Postoperatief delirium bij de geriatrische patiënt

Transcriptie

1 Postoperatief delirium bij de geriatrische patiënt Masterpaper Nooshin Nasser Gharaee Co-assistent Anesthesie UZ Leuven Promotor: dr. Gert Poortmans

2 Het probleem De bevolking vergrijst groeiende kwetsbare groep Jaarlijks veel medische ingrepen Opname en hospitalisatie Postoperatieve complicaties POD: Postoperatief delirium

3 Verlengde hospitalisatieduur hoge kosten Verhoogde morbiditeit en mortaliteit Hoge incidentie: Afhankelijk van afdeling tussen 10-70% Gebrek aan eenduidige diagnostiek Geen standaard behandeling HELP

4 Masterpaper: literatuurstudie Definitie en types POD Pathogenese Risicofactoren Diagnose Management: evaluatie, preventie en behandeling

5 Definitie Acute en transiënte bewustzijnsstoornis Fluctuerend in ernst Cognitief falen (geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis) Meestal: onset 24u postop 48u later verdwenen 3 vormen: Hyperactieve vorm verhoogde waakzaamheid, rusteloosheid, agressie, hevige emoties en stemmingswisselingen Hypoactieve vorm verminderde waakzaamheid, spaarzame spraak en apathie Vaak gemist: slechtste prognose Mengvorm fluctuerend verloop van hypo- en hyperactieve periodes

6 Tabel 1: klinische kenmerken van postoperatief delirium Aandachtstoornis Emotionele labiliteit Agitatie Hallucinaties/wanen Ongeorganiseerd denken of spreken Verandering van arausaal niveau Verminderde eetlust Moeizaam volgen van gesprek Urinaire of fecale incontinentie Verandering in slaap-waakcyclus. Verandering in activiteitsniveau: Hyperactieve vorm Hypoactieve vorm Mengvorm

7 Pathogenese Oxidatieve stress gerelateerde processen Neuro-inflammatoire processen Interacties tussen beiden: verstoring in activatie en inhibitie neurotransmittersystemen Acetylcholine, dopamine, gamma-aminoboterzuur (GABA) en serotonine. Inflammatie, medicatie, dehydratatie, orgaandysfunctie

8 Risicofactoren Uitlokkende factoren Voorbeschikkende factoren

9 Uitlokkende risicofactoren Leeftijd(>65 j) Gebruik van psychofarmaca Slechte fysieke conditie Neuropsychiatrische condities: Cognitieve dysfunctie Dementie Depressie Alcoholmisbruik Voorgeschiedenis van POD Voorgeschiedenis van infarct Co-morbiditeit: Hartfalen leverfalen Nierfalen Anemie Atherosclerose Diabetes Atriale fibrillatie Roken (Schening & Deiner, 2015)

10 Voorbeschikkende risicofactoren Intraoperatief: Bloedverlies/ bloedtransfusie Operatie duur Heelkundige urgentie Heelkundige complexiteit Invasief procedure Postoperatief beleid: ICU-opname Verlengde hospitalisatie/icuopname Verlengde mechanische intubatie/ventilatie Postoperatieve complicatie: Infectie/infarct Fysieke restrictie Slaapstoornis Pijn Psychotropica Diepte anesthesie (Schening & Deiner, 2015)

11 Diagnose = Klinische diagnose Verschillende diagnostische tools The Confusion Assessment Method (CAM), the Confusion assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), the statistical Manual of Mental Disorders Forth edition (DSM-IV) Mini mental scale examination, Intensive care delirium screening-checklist (ICDSC), Delirium writing test, The Nelson and champagne (NEECHAM) Confusion scale Richmond Agitation-sedation Scale (RASS) Geen gouden standaard methode!!! Cave dementerende ouderen

12 Confusion Assessment Method (CAM) Diagnostische criteria CAM 1. Aandachtstoornis (a) Heeft de patiënt concentratieproblemen? (b) Is de patiënt snel afgeleid? 2. Verstoord denkproces (a) Is het denkproces verstoord omwille van incoherentie of omwille van wegdwalen van de gedachtegang? 3. Kwantitatief bewustzijnsstoornis. (a) Is de patiënt alert, slaperig of comateus? 4. Acute onset en fluctuerend verloop (a) Is er een reden voor het plotse optreden van de verstoringen in 1-3? (b) Zijn er dagelijkse kwalitatieve of kwantitatieve variaties in verminderd bewustzijn? Diagnose delier: ja op vraag 1 én 4 en bijkomend op 2 en/of 3 (Inouye, 1999)

