Johan Vijgen. ECG bij hartritmestoornissen

Transcriptie

1 Johan Vijgen ECG bij hartritmestoornissen

2

3 De patiënt heeft ritmestoornissen De patiënt had ritmestoornissen De patiënt wordt behandeld voor ritmestoornissen ECG bij hartritmestoornissen

4 De patiënt heeft ritmestoornissen (1)

5 Welke ritmestoornissen liggen aan de basis van plotse dood? Substraat? Huikur H. N Engl J Med 2001; 345(20):

6 Ventrikeltachycardie Differentieel diagnose breed QRS tachycardie: supraventriculair met aberrantie (LBTB, RBTB) of geleiding over een Kent bundel Ritme > 100 / min uit linker of rechter ventrikel Breed QRS > 120ms Sustained vs Non-sustained (30 sec) Monomorf vs Polymorf

7 Rechter Bundeltakblok Linker Bundeltakblok

8 Polymorfe Ventrikeltachycardie

9 Ventrikelfibrillatie

10 Eerst Gedocumenteerde Defibrillatie 1954 Paul ZOLL

11 Onmiddellijke defibrillatie is essentieel!! 1) Ventrikelfibrillatie is het eerste ritme in 70% bij plotse dood 2) Ventrikelfibrillatie stopt enkel door defibrillatie 3) De mogelijkheid tot defibrillatie vermindert drastisch na enkele minuten 4) Ventrikelfibrillatie deterioreert naar asystolie of EMD 5) CPR verdriedubbelt de kans op defibrillatie en overleven bij witnessed plotse dood

12

13 Dying Heart (electromechanische dissociatie)

14 De patiënt heeft ritmestoornissen (2) Overslagen, zware slagen, indruk van stoppen hart Extra-systolen (atriaal of ventriculair) Gevoel van te snelle pols, een jagend hart Vaak aangepaste of onaangepaste sinustachycardie Paroxysmale of persisterende ritmestoornissen AV-nodale reentrytachycardie Atrioventriculaire reentrytachycardie (extraverbinding) Atriale tachycardie Voorkamerflutter Voorkamerfibrillatie

15 Atriale extra-systolen Vroegtijdige ontlading van een ectopische focus ( sinusknoop) Vaak gevolgd door een korte pauze P-top voor het QRS, QRS smal en vaak identiek aan sinusritme Morfologie van de P-top leert ons de origine van de focus

16 Focale geïnduceerde voorkamerfibrillatie 1994 Haïssaguerre

17 Ventriculaire extra-systolen (1) Vroegtijdige ontlading van een ectopische focus in Re of Li ventrikel Vaak gevolgd door een korte pauze P-top na het QRS, QRS is breed Morfologie van het QRS leert ons de origine van de extra-systole

18 Ventriculaire extra-systolen (2)

19 Ventriculaire extra-systolen (3)

20 Ventriculaire extra-systolen (4)

21 Ventriculaire extra-systolen (5)

22 Ventriculaire extra-systolen (1)

23 Ventriculaire extra-systolen (2)

24 Ventriculaire extra-systolen

25 Ventriculaire extra-systolen (4)

26 Ventriculaire extra-systolen (5)

27 Benigne Ventriculaire Extra-systolen Typische morfologie positief inferior, transitie rond V3-V4 Aanwezig in rust, verdwijnen bij inspanning Geen onderliggend structureel hartlijden, ischemie, genetische aandoening Geen aanleiding tot linker ventrikelverzwakking (>10000 VES/24 uur) Cave atleten

28 Benigne ventriculaire extra-systolen

29 Supraventriculaire Ritmestoornissen

30 AV nodale reëntry tachycardie Smal QRS tachycardie met morfologie QRS = sinus Regelmatig P-top in of net na het QRS complex Frequentie (tenzij medicatie of leeftijd)

31 AVNRT: Reëntry circuit in de AV junctie Benigne aritmie Medicatie indien frequente recidieven Ablatie te overwegen

32 Voorkamerflutter

33 Voorkamerflutter: reëntry circuit in het rechter atrium Snelle regelmatige atriale depolarisaties Atriale frequentie /min Typische Flutter golven (zaagtand) Geleiding naar ventrikel vast of wisselend (vaak 2:1, soms 3:1 of 4:1, cave 1:1)

