Mijn patiënt doet een. Syncope: Aanpak door de huisarts. Dr. Jan Verwerft 0479/

Transcriptie

1 Mijn patiënt doet een Syncope: Aanpak door de huisarts Dr. Jan Verwerft 0479/

2 Relevantie? 40 % populatie heeft ooit een syncope 1 Prognose goed tenzij cardiale oorzaak/aritmie % van de ziekenhuisopnames 1 10 % van de valpartijen bij bejaarden zijn syncopes 2 6% hebben majeure en 29 % mineure verwondingen 3 Groot impact om levenskwaliteit 4 1 Kapoor NEJM Brignole Europace Blanc Eur Heart J Linzer J Gen Int Med Soteriades NEJM 2002

3 Systematische aanpak: 5 vragen Gaat het om een echte syncope? Zijn er aanwijzingen voor een cardiale syncope? Past de anamnese bij reflexsyncope/vasovagale syncope? Is er orthostatische hypotensie? Wanneer gespecialiseerde evaluatie (Holter/Tilt-test)?

4 Is het echt een syncope? Definitie: Symptoom; bewustzijnsverlies (relatief plots, met verlies van posturale tonus en met spontaan, snel en volledig herstel) door globale cerebrale hypoperfusie door bloeddrukdaling Eckhardt management syncope in athletes ESC 2011

5 Syncope of Epilepsie Syncope is 50 maal frequenter dan Epilepsie % van de patiënten met reflex syncopes vertonen myocloniën Zaïda JACC 2000 McDonald Brain 2002

6

7 Vraag 1: Is dit 1. Syncope 2. Epilepsie 3. Psychogeen

8

9 Vraag 1: Is dit 1. Syncope 2. Epilepsie 3. Psychogeen

10 EEG en EKG

11 Na jaren AED diagnose door EKG

12 Monitoring: syncope door VT

13 Syncope of Epilepsie Syncope is 50 maal frequenter dan Epilepsie % van de patiënten met syncopes vertonen myocloniën Bij één derde van de patiënten met een diagnose van refractaire epilepsie gaat het om syncopes, vaak cardiale syncopes. Zaïda JACC 2000 McDonald Brain 2002

14 Systematische aanpak: 5 vragen Gaat het om een echte syncope? Zijn er aanwijzingen voor een cardiale syncope? Past de anamnese bij reflexsyncope/vasovagale syncope?

15 Anamnese Reflex syncope Orthostatische hypotensie Voorgeschiedenis Vasovagal syncopes Hartfalen, Parkinsonisme Omstandigheden Vooraf Heteroanamnese Achteraf staan, zitten, warmte, menigte, bloed, emotie, maaltijd, na mictie carotisovergevoeligheid Nausea, zweten, tunnelzicht Val: traag en slap Bleek Ogen even omhoog of lateraal Convulsies: < 15 sec, multifocaal, onregelmatig Urineverlies: sporadisch Tongbeet: zelfzaam (tip) Somnolent, nausea, bleek Amnesie! Onmiddellijk na opstaan Pijn dorsaal en schouders Cardiale syncope Epilepsie Cardiale voorgeschiedenis Familale anamnese Onverwachts Liggend Tijdens inspanning Dyspneu, RSP, palpitaties Geen prodroom Diabetes, CVA, Hersentumor, epilepsie, Derving Alcohol/benzo s Onverwachts Aura: déjà vue, reuk (partiele epilepsie) Idem? Idem? Val: rigied Cyanose Ogen: aanhoudend lateraal Convulsies: > 1 min, eerst tonisch, nadien clonisch regelmatig, gegeneraliseerd Idem? Bergfeldt Heart 2003 Idem? Minder somnolent, minder nausea? Niet bleek Urineverlies: sporadisch Tongbeet: sporadisch lateraal Verward

16 Anamnese Reflex syncope 1. Vasovagale/neurocardiogene syncope 2. Situationele syncope 3. Sinus caroticus syncope 4. Atypische reflex syncope Reflex syncope Orthostatische hypotensie Voorgeschiedenis Vasovagal syncopes Hartfalen, Parkinsonisme Omstandigheden Vooraf Heteroanamnese Achteraf staan, zitten, warmte, menigte, bloed, emotie, maaltijd, na mictie carotisovergevoeligheid Nausea, zweten, tunnelzicht Val: traag en slap Bleek Ogen even omhoog of lateraal Convulsies: < 15 sec, multifocaal, onregelmatig Urineverlies: sporadisch Tongbeet: zelfzaam (tip) Somnolent, nausea, bleek Amnesie! Onmiddellijk na opstaan Pijn dorsaal en schouders Cardiale syncope Epilepsie Cardiale voorgeschiedenis Familale anamnese Onverwachts Liggend Tijdens inspanning Dyspneu, RSP, palpitaties Geen prodroom Diabetes, CVA, Hersentumor, epilepsie, Derving Alcohol/benzo s Onverwachts Aura: déjà vue, reuk (partiele epilepsie) Idem? Idem? Val: rigied Cyanose Ogen: aanhoudend lateraal Convulsies: > 1 min, eerst tonisch, nadien clonisch regelmatig, gegeneraliseerd Idem? Bergfeldt Heart 2003 Idem? Minder somnolent, minder nausea? Niet bleek Urineverlies: sporadisch Tongbeet: sporadisch lateraal Verward

