Jeroen Boons en Jhoris Hermans Dr. G. Poortmans

Transcriptie

1 Jeroen Boons en Jhoris Hermans Dr. G. Poortmans 25/08/2017

2 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

3 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

4 Inleiding Meest frequente complicatie 10% (CABG) tot 50% (Klep+CABG) Piek op dag 2 Gevolgen: Verdubbeling cardiale morbiditeit en mortaliteit Verlengde opnameduur met meer heropnames Hogere kosten (Deels) te voorkomen conditie Hot topic

5 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

6 Mechanisme Volledige pathofysiologie nog niet volledig begrepen => MULTIFACTORIËLE aandoening Aanliggende zones atriale myocyten met verschillende refractaire periodes Opsplitsing van depolariserend golffront Terugkeer van het golffront Stimuleren van refractaire deel dat gerepolariseerd is

7 Re-entry *ERP: Effective refactory period

8 VKF Typisch verschillende golffronten met korte exciteerbare zone

9

10 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

11 Risicofactoren - Preoperatief Leeftijd Structureel: uitzetting atria, fibrose 10 jaar = 75% verhoging van de kans > 70j = hoog risico VKF of hartfalen in voorgeschiedenis Mannelijk geslacht Genderverschillen in ionenkanalen Hormonale invloed op autonome tonus Arteriële hypertensie

12 Mitraalklepziekten Geen bètablokkade of onderbreken ervan Vochtbalans > 1500 ml eerste 24u

13 Obesitas Comparison of adjusted odds ratios for the different body mass index categories (normal=reference category) in independent derivation and validation subcohorts of equal size. Patients in the derivation cohort (n=4026) were recent patients (September 1999 to December 2004), whereas earlier patients were used as the validation cohort (n=4025; Januari 1994 to September 1999). Pts indicates patients; UW, underweight; N, normal weight; and OW, overweight. A. Zacharias, T. a Schwann, C. J. Riordan, S. J. Durham, A. S. Shah, and R. H. Habib, Obesity and risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery., Circulation, vol. 112, no. 21, pp , Nov. 2005

14 COPD Kaukasisch ras Vasculaire belasting EF < 40% Gedaalde GFR Diabetes mellitus?/hba1c?: neen

15 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

16 Risicofactoren: intra-operatief Klepchirurgie > CABG: dilatatie/verhoogde druk LA, reumatoïde aantasting, chirurgisch trauma Aortaal vetpad: lymfevaten sinusknoop, CABG Cardiopulmonaire bypass: risico x7 Myocardischemie Inflammatoire respons Atriale cannulatie Cardioplegie uitzonderlijk lange operatietijd Sympatische activatie + medicatie

17 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

18 Risicofactoren: postoperatief Respiratoire insufficiëntie Pulmonaire congestie Psychomotore agitatie Langdurige installatie van drains

19 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

20 Preventie DOEL: - Verminderen discrepantie refractaire periodes - Onderdrukken ectopische foci - Oxidatieve stress reduceren - Inflammatie beperken - RAAS-systeem onderdrukken => Farmacologische interventies pre-/peroperatief

21 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapieën: Beta-blokkers Amiodarone Sotalol Calcium antagonisten Statines 2. Te overwegen farmacologische therapieën: Corticosteroïden Magnesium Colchicine NSAID s Visolie N-Acetylcysteine Vitamine C ACE-inhibitors Dexdor 3. Niet-farmacologische interventies: Cardiale pacing Posterieure pericardiotomie OPCAB Behoud anterieure Peroperatieve ablatie

22

23 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: Beta-blokkers Amiodarone Sotalol Calcium antagonisten Statines 2. Te overwegen farmacologische therapiën: 3. Niet-farmacologische interventies:

24 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: Beta-blokkers: Werking: Reduceren sympathische stimulans Start >24u preoperatief Reductie van 16,3% AF Pro: Ischemische hartziekte Relatieve CI: - Astma / bronchospasme - Congestief hartfalen - AV-block / SSS / extreme bradycardie - Hypotensie

25 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: Amiodarone: Werking: Verlengen duur refractaire periode Peroperatief reductie tachyarritmiën Tweedelijns als CI bèta-blokkers Relatieve CI: - Hypotensie / bradycardie - QT-verlenging - Longlijden / leverlijden / schildklierlijden => Enkel bij high risk patiënten

