Radiotherapie in de palliatieve zorg

Transcriptie

1 Radiotherapie in de palliatieve zorg Radiotherapie bij myelumcompressie Karin Kleynen

2 Casus: Dhr B 58 jaar Consult Urologie Patiënt had sinds 3 weken buik- en rugklachten, met name links. Zeurend en continue aanwezig. De mictie en defeacatie verlopen zonder problemen. Op een echografie door de huisarts is een ruimte innemend proces van de rechter nier te zien

3 Casus: Dhr B 58 jaar Aanvullend onderzoek CT-scan: groot niercelcarcinoom bovenpool rechts. Verdenking levermetastasen X-thorax: longhaardjes met mogelijk doorgroei in de lever segment 6, verdenking op pulmonale metastasering. Lichamelijk onderzoek kloppijn wervels thoracaal. pijn id flanken bdz.

4 Casus: Dhr B 58 jaar Conclusie Gemetastaseerd niercelcarcinoom. Patiënt komt in aanmerking voor een nefrectomie en aanvullende immunotherapie,in het kader van een EORTC studie.

5 consult RTH Anamnese Op tijdens een begrafenis hevige pijnklachten van de rug, tevens twee maal spasmen van de benen en hevige pijn in de benen gehad, kon niet meer op de benen staan. Vanochtend toenemende spasmen van beide benen. Ongeveer om de minuut. Kracht en sensibiliteit niet aangedaan. Spasmen nemen toe. X-wervels en MRI: TWK laat metastase wervelcorpus Th8 zien met uitbreiding naar myelum, daar geen liquor meer te zien, op scout geen andere metastasen. Nog geen myelopathie.

6

7

8

9 Spinale Epidurale Metastase (SEM) Directe uitbreiding vanuit wervel SEM Subdurale ruimte Epidurale ruimte Via neuroforamen (lymfoom, niercelca) Intraspinaal From Cancer Medicine. 6th edition

10 Myelumschade 2 Mechanismen: Directe compressie geeft oedeem, veneuze afvloedbelemmering en de-myelinisatie. Deze effecten zijn reversibel Vasculaire schade kan ontstaan met infarcten van het spinale kanaal. Dit is niet reversibel

11 Epidemiologie Spinale metastasen % Spinale epidurale metastasen 5-10% Klachten: Pijn (90%) Krachtsverlies Sensibiliteitsstoornissen Sphincter disfunctie/ incontinentie

12 Epidemiologie Primaire tumor: Mamma, prostaat, longcarcinoom 50% Onbekende primaire tumor 10% Frequent: lymfoom, niercelcarcinoom, melanoom Lokalisatie Thoracaal % Lumbaal % Cervicaal 4-15 %

13 Doel van de behandeling Optimale palliatie met minimale toxiciteit

14 Behandeling Corticosteroiden+ Radiotherapie Chirurgie(+RTH) Systemische therapie: lymfomen, leukemie, testiscarcinoom Corset: geen wetenschappelijk bewijs

15 Casus: consult RTH Lichamelijk Onderzoek: Patiënt kan benen nog bewegen maar spasmen nemen toe. Afwezige BHR rechts. Geen bijzonderheden aan de blaas. kracht in benen MRC 4+, VZR neigt naar Babinski. Pt vertelt dat de bovenkant van zijn benen wat kippenvelachtig en stijf aanvoelen. Onderkant niet. Geen sensibiliteitsstoornissen in rijbroekgebied, geen mictie en defaecatie-stoornissen.

16 Casus Dhr B Consult neurochirurgie: geen neurochirurgische interventie aangezien behalve spasmen geen neurologische uitval bij aanwezigheid van pulmonale en hepatogene metastasen Opname neurologie UMCU Start dexamethason 2*8 mg en baclofenpomp Start radiotherapie

17 Plannings CT scan

18

19 Casus Dhr B Radiotherapie : juli 2*4 Gy van Th6-Th juli 2* 4 Gy Th7-Th9 (veldverkleining spasmen afgenomen)

20 Toxiciteit Mucositis Slikklachten Heesheid Misselijkheid Braken Vermoeidheid Tijdelijke toename pijn Diaree, krampen Cystitis Toxiciteit is kortdurend en tijdelijk

