Palliatieve radiotherapie

Transcriptie

1 Palliatieve radiotherapie Gemetastaseerd (mamma- en long)carcinoom C.G.M. Gadellaa-van Hooijdonk, AIOS Radiotherapie

2 Gemetastaseerde ziekte - palliatie Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Multidisciplinaire aanpak World Health Organisation, 2002:

3 Multidisciplinaire aanpak Palliatieve behandeling Chirurgisch Systeemtherapie Radiotherapie BSC ( best supportive care ) Psychosociale ondersteuning

4 Gemetastaseerde ziekte Uitgebreid gemetastaseerd Oligometastasen Problemen: Primaire tumor? Mamma / prostaat >> long / oesofagus Definitie? 1 3 metastasen < 5 metastasen in < 3 organen tientallen In opzet curatief (?) Tumoricide bestralingsdosis mogelijk (stereotactische radiotherapie) langdurige lokale controle Progressie elders

5 Radiotherapie Radiotherapie bij +/- 50% van alle kankerpatiënten Palliatieve indicatie: 50% Radiotherapie UMCU: > 4000 nieuwe patiënten per jaar 25 radiotherapeuten 13 AIOS

6 Palliatieve radiotherapie indicaties

7 Palliatieve radiotherapie indicaties Pijnklachten Botmetastasen Fractuur(dreiging) Zenuwcompressie Subcutane metastasen Neurologische uitval Hersenmetastasen Myelumcompressie Caudasyndroom Hemostase Hemoptoe Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastrointestinaal bloedverlies Obstructie Dyspnoe Passagestoornissen Vena cava superior syndroom Huid Ulcererende tumoren

8 Palliatieve radiotherapie indicaties Pijnklachten Botmetastasen Fractuur(dreiging) Zenuwcompressie Subcutane metastasen Neurologische uitval Hersenmetastasen Myelumcompressie Caudasyndroom Hemostase Hemoptoe Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastrointestinaal bloedverlies Obstructie Dyspnoe Passagestoornissen Vena cava superior syndroom Huid Ulcererende tumoren

9 Radiotherapie fractioneringsschema Curatieve opzet: 16 x 2.66 Gy Palliatieve opzet 1 x 8 Gy 24 x 2.75 Gy (5 x 4 Gy) 35 x 2 Gy 10 x 3 Gy Doel: Doel: Patiënt: Patiënt:

10 Radiotherapie fractioneringsschema Curatieve opzet: 16 x 2.66 Gy Palliatieve opzet 1 x 8 Gy 24 x 2.75 Gy 5 x 4 Gy 35 x 2 Gy 10 x 3 Gy Doel: tumorcontrole Doel: controle van klachten kwantiteit van leven kwaliteit van leven Patiënt: goede conditie Patiënt: matige conditie

11 Botmetastasen

12 Botmetastasen algemeen Ossale metastasen: Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten Meest voorkomende primaire tumoren (70%): Mammacarcinoom Longcarcinoom Prostaatcarcinoom Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken) Ribben Proximale femur

13 Botmetastasen prognose (1) Prognose: 50% overlijdt < 6 maanden 1 65% overlijdt < 1 jaar 2 Levensverwachting wisselend en afhankelijk van (o.a.): Soort tumor Biologisch gedrag Conditie van patiënt Prognostische score voor overall survival (Katagiri et al) 1. Richtlijn Botmetastasen ( 2. Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:

14 Botmetastasen prognose (2) Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:

15 Botmetastasen prognose (2) 1-jr overleving: 0-2: > 90% 3-5: +/- 50% 6-8: +/- 15% Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:

16 Botmetastasen osteosclerotisch vs osteolytisch Osteosclerotisch Gemengd Osteolytisch

17 Botmetastasen osteosclerotisch vs osteolytisch Osteosclerotisch: Prostaatcarcinoom Mammacarcinoom Longcarcinoom (SCLC) Colorectaalcarcinoom Osteolytisch: Niercelcarcinoom Mammacarcinoom Longcarcinoom (NSCLC) Multipel myeloom

18 Botmetastasen complicaties Pijnklachten Fractuurrisico Radiotherapie Myelum-/caudacompressie Instabiele wervelkolom Verminderde mobiliteit Hypercalciemie Pancytopenie Verminderde QOL

