Foetale hartritmestoornissen

Transcriptie

1 Casuïstiek bespreking RCPSNH 12 maart 2019 Dr. Els Grijseels, arts Prenatale Geneeskunde, Amsterdam UMC

2 Opbouw presentatie: Achtergrond Overzicht hartritmestoornissen Etiologie Diagnostiek Behandeling Prognose Casuïstiek prenataal Conclusies / aanbevelingen algemene praktijk

3 klik hier

4

5 Klik hier

6 Supraventriculaire extrasystole (SVES) = premature atriale contractie (PAC) Ventriculaire extrasystole (VES)= premature ventriculaire contractie (PVC)

7 Onregelmatig hartritme: 80% Tachycardie (> bpm): 12% Bradycardie (< 100 bpm); 8%

8 Diagnostiek Geen elektrofysiologische benadering mogelijk; alleen mechanische benadering M-mode Doppler echoscopie/ PR interval

9 M (motion)-mode In vierkamer beeld Door atria- ventrikelwand

10 M (motion)-mode In vierkamer beeld Door atria- ventrikelwand

11 M (motion)-mode In vierkamer beeld Door atria- ventrikelwand

12 PR interval meten: PD sample volume: overgang mitralisklep en LVuitstroombaan Meten van mitralis - en aorta uitstroompatroon PR interval: begin A-golf (atriale systole) tot begin aorta signaal (ventriculaire systole): AV tijd Niet boven HR > 160 bpm

13 M (motion)-mode In vierkamer beeld Door atria- ventrikelwand

14 Supraventriculaire extrasystole (SVES) Meestal toevalsbevinding bij antenatale controles: onregelmatige hartactie Oorzaak Ectopisch focus in atrium GUO/M-mode Te vroeg vallende SVES Veelal structureel normaal hart Prognose Benigne van aard, lossen spontaan op. SVES vervolgen 1e lijn: cave < 5% ontwikkelen SVT Klein gedeelte: specialistische follow-up: met name tachy- en bradycardie (want geblokkeerde SVES kunnen lijken op 2: 1 AV block)

15 42 jarige G2P0 Bekend met hypothyreoïdie en uterus myomatosus SEO: normaal. Bij 38 weken: irregulair hartritme GUO II: SVES Bij 39.3 spontane partus; postnataal geen afwijkingen

16 26 jarige G3P1: bekend met PCOS Spontane miskraam en spontane partus met gezonde zoon In huidige zwangerschap: NIPT: normaal SEO: normaal Bij 31.4 weken: SVES GUO II: Ernstige mitralisklepstenose Slechte linkerventrikelfunctie Retrograde flow in ductus

17 Tachycardie: hartritme > slagen per minuut Sinustachycardie Supraventriculaire tachycardie Atriumflutter/ atriumfibrilleren (Ventrikeltachycardie / -fibrilleren) Sinustachycardie: frequentie ± /min Etiologie Maternale koorts Chorio-amnionitis (Foetale) hyperthyreoïdie Medicatie Anemie

18 Gezonde G3P1. In laatste zwangerschap: gecompliceerd door stijgende bloeddruk. Huidige zwangerschap Afgezien van eerste trimester screening. Vanaf eerste trimester is reeds vaginaal bloedverlies. Bij GUO II: oligohydramnion, echodense en verwijde darmlissen en pericardvocht. Opname vanwege PPROM en vaginaal bloedverlies. Bevindingen Weinig vruchtwater: AFI krap 6.4 cm. Hart: structureel normaal, cor thorax ratio binnen de norm, pericardvocht 2.8 mm. FHR > 160 bpm

19 Supraventriculaire tachycardie: HR bpm Ectopische foci 90% re-entry mechanisme Mechanisme re-entry: Normale prikkel naar AV knoop Via extra (accessoire) verbinding prikkel weer terug naar atria Opnieuw activatie ventrikels, etc.