21 Radiotherapie Start RTH binnen uur na diagnose (Zaidat 2002) Complete dwarslaesie > 48 uur: RT geen winst (Rades 2000) Over het algemeen 80% blijft ambulant 30% wordt ambulant 20% verslechtert ondanks RTH Re-radiatie lijkt zinvol (Helweg-Larzen 2000) Geen harde data RTH schema, mogelijk wel betere locale controle bij langer schema dit is vooral van belang bij patiënten met nog een langer verwachte overleving Landelijke richtlijn spinale epidurale metastasen 2006

22 Ontstaansnelheid neurologische uitval Rades et al (IJROBP 2002) Prospectieve studie 98 ptn, follow up mediaan 6 maanden 10 x 3 Gy/ 15 x 2,5 Gy/ 20 x 2 Gy) Uitkomst is beter al s er sprake is van langzame ontwikkeling van neurologische uitval Aanvang motorische uitval voor RTH Verbetering door RTH Ambulant na RTH 1-7 dagen 10 % 35 % (+ 0 %) 8-14 dagen 29 % 55 % (+12 %) > 14 dagen 86 % 86 % (+42 %)

23 Prognostische factoren voor behoud ambulante status Primaire tumor Tijdsinterval tussen diagnose en SEM Viscerale metastasen Motorische functie voor RTH Tijdsduur ontwikkeling afwijkingen

24 Casus Dhr B Geen motorische uitval, spasmen nemen af Foto s worden opnieuw beoordeeld en TH8 is instabiel Alsnog besloten tot stabilisatie van TH8 iom orthopedie en neurochirurg

25 De rol van chirurgie bij SEM Randomised trial: Patchell et al Lancet 2005 Chirurgie ( posterieure laminectomie!) + 10 x 3 Gy vs 10 x 3 Gy Trial prematuur gesloten! OK + RTH RTH Ambulant na behandeling 84 % 57 % Duur ambulant 122 dagen 13 dagen Interval PT-myelumcompr. 3 maanden 7 maanden Ambulant tgv behandeling 62 % 19 % Cortico s/opioiden Sign minder

26 Rol van chirurgie bij SEM Bias patiënten selectie Alleen patiënten met goede medische achtergrond Op 1 gebied SEM Oorzaak benige structuren Slechtere, niet neurologische morbiditeit in RTH arm In 10 jaar slechts 123 patiënten geïncludeerd Conclusie: Geselecteerde groep patiënten met SEM heeft winst van chirurgie gevolgd door RTH

27 Wanneer chirurgie overwegen? < 48 u ontstane gelokaliseerde compressie van het myelum Levensverwachting > 3 maanden Instabiliteit van de wervelkolom Compressie ruggemerg door botfragment Weinig radiotherapiegevoelige tumor Neurologische verslechtering tijdens dexamethason en/of RTH Recidief na eerdere RTH Solitaire epidurale metastase Verkrijgen van histologische diagnose bij onbekende primaire tumor Ernstige pijnklachten ondanks adequate conservatieve behandeling

28 Contra-indicatie voor chirurgie Ernstige co-morbiditeit Zeer korte levensvewachting Meerdere aangedane wervels Radiosensitieve tumor (lymfoom, plasmacytoom)

29 Casus Dhr B. Radiotherapie : juli 2*4 Gy van Th6-Th juli 2* 4 Gy Th7-Th9 (veldverkleining spasmen afgenomen) Van geplande 5 de fractie wordt afgezien ivm operatie Chirurgie: 2 Augustus: embolisatie van de spinaalarterie met aansluitend percutane fixatie Th6 t/m 10

30

31 Casus: Dhr B controle bij Orthopedie Motoriek en sensibiliteit intact Geen pijn Verwezen naar AvL voor systemische behandeling in studie verband

32 Conclusie Handel snel < uur starten met dexamethason + RTH/Chir, RTH alleen Bij zeer snelle progressie van neurologische uitval < 48 uur meestal weinig winst te verwachten van RTH. Beoordelen chirurgische mogelijkheden, rekening houden met prognostische factoren: Multidisciplinair!! Voor geselecteerde groep lijkt chirurgie + RTH beter dan RTH alleen

33

34

35 Spinale Epidurale Metastase

36 Differentiaal diagnose Intramedullaire tumor Benigne tumor HNP Epiduraal abces Osteoporotische inzakking Primaire botmaligniteit Myelomalacie Spondylose/-itis TBC