = Delier Observatie Schaal. In Kennemer Gasthuis DRAS score >5 dan starten DOS en preventieve interventies (BSC))

5 ZORG VOOR KWETSBARE OUDEREN IN ZIEKENHUIS VEREIST MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING! Kwaliteitsverbetering: beter herstel minder complicaties minder mortaliteit! Kortere opnameduur Kortere revalidatie/ meteen naar huis!

6 Frailty: leading oorzaak van overlijden bij ouderen. Frailty stijgt gestaag met de leeftijd: years 4%; years 7%; years 9% years 16%; older than 85 years 26%. Frailty was statistisch gezien meer prevalent bij vrouwen (9.6%) dan bij mannen (5.2%). CGA gouden standaard om frailty te detecteren.

7 KWETSBARE OUDEREN IN HET SPAARNE GASTHUIS WAT DOEN WIJ.

8 Kwetsbare ouderen in SG Geriatrie-ouderengeneeskunde Alle patiënten > 70 jaar kwetsbaar op AOA (via SEH) en poli anesthesie Frailty vaststelling mbv DRAS (anamnese). Kwetsbaar dan gevraagd/ongevraagd consult geriatrie (met BSC medisch en verpleegkundig) Comprehensive Geriatric Assessment 1. Kan patiënt geopereerd worden? 2. Cognitie/depressie; begrijpt patiënt waar het om gaat? 3. Delierrisico: 4. Voedingsstatus: 5. Functionele status/ mobiliteit en valgevaar: 6. Medicatiegebruik: polyfarmacie 7. Visus/gehoor 8. Familie/ thuissituatie 9. Botontkalking en risico voor (herhaling) fractuur VMS onderdeel = VMS Kwetsbare ouderen = VMS Kwetsbare ouderen = VMS Kwetsbare ouderen = VMS Medicatieverificatie

9 Delirium Risk Assessment Score (DRAS) Risicofactor Omschrijving punt 1 Acute opname Acute opname in ziekenhuis/seh 3 2 Cognitieve stoornis/mci Elk geheugenprobleem aangegeven door patiënt of familie 2 3 Leeftijd > 75 Leeftijd van 75 of ouder 1 4 Visus/gehoorprobleem Elk visus en/of gehoor probleem wat de patiënt belemmert 1 5 ADL/mobiliteit probleem Patiënt heeft hulp nodig bij ADL en/of mobiliteit 1 6 Co-morbiditeit > 2 2 of meer ziektes aanwezig bij opname 1 7 Medicatie > 5 Meer dan 5 medicijnen bij opname 1 8 Eerder delier Delier in de voorgeschiedenis 1 9 Alcohol abuses > 4 4 of meer eenheden alcohol per dag 1 Score 5 of hoger = risico op delier Totaal 12

10 BEST SUPPORTIVE CARE (MEDISCH EN VERPLEEGKUNDIG)

11 KWETSBAARHEID BIJ OUDEREN DRAS VS VMS KWETSBARE OUDEREN Asymptotic 95% confidence interval Area StdError AsymptoticSig. lower upper DRAS ,841 Kalisvaart,751, ,683,820 Inouye,714, ,642,787 VMS,693, ,620,765

12 RESULTATEN MBT VMS KWETSBARE OUDEREN IN KENNEMER GASTHUIS Vier punt metingen per jaar tonen aan; Scores mbt invullen onderdelen VMS Kwetsbare ouderen >90% Door automatische betrokkenheid van de geriatrie bij kwetsbare ouderen; Delierpercentage in de afgelopen jaren gedaald naar onder de 20% en bij sommige puntmetingen zelfs rond de 15%. Delierpercentage daling in de afgelopen jaren met meer dan 10% en in sommige patiënten populaties zelf meer (bijv. heupfracturen, CCU/cardiologie patiënten, longpatiënten)

13 EEN VOORBEELD; EEN OUDERE PATIËNT MET EEN HEUPFRACTUUR

14 DRAS-score Delirium No Delirium Yes % delirium within the delirium population , , , , , , totaal ,4

15 Voorbeeld Patient (op SEH met #) >70 jaar Pijnbestrijding, Röntgen, assessment (frailty) JA Instabiel/ernstige medische problemen NEE ICU,MCU,GAAZ Geriatrie consulent TRIAGE Geriatrie: Kwetsbaarheid: DRAS >5 vs DRAS<5 AOA Indien beleid operatie Anesthesie evaluatie, stabilisatie OK DRAS>5 POST OK GAAZ DRAS<5 POST OK CHIRURGIE Dagelijks management Orthogeriatrische dienst: Chirurg, geriater, Fysio, dietiek Complicaties Naar revalidatie/huis

16 OPMERKINGEN Voedingsstatus moet worden bepaald omdat een groot deel van de ouderen deficiënties heeft bij opname. ( > 40 %). Psychologische factoren beïnvloeden succes van OK. Het vaststellen van de cognitieve status is van zeer groot belang om de postoperatieve cognitieve stoornissen te kunnen begrijpen en voorspellen (delier). Dementie is een extreme voorspeller van negatieve resultaten: mortaliteit stijgt tot > 50%!!!