26 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: Sotalol: Werking: Verlenging actiepotentiaal Betere werking in combinatie met Mg Derdelijns na bèta-blokker / amiodarone Relatieve CI: - QT-verlenging - Bradycardie/ hypotensie - Nierfalen => Frequente nevenwerkingen

27 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: Calcium antagonist: Werking: Verminderen O2-nood hart

28 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: Statines: Werking: - Lipidenreductie - Anti-oxidatieve eigenschapen - Beperkt anti-inflammatoir Preoperatief 1 week => postoperatief verder te geven Relatieve CI: - Rhabdomyolyse - Leverlijden

29 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapieën: 2. Te overwegen farmacologische therapieën: Corticosteroiden Magnesium Colchicine NSAID s Visolie N-Acetylcysteine Vitamine C ACE-inhibitors (Dexdor) 3. Niet-farmacologische interventies:

30

31 Preventie 2. Te overwegen farmacologische therapiën: Corticosteroiden: Werking: Reductie inflammatie Relatieve CI: - Hyperglycemie - Osteoporose - Maaglijden - Retinopathie Nadelen af te wegen tegen voordelen => Ontregelen glycemie / hogere kans infectie

32 Preventie 2. Te overwegen farmacologische therapiën: Magnesium: Werking: membraanstabilisatie Nut in combinatie met bètablokker of amiodarone Cave: hypotensie NSAID s Werking: reduceren inflammatie door inhiberen COX Relatieve CI: bloedingen, nierfalen, Voordelen wegen niet op tegen nadelen

33 Preventie 2. Te overwegen farmacologische therapiën: Colchicine: Werking: reductie inflammatie NW: gastro-intestinale ongemakken N-Acetylcysteine: Werking: verminderen oxidatieve stress Inconclusieve studies ACE- inhibitoren Werking: tegengaan atriale uitrekking Frequente oncontroleerbare hypotensie postoperatief

34 Preventie 2. Te overwegen farmacologische therapiën: Vitamine C: Werking: zowel anti-inflammatoire als anti-oxidatieve eig. Veelbelovende resultaten Visolie: Werking: mechanisme onbekend (reduceren aritmieën) Enkel nut bij lange preoperatieve inname

35 Preventie 2. Te overwegen farmacologische therapiën: NIEUWE THERAPIËN Dexdor

36 Dexmedetomidine (Precedex, Dexdor ) Selectieve α2-agonist Eigenschappen Sedatief: conscious sedation - wekbaar Sympatholytisch: CZS-outfow dosis-afhankelijk verminderd Analgetisch: opioid-sparend Beperkte evidence gebruik dexdor ter preventie van VKF na cardiochirurgie

37 Liu et al. Critical Care (2016) 20:298 Dexmedetomidine sedation reduces atrial fibrillation after cardiac surgery compared to propofol Prospectieve RCT Sedatie op ICU na: Electieve cardiale heelkunde met CPB ETT en ventilatie Geen voorafbestaande voorkamerfibrillatie/-flutter Geen overige profylactische therapie Continu infuus zonder oplaaddosis Richmond agitation-sedation scale (-5 tot 4) Score tussen 0 en -3 met dexdor (<1,5µg/kg/u) OF propofol (<3mg/kg/h) Steeds sufentanil (<0,06µg/kg/h)

38 Liu et al. Critical Care (2016) 20:298 Dexmedetomidine sedation reduces atrial fibrillation after cardiac surgery compared to propofol Resultaten Significant minder incidentie VKF in dexdor-arm (13,6% vs. 36,4%) (P=0,025), NNT 4.4 Hogere incidentie hypotensie in dexdor-arm (<1,5µg/kg/u vs. 0,5µg/kg/u in UZ Leuven) Duur ICU-opname korter in dexdor-arm Geen verschil in troponine-piek, bradycardieën, PONV, >24u weaningsduur, AKI, delirium

39 Liu et al. Critical Care (2016) 20:298 Dexmedetomidine sedation reduces atrial fibrillation after cardiac surgery compared to propofol Vermoedelijke werkingsmechanismen dexdor Reduceert myocardiale ischemie/reperfusieschade, betere bevloeiing myocard Inhibeert inflammatoire respons tgv heelkunde en bypass (TNF-α, IL-1, IL-6) Lagere adrenerge tonus Veranderingen in calcium-stromen over celmembraan -> verlengde refactaire periode