17 Opname? Enkel bij vermoeden cardiale syncope Voorgeschiedenis Structureel hartlijden of coronairlijden Familiale voorgeschiedenis van plotse dood Klinisch-Anamnestisch Syncope tijdens inspanning of liggend Palpitaties vlak voor of na syncope Thoracale pijn Tekens van instabiliteit EKG en ritmestrook Non-sustained VT, frequente VES Bifasciculair blok : RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB Bradycardie (< 50/min of sinusarresten 3 sec) of AV II blok LVH met negatieve T toppen inferolateraal Delta golf: preexcitatie of Wolf Parkinson White Onvoledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec. Sat < 94% 50 > HR > 100/min < 100 mmhg SBD AH > 20/min

18 Vraag 2: Hebt u van elke afwijking een voorbeeld gezien? 1. Ja 2. Nee EKG en ritmestrook Non-sustained VT, frequente VES Bifasciculair blok : RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB Bradycardie (< 50/min of sinusarresten 3 sec) of AV II blok LVH met negatieve T toppen inferolateraal Delta golf: preexcitatie of Wolf Parkinson White Onvoledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec.

19 EKG en ritmestrook Non-sustained VT, frequente VES Bifasciculair blok : RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB Bradycardie (< 50/min of sinusarresten 3 sec) of AV II blok LVH met negatieve T toppen inferolateraal Delta golf: preexcitatie of Wolf Parkinson White Onvoledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec.

22 EKG en ritmestrook Non-sustained VT, frequente VES Bifasciculair blok : RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB Bradycardie (< 50/min of sinusarresten 3 sec) of AV II blok LVH met negatieve T toppen inferolateraal Delta golf: preexcitatie of Wolf Parkinson White Onvoledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec

26 Vraag 2: Hebt u van elke afwijking een voorbeeld gezien? 1. Ja 2. Nee EKG en ritmestrook Non-sustained VT, frequente VES Bifasciculair blok : RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB Bradycardie (< 50/min of sinusarresten 3 sec) of AV II blok LVH met negatieve T toppen inferolateraal Delta golf: preexcitatie of Wolf Parkinson White Onvoledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec.

27 Opname? Enkel bij vermoeden cardiale syncope Voorgeschiedenis Structureel hartlijden of coronairlijden Familiale voorgeschiedenis van plotse dood Klinisch-Anamnestisch Syncope tijdens inspanning of liggend Palpitaties vlak voor of na syncope Thoracale pijn Tekens van instabiliteit EKG en ritmestrook Non-sustained VT, frequente VES Bifasciculair blok : RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB Bradycardie (< 50/min of sinusarresten 3 sec) of AV II blok LVH met negatieve T toppen inferolateraal Delta golf: preexcitatie of Wolf Parkinson White Onvoledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec. Labo Hb < 9 g/dl of ionen-stoornissen Sat < 94% 50 > HR > 100/min < 100 mmhg SBD AH > 20/min

28 Systematische aanpak: 5 vragen Gaat het om een echte syncope? Zijn er aanwijzingen voor een cardiale syncope? Past de anamnese bij reflexsyncope/vasovagale syncope? Is er orthostatische hypotensie?

29 BD liggend en intermittente BD metingen staand (gedurende 3 min) Daling systolisch > 20 en/of diastolisch >10 mmhg of Systolische BD < 90 mmhg Evaluatie Diagnostisch, indien deze BD daling symptomatisch is Suggestief, indien deze BD daling asymptomatisch is EGSYS Study Eur Heart J 2006;27:76-82 Europace 2010;12:

30 Systematische aanpak: 5 vragen Gaat het om een echte syncope? Zijn er aanwijzingen voor een cardiale syncope? Past de anamnese bij reflex syncope/vasovagale syncope? Is er orthostatische hypotensie? Wanneer gespecialiseerde evaluatie (Holter/Tilt-test)? Bij onverklaarde syncopes na initiële work-up Bij atypische reflex syncopes: geen of kort < 10 sec prodroom Bij frequente ( 2 per jaar), invaliderende reflex syncope

31 Tilt-Test 1. Bij onverklaarde syncopes 2. Atypische reflex syncopes 3. Bij frequente syncopes: geruststelling 4. Niet nodig voor diagnose; typische anamnese is voldoende 5. Diagnostisch bij patiënten met syncopes en reproductie van de klachten 6. Beperkte reproduceerbaarheid, vals negatieve testen (5-30%), vals positieve testen 7. Nuchter, met chauffeur.

32 Langdurige monitoring

33 Take home messages Huisarts heeft alle tools: Anamnese en heteroanamnese KO met Bloeddruk liggend en staand EKG ( + labo) om te kijken of het effectief om een syncope gaat, of er orthostatische hypotensie is, of er argumenten zijn voor een cardiale syncope en of de anamnese past bij de diagnose van reflexsyncope Triage: Denk bij bewustzijnsverlies met spiertrekking niet eerst aan neurologische oorzaak. Convulsies tijdens een benigne reflex syncope zijn eerder de regel. Opname enkel overwegen bij elementen verdacht voor cardiale syncope Bij onverklaarde syncopes of bij frequente of atypische (zonder of kort prodroom) reflex syncopes: Tilt-test +/_ langdurige monitoring

34 Klinisch pad Syncope Artsenlijn 011/ Tilt-test en 24 h Holter Consultatie Dr Koopman of Dr Verwerft Dr. Jan Verwerft 0479/ jan.verwerft@jessazh.be