19 Botmetastasen radiotherapie (1) Dutch Bone Metastases trial 1 Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt) Complete respons: 23% Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken (soms pas na 6 wkn) Duur effect gemiddeld > 1 jaar Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9

20 Botmetastasen radiotherapie (1) Dutch Bone Metastases trial 1 Fractionering: X 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt) Complete respons: 23% Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken (soms pas na 6 wkn) Duur effect gemiddeld > 1 jaar Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9

21 Botmetastasen radiotherapie (2) Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy Ongecompliceerde metastase Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy Lang interval primaire - metastase Beperkt aantal overige metastasen Gunstige histologie Goede conditie (WHO 0-1)

22 Wervelmetastasen cervicaal niveau:

23 Wervelmetastasen thoracaal of lumbaal niveau:

24 Botmetastasen radiotherapie (3) Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy Ongecompliceerde metastase Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy Lang interval primaire - metastase Geen/beperkt aantal overige metastasen Gunstige histologie Goede conditie (WHO 0-1) Stereotactische radiotherapie Oligometastasen

25 Botmetastasen radiotherapie (4) Stereotactische radiotherapie Nauwkeurige afgifte hoge dosis met sterke dosisafval Bv 1 x 24 Gy of 5 x 10 Gy Tumoricide dosis Effectiviteit: > 90% respons (vs +/- 70%) 1 54% complete respons (vs 23%) 2 Meer kans op bijwerkingen 1. Gerszten ea. Spine 2007;32: Wang ea. Lancet Oncol 2012;13:

26 Conventioneel Stereotactisch

27 Botmetastasen radiotherapie (5) Toxiciteit:

28 Botmetastasen radiotherapie (5) Toxiciteit: Painflare +/- 30%; hoger na stereotactische radiotherapie Dexamethason? Afhankelijk van lokalisatie:

29 Myelumcompressie

30 Myelumcompressie algemeen Incidentie: 5-10% kankerpatiënten Bij 20% eerste presentatie, vooral bij: Multipel myeloom Lymfomen Bronchuscarcinoom Onbekende primaire tumor

31 Myelumcompressie symptomatologie Pijn in rug (90%) Vaak al weken/maanden voorafgaand aan uitval Spierzwakte (75%) Gevoelsstoornissen (50%) Urineretentie of incontinentie voor defaecatie (40%) Ataxie (zeldzaam) Coördinatiestoornissen tijdens lopen

32 Myelumcompressie behandeling (1) Altijd overleg met orthopeed / neurochirurg Chirurgie overwegen indien (oa): Instabiele wervelkolom Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) 0-6: stabiel 7-12: mogelijk instabiel 13-18: instabiel Goede algehele conditie Levensverwachting > 3 maanden Weinig radiotherapiegevoelige tumor

33 Myelumcompressie behandeling (2) Altijd starten met corticosteroïden Radiotherapie: Vrijwel enige spoedindicatie (indien geen operatieindicatie) Binnen uur na diagnose Altijd combineren met corticosteroiden Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy (soms 2 e fractie na een week) 10 x 3 Gy (zelfde indicatie als bij botmetastasen) Herstel mobiliteit afhankelijk van duur motorische uitval Aanvang motorische uitval voorafgaand aan XRT Rades ea. IJROBP 2002;53:975-9

34 Hersenmetastasen

35 Hersenmetastasen algemeen Incidentie: Bij uiteindelijk 10-40% van de kankerpatiënten Symptomatologie: Hersenoedeem: Hoofdpijn Misselijkheid en braken Focale neurologische uitval Insulten Cognitieve problemen Gedragsveranderingen

36 Hersenmetastasen prognose Prognose: Gemiddeld 3-4 maanden Overleving na 1 jaar: % RPA classificatie ( Recursive Partitioning Analysis )

37 Hersenmetastasen radiotherapie (1) Schedelinhoud (WBRT): Bij RPA I of II Bij > 3 hersenmetastasen Fractionering: RPA I: 10 x 3 Gy RPA II: 5 x 4 Gy (Bij RPA III: BSC) Stereotactisch: Bij RPA I of II Bij 1-3 hersenmetastasen Fractionering: Afhankelijk van volume Eenmalig tot max 3 fracties