34 Voorkamerfibrillatie Afwezigheid van P-golven Snelle (tot 400/min) onregelmatige fibrillatiegolven Onregelmatige ventriculair antwoord Uitzondering AV blok >< traag en regelmatig QRS meestal idem sinusritme tenzij aberrantie

35 Behandeling VKF: Prioriteiten ESC Richtlijnen 2012 VKF 12-lead ECG Verdere anamnese EHRA score Concomitante ziektes 1 Anticoagulatie Nagaan TE risico Orale anticoagulant of geen antico 2 Rate & Rhythm controle VKF typering Rate controle ± Rhythm controle Antiarrhythmische drugs Ablatie 3 Behandeling onderliggende aandoeningen (upstream therapie) Overwegen doorverwijzing ACEIs/ARBs Statines/PUFAs Andere

36 Focal Atrial Fibrillation 1994 Haïssaguerre

37 De patiënt had ritmestoornissen (1) Plotse snelle en regelmatige palpitaties 1 tot 5 minuten durend Plotse stop

38 Pre-excitatie of delta-golf

39 Accessoire bundel of Kent bundel P-R interval < 120 ms Normal P wave vector Aanwezigheid delta golf QRS duur > 100 ms

40 Links posterior Kent bundel

41 Louis Wolff, John Parkinson, Paul White ( ) ( ) ( ) WPW syndrome

42 Atrio-Ventriculaire Reëntry Tachycardie Smal QRS tachycardie met morfologie QRS = sinus Regelmatig P-top altijd na het QRS complex Frequentie (tenzij medicatie of leeftijd)

43 Voorkamerfibrillatie met geleiding over de accessoire bundel F: de accessoire bundel geleid veel sneller dan de AV knoop B: indien geleiding over de KB is het QRS breed I: onregelmatig wegens wisselende geleiding van vkf Kan leiden tot ventrikelfibrillatie en plotse dood!

44 Ablatie

45 De patiënt had ritmestoornissen (2) Korte onregelmatige palpitaties Pre-syncopaal, eenmaal korte syncope

46 Lang QT syndroom Verlenging van het QT interval (QTc > 440/460) Vaak bizarre vorm van de T-top

47 Torsade des Pointes

48 De patiënt wordt behandeld voor ritmestoornissen(1) Flecainide VKF > VKFlutter

49 Palpitaties met angor en pre-syncopaal gevoel VKFL met 1:1 geleiding

50 De patiënt wordt behandeld voor ritmestoornissen(2) 70 jarige patiënte met paroxysmale voorkamerfibrillatie

51 ECG suggestief voor Brugada syndroom Onvolledig Re Bundeltakblok patroon ST segment elevatie V1-V2 Progressieve afhelling van ST in neg.t

52 De patiënt werdt behandeld voor ritmestoornissen(3) 56 jarige patiënt met paroxysmale voorkamerfibrillatie Behandeld met een pulmonaal vene isolatie juni 2015

53 Controle raadpleging in augustus 2015 Indruk van hartritmestoornis?

54 De patiënt wordt behandeld voor ritmestoornissen(4) 72 jarige patiënte doet vkf post CABG Behandeling met Sotalol Lasix wegens oedemen Heropname wegens pre-syncope

55

56

57 Artsenlijn

58

59

60 Brady-aritmieën Sinusknoopziekte AV geleidingsstoornissen Bundeltak blok Intraventriculaire geleidingsstoornissen

61 Sinusknoopziekte Sinusbrady Sinuspauze Brady-tachy

62 Pacemaker

63 Wandering pacemaker

64 Junctioneel ritme

65 AV Blok gr I

66 Wenckebach of Mobitz I

67 Mobitz II blok

68 AV Blok gr II

69 AV Blok gr III

70 AV dissociatie

71 Geleidingsweefsel

72 Linker bundeltak

73 Rechter Bundeltakblok

74 Linker bundeltakblok

75