13 Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit (CAM-ICU) Diagnostische criteria CAM-ICU Primaire criteria: Secundaire criteria: Acuut begin Fluctuerend verloop Ongeorganiseerd denken Alternerende bewustzijnstoestand Ongeorganiseerd denken Alternerende bewustzijnstoestand Diagnose delier: 2 primaire symptomen en 1 secundair symptoom (Inouye, 1999)

14 Differentiële diagnose Subsyndromaal delirium Vervult niet alle criteria delirium Geen verhoogde morbiditeit / mortaliteit Delirium tremens Acute alcoholontwenning R/ thiamine (vit B1) Dementie

15 DD Dementie: Vroege fase: verlies van de executieve functies Latere fase: basale functies Slow onset Laat opgemerkt door de omgeving ( > 1j) Verhoogd risico op delirium met 25% POD verhoogt de kans op dementie met factor 3 over 3 jaar

16 Management Peri-operatieve evaluatie Preventie Behandeling Farmacologisch Niet-farmacologisch

17 Peri-operatieve evaluatie Bloedanalyse: Cofo, elektrolyten, glucose, nier- en leverfunctie, arteriële bloedgas, calcium, fosfaat en magnesium Infectieparameters: urineanalyse, beeldvorming, bloedcultuur, Medicatielijst: Activatoren centrale anticholinerge pathway vermijden Postoperatieve delirogene medicatie: cimetidine, corticosteroïden, diphenhydramine, belladonna, promethazine, warfarine, narcotica, benzodiazepines en anti-parkinson medicatie

18 Preventie Oriëntatiegericht protocol : in ruimte, tijd en persoon Slaapprotocol: ononderbroken nachtrust garanderen Vroege mobilisatieprotocol: zo snel mogelijk dagelijkse beweging hervatten Visushulpmiddelen: toegang tot leesbril Gehoorprotocol: toegang tot hoorapparaat

19 Behandeling: Niet-farmacologisch Farmacologisch

20 Behandeling: Niet-farmacologisch Farmacologisch

21 Educatieve programma s voor personeel: HELP (The Hospital Elder Life Program) MNI (Multicomponent nonpharmacologic interventions) The Yale Prevention Program Doel: vertrouwd maken met concept POD en management ervan Regionale anesthesie Diepte van anesthesie

22 Behandeling: Niet-farmacologisch Farmacologisch

23 Preoperatieve toediening van antipsychotica Typische en atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitor: Benzodiazepines Varia

24 Preoperatieve toediening van antipsychotica : Haloperidol Prophylaxis in Older Emergency Patients (HARPOON), lopende Typische en atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitor: Benzodiazepines Varia

25 Preoperatieve toediening van antipsychotica Typische en atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitor: Benzodiazepines Varia

26 Haloperidol is een van de meest gebruikte typische anti-delier medicatie = antagonist van de D-2receptor hipocamppale modulatie daling hallucinaties Dosis haloperidol bij verschillende typen delirium Type delirium Dosis haloperidol IV ( mg) Mild of beginnend delirium 0,5-2,5 Matige delirium 5-10 Ernstige vorm 10 Start low and go slow ( Vijayakumar B, 2014)

27 Preoperatieve toediening van antipsychotica : Typische en atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitor: Donepezil Enkel in combinatie met haloperidol significante daling POD incidentie Rivastigmine geen positieve impact te hebben op de prevalentie van delirium Verhoogd mortaliteit bij cv-belaste patiënten Cyproheptadine: 4 mg iedere 8 uur gedurende 8 dagen Benzodiazepines Varia

28 Preoperatieve toediening van antipsychotica : Typische en atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitor: Benzodiazepines Lorazepam 1-2 mg IV elke 2-4 uur Cave!!! independente risicofactor voor ontwikkeling POD Varia

29 Preoperatieve toediening van antipsychotica : Typische en atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitor: Benzodiazepines Varia Dexmedetomidine Mechanisch geïntubeerde ICU-patiënten Geassocieerd met lagere POD prevalentie ivglm andere sedativa Profylactisch lage dosis dexmedetomidine infusie van 0.1 μg/kg/h: slaapkwaliteit verbeteren Ketamine Geassocieerd met lagere CRP-waarden anti-inflammatoir

30 Besluit behandeling Niet-farmacologische behandeling : predelier Farmacologische behandeling: enige optie na onset delirium Geen behandeling voor delier, enkel onderliggende oorzaken kunnen worden aangepakt

31 Conclusie Ondergediagnosticeerd Screening van risicofactoren Implementeren van preventie protocollen Onderscheid farmacologische en nietfarmacologische behandelingsmethode

32