17 INFORMED CONSENT Wil de patiënt wel geopereerd worden! Is de patiënt helder/ aandachtig? Is de patiënt wilsbekwaam? Een MMSE getal zegt niet alles over de mate van wilbekwaamheid. Wie heeft de juridische bevoegdheid de beslissing voor patiënt te nemen?

18 HEUPFRACTUREN (LEEFTIJD >70JAAR) Een groot deel van de patiënten met een heupfractuur is ouder dan 70 jaar. Met het oog op de kwaliteit van zorg voor geriatrische patiënten met een heupfractuur hebben de chirurgen en de geriaters per oktober 2012 een nieuwe en sterk verbeterde werkwijze afgesproken. De kwetsbare oudere patiënt met een heupfractuur wordt na een operatie op de afdeling geriatrie verder behandeld onder auspicien van de geriaters. Resultaat is na 1,5 jaar dat patiënten nu; in een betere conditie zijn bij het ontslag, de ligduur is verkort 10 naar 5 dagen Enorme delierreductie 55% naar 12% 2013 laat voor heupfracturen een SMR van 74 zien. Dit betekent dat er minder patiënten overleden dan verwacht.

19 EEN TWEEDE VOORBEELD CCU/cardiologie opname oudere patiënt. Kwetsbaarheid vast stellen met DRAS Kwetsbaar geriatrie is erbij Medische en verpleegkundige interventies (multidisciplinaire aanpak)

20 PRIMARY PREVENTION PROGRAM Comprehensive Geriatric Assessment Best Supportive Care 2,4,5,9,10,11,13 Multidisciplinary Based upon delirium risk (DRAS) Medium risk: (DRAS 5) Nursing measures 11 areas of attention (checklist) orientation, cognitive functioning, mobility, sight and hearing, intake, pain, sleep. Medical measures 16 areas of attention Medication/pharmaological evaluation High risk (DRAS 7)à additional: 3 times a day 1 mg haloperidol orally 2) Siddigi N, Stockdale R, Cochrane review, ) Kalisvaart K.J, 2005,, 5) Kalisvaart CJ, Vreeswijk R, (dutch) Tijdschrijft Gerontologie Geriatrie, 2005, 9) Kallisvaart KJ, de Jonghe JFM, JAGS ) Marcantonio E. R, Flacker J.M, JAGS ) Wang, W, LI HL.Crit Care Med, 2011, 13) Bannink M, de Graeff A, Monster H. Delirium, guideline 3.0, (dutch).

21 BETREKKEN GERIATRIE (VOOR EN NA) Mono-disciplinair (zonder geriatrie) Multi-disciplinair (met geriatrie) DRAS score N N Delier N N Delier Totaal N total control group N Delirium N total prevention group N Delirium

22 PREVENTIE RESULTATEN Mono-disicplinair Multidisciplinair p-value N delirium 23 (28.8%) 9 (12.3%) 0.01 Severity DRS mean [SD] (range) DOM mean [SD] )range) 16.6 ± ± ± ± 6.4 Delirium duration days Mean [SD] (range) 2.9 ± ± Admission duration CCU mean [sd] (range) days Hospital mean [sd] (range) days 0.9 ± ± ± ± Control group Prevention group N total control group N Delirium =57.3% delier reduction

23 CONCLUSION Delirium highly incident & severe in eldelry CCU patients Best Supportive Care significantly reduction incidence à 57.3% successfully implemented on a clinical ward No difference in severity and duration of delirium Delirium Risk Assessment Score (DRAS) is effective in identifying patients at high risk pinpointing prevention to those that need & deserve it most Delirium potential preventable complication of underlying disease & admission 8) Verstraete L, Joosten E, Milisen K. Opinions of physicians and nursed regarding the prevention, diagnosis and management of delirium. Tijdschrift Gerontologie Geriatrie, 2008:feb;39(1):26-34

24 CONCLUSIE Incidentie & ernst van delier is hoog onder oudere CCU patiënten DRAS is effectief in het identificeren van risico patiënt Proactieve multidisciplinaire delier preventie programma verlaagd de incidentie significant 57.3% reductie Mogelijk kortere opname duur Invoering lijkt haalbaar KG: VMS kwetsbare ouderen datum 31 mei 2012 pagina 24

25 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION Are there any questions?