40 Preventie 1. Aangewezen farmacologische therapiën: 2. Te overwegen farmacologische therapiën: 3. Niet-farmacologische interventies: Cardiale pacing Posterieure pericardiotomie OPCAB Behoud aortaal vetpad Peroperatieve ablatie

41 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

42 Behandeling VKF = symptoom Aankondiging van levensbedreigende aandoeningen: - Hypoxemie - Ondiepe anesthesie - Hypoventilatie - Elektrolietenstoornissen - Hypotensie - Cardiale ischemie Indien instabiel = cardioversie

43 Natuurlijk verloop: Zelflimiterend Volledig uitdoven na 6 12 weken Frequent herval Doel: Preventie van thrombo-embolie Controle over ventriculair antwoord Herstel of behoud van sinusritme

44 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

45 Preventie van thrombo-embolie Risico > 48u Anticoagulatie: Reductie incidentie CVA? Harttamponade/pericardiale bloeding Vanaf 72u CHADSVASC of HASBLED-score

46 Preventie van thrombo-embolie 0 = laag risico, geen anticoagulatie 1 = matig risico, anticoagulatie te overwegen 2 of meer = hoog risico, anticoagulatie aangeraden

47 Preventie van thrombo-embolie Score 3 of meer: hoog risico op ernstige bloeding (intracraniële bloeding, hospitalisatie, hemoglobinedaling >2 g/dl en/of transfusienood)

48 Preventie van thrombo-embolie Routinematig ASA Vit K antagonisten als > 48 uur AF (INR 2,5) Anticoagulatie 4 tot 6 weken Minimum tot 30 dagen na terugkeer sinusaal ritme

49 Inhoud Inleiding Mechanisme Risicofactoren: Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Preventie Behandeling: Preventie van thrombo-embolische verwikkelingen Rate control Rhythm control

50

51 Rate control Beta-blokkers Calcium blokkers Digoxine

52 Rate control Beta-blokkers: 1 e keuze Pro: ischemische hartziekte Relatieve CI: astma, congestief hartfalen, AV-block Werking: Reduceren sympathische stimulans Beste resultaten indien reeds peroperatief opgestart Reductie van 16,3% AF => Klasse 1 aanbeveling Cave: niet onmiddellijk pré-op starten, cfr. POISE-trial. (minder AMI, meer CVA/mortaliteit)

53 Rate control Calcium blokkers: Diltiazem: vooral bij gedaalde LV functie Verapamil: cave hypotensie Digoxine: Vertraging door verhoging vagale tonus Bij congestief hartfalen Minder effectief bij hoge adrenerge tonus

54 Rhythm control Voordelen en risico s van conversie + medicatie blijven gelijk Vroegtijdig herval is frequent, daarom continueren medicatie Medicatie van klasse IA (quinidine, procainamide en disopyramide), klasse IC (flecainide and propafenone), en klasse III (amiodarone, sotalol, ibutilide en dofetilide) > Placebo (40-60% > 30%)

55 Werkzaamheid: - quinidine 64% - amiodarone 41 93% - procainamide 61 87% - sotalol 35 85% - isopyramide 48 85% - dofetilide 36 44% - flecainide 60 86% - ibutilide 57%. - propafenone 43 76% Niet sinusaal na 24u: cardioversie Cave bradyarrythmieën tgv heelkunde: temporaire epicardiale pacemakerleads

56

57 Herval of persisterende AF Hemodynamisch stabiel: 1. Rate-controle + opstarten antitrombotica 2. Electieve cardioversie na 4 a 6 weken Cave: >48 uuraf => TTE/TEE ter uitsluiting trombus Hemodynamisch onstabiel: 1. Rythm-controle ( Cardioversie )

58

59 Samenvatting 1. Risicoanalyse 2. Preventie => Beta-blokkade verderzetten of opstarten => Indien contra-indicatie Beta-blokkade => Amiodarone => Beta-blockade onvoldoende => Associëren Ca2+ antagonist => Opstarten statine 3. Behandeling => Etiologie? => Behandelen als nieuwe AF => Opstarten anticoagulatie

60 Bedankt voor uw aandacht