38 Hersenmetastasen radiotherapie (2) Acute toxiciteit: (meestal gering en tijdelijk) Toename hersenoedeem: Hoofdpijn Misselijkheid en braken Toename neurologische uitval Vermoeidheid en slaperigheid Alopecia Gehoorproblemen

39 Hersenmetastasen radiotherapie (3) Late toxiciteit: (met name na WBRT) Neurocognitieve achteruitgang en dementie Neuroendocriene dysfunctie, m.n. hypothyreoidie Radiatienecrose, symptomen gerelateerd aan plaats necrose Cerebrovasculaire ziekte t.g.v. vaatverkalking Probleem bij de 20% lange overlevers

40 Hemostase

41 Hemostase - indicaties Hemoptoë - longcarcinoom Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastro-intestinaal bloedverlies Bloedende ulcererende huidlaesies - mammacarcinoom

42 Hemostase - radiotherapie Fractioneringsschema: Vaak 1 x 8 Gy Zo nodig na een week herhalen Snel effect (enkele dagen)

43 Oncologische ulcera Mammacarcinoom

44 Oncologische ulcera symptomatologie Zichtbare afwijkingen Pijn Jeukklachten Geurproblematiek Bloedingsneiging Functionele beperking Psychosociale problemen

45 Oncologische ulcera behandeling Behandeling onderliggende maligniteit Chirurgie Systemische therapie (chemotherapie, anti-hormonale therapie) Radiotherapie Preventie van ontstaan ulcus bij intacte huid Lokale controle bij reeds bestaande ulceratie Ter hemostase

46 Oncologische ulcera radiotherapie (1) Mamma: 13 x 4 Gy

47 Oncologische ulcera radiotherapie (2) x 3.5 Gy

48 Oncologische ulcera radiotherapie (2) x 3.5 Gy

49 Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Longcarcinoom

50 VCSS oorzaken Afsluiting vena cava superior Benigne (35%), bv trombose Maligne (65%): Maligne oorzaken: 72% bronchuscarcinoom Incidentie 2-4% NSCLC > SCLC Lymfekliermetastasen > primaire tumor 12% maligne lymfoom Met name non-hodgkin lymfoom 16% metastasen andere maligniteit Met name mammacarcinoom Richtlijn Vena cava superior syndroom (

51 VCSS symptomatologie (1) Veel voorkomende symptomen: Zwelling van hals/gelaat (en/of arm) Kraag van Stokes Toenemend bij bukken, plat liggen Stuwing aders hals / thoraxwand Hoestklachten Dyspnoe Heesheid Syncope

52 VCSS symptomatologie (1) Veel voorkomende symptomen: Zwelling van hals/gelaat (en/of arm) Kraag van Stokes Toenemend bij bukken, plat liggen Stuwing aders hals / thoraxwand Hoestklachten Dyspnoe Heesheid Syncope

53 VCSS symptomatologie (2) Minder vaak voorkomende symptomen: Stridor ten gevolge van larynxoedeem Hoofdpijn Duizeligheid Visusklachten ten gevolge van hersenoedeem Verwardheid Coma

54 VCSS - beeldvorming Verbreed mediastinum Compressie vena cava superior

55 VCSS behandeling Corticosteroïden Bij acute dyspnoe of hersenoedeem Dexamethason, 1dd 8-16 mg Chemotherapie Eerste keus bij bronchuscarcinoom of lymfoom (snelle respons) Effect binnen dagen Chirurgie stentplaatsing Eerste keus indien chemotherapie/radiotherapie geen optie is Snel effect Radiotherapie Indien chemotherapie en chirurgie geen optie zijn Effect binnen dagen tot weken

56 One Stop Palliation (OSP) Patiëntselectie: (Myelumcompressie) Pijn ten gevolge van ongecompliceerde botmetastase Bloedende tumor Intake + bestraling op dezelfde dag Doorlooptijd: +/- 2 ½ uur

57 Take home message Radiotherapie: 50% palliatieve indicatie Wisselende indicaties, vooral pijn bij botmetastasen Denk aan One Stop Palliation poli Fractionering: kort en krachtig Doel: verbeteren / behoud van kwaliteit van leven

58 Dagje meekijken? (na )