20 Supraventriculaire tachycardie Intermitterend Geen hemodynamische consequenties; niets doen. Blijven controleren. Persisterend > 50% aanwezig en/of hydrops Afhankelijk van zwangerschapsduur, evt. onderliggende (hart)afwijking, aanwezigheid hydrops: medicamenteus behandelen/ inleiden partus

21 Voorafgaand Gezonde G1P0. In huidige zwangerschap: NIPT (zonder nevenbevindingen): normaal. Bij SEO: pyelectasie. Bij vervolg GUO II: pyelectasie en SVES. Bevindingen Normale biometrie en VW. CIF. Nieren: thans normale bevindingen: normale grootte en aspect van nieren Hart: structureel normaal hart, beeld van SVES en FHR 145 p/min, 1:1 geleiding, echter ook frequent atriale runs met frequentie bpm, waarna het ritme zich ook weer vlot herstelt. Beleid Kans op ontwikkelen van SVT groter dan bij "standaard SVES": advies 2x per week controle

22 Normaal sinusritme: atriaal en ventriculair

23 Normaal sinusritme afgewisseld door SVT

24 Tachycardie

25 Gezonde G1P0 NIPT/ SEO: geen structurele afwijkingen Controle bij 30+3 weken in 1e lijn: initieel irregulaire foetale cortonen tot ca 180, daarna normale en regulaire cortonen, daarom op dat moment geen verdere diagnostiek Controle bij AD 32 weken: polyhydramnion. Hartritme: frequentie > 200 spm GUO: foetale tachycardie van 220 spm met 1:1 geleiding. Soms SVES. Patiënte opname en behandeld met digoxine Foetus geconverteerd tot normaal sinusritme Patiënte: klachten van digoxine (misselijk, ECG veranderingen). Digoxine gestaakt Meisje geboren bij 42.1 weken: postpartum ECG; sinusritme, echocardiogram: normaal.

26

27

28 Atriale flutter Atriale snelheid bpm Intra-atriale re-entry of atriale focus 1:1 atrioventriculaire geleiding niet mogelijk: bepaalde mate van AV block; variabele ventriculaire respons In 1-5% begeleidende structurele afwijkingen (M. Ebstein)

29 Sinusbradycardie: < 100 slagen per minuut 1:1 atrioventriculaire geleiding Teken van foetale nood? Intermitterend Vagale stimulatie door navelstreng compressie tijdens echo onderzoek Hartblok Verstoring atrioventriculaire geleiding door AV knoop, bundel van His of Purkinjevezels Onderverdeling in drie graden 1e graads blok alle atriale impulsen voortgeleid, doch vertraging AV tijd 2e graads blok sommige atriale contracties worden geblokkeerd 3e graads hartblok (compleet blok) Atriale en ventriculaire ritme staan compleet los van elkaar Geblokkeerde SVES lijken op 2:1 blok: dus atriaal ritme controleren

30 Oorzaak bradycardie: anti-ssa en/of anti-ssb antistoffen, door hartafwijkingen (links isomerisme), onbekend < 20 weken, hydrops, verminderde hartfunctie, FHR < 50: risico factoren voor hartfalen Therapie: dexamethason dubieus (alleen recent ontstaan, gecompromiteerde foetus), salbutamol (indien hartfrequentie < 55 bpm)

31 32 jarige G3P1 met IIDM: status na sectio (CIF), gezonde dochter. Afgezien van eerste trimester screening. Bij 14 weken: normale echo. Bij 20 weken: onregelmatig foetaal hartritme. GUO: geen relatie tussen atriale en ventriculaire slagen: compleet AV blok Geen hydrops. Structureel normaal hart; met name geen aanwijzingen voor isomerisme en geen cctga. Aanvullend: antistoffen lab: SSA, SSB as positief weken: Compleet AV block op grond van maternale antistoffen. Escape ritme met frequentie 60/min.

32