Alarmsymptomen van wervelmetastasen bij patiënten met kanker

Transcriptie

1 Klinische les Alarmsymptomen van wervelmetastasen bij patiënten met kanker Yvette M. van der Linden, Christa A.M. Rolf, Alexander de Graeff, P.D.S. (Sander) Dijkstra, Jos M.A. Kuijlen en Walter Taal* + Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9101 Dames en Heren, Botmetastasen in de wervelkolom komen vaak voor bij patiënten met kanker. De symptomen die wervelmetastasen kunnen veroorzaken variëren van rug- of nekpijn die soms uitstraalt in ribben, armen of benen (radiculaire pijn), tot neurologische uitvalsverschijnselen als gevoelsstoornissen, incontinentie of motorische uitval. De volledige dwarslaesie door myelumcompressie is een zeldzame maar gevreesde complicatie. In deze klinische les beschrijven we 2 patiënten met symptomatische wervelmetastasen en bespreken we hun casus vanuit het perspectief van de huisarts en de medisch specialist. Hiermee willen we demonstreren hoe lastig het kan zijn op tijd aan de bel te trekken en optimaal beleid te formuleren rond deze in potentie ernstige problematiek. Symptomatische wervelmetastasen leiden tot een achteruitgang van de kwaliteit van leven van patiënten. Een tijdige diagnose met MRI en eventuele behandeling zijn dan ook essentieel, zodat naast adequate bestrijding van pijn ook neurologische uitval of de progressie daarvan zo veel mogelijk voorkómen wordt. Vaak is er echter een vertraging van enkele maanden voordat de diagnose wervelmetastasen wordt gesteld bij patiënten met kanker die rugpijn hebben. 1 Enerzijds komt dit doordat patiënten niet vroeg genoeg met klachten naar de dokter gaan, anderzijds doordat de klachten door de huisarts of medisch specialist niet onderkend worden. *Namens de Landelijke Richtlijncommissie Wervelmetastasen. LUMC, Leiden. Afd. Radiotherapie: dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog. Afd. Orthopedie: dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg. Huisartsenpraktijk Tzummarum. Drs. C.A.M. Rolf, huisarts. UMC Utrecht, afd. Medische Oncologie, Utrecht. Dr. A. de Graeff, medisch oncoloog. UMCG, afd. Neurochirurgie, Groningen. Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg. Erasmus MC Kanker Instituut, afd. Neuro-Oncologie/Neurologie, Rotterdam. Dr. W. Taal, neuro-oncoloog. Contactpersoon: dr. Y. van der Linden (ymvanderlinden@lumc.nl). Patiënt A is een 90-jarige man die al 10 jaar bekend is met een matig gedifferentieerd prostaatcarcinoom, waarvoor aanvankelijk een afwachtend beleid was ingesteld. Later trad lokale doorgroei in de bekkenbodem op, waarvoor hij antihormonale therapie kreeg. Daarop volgde een goede en langdurige respons. In zijn werkzame leven was hij tuinder en was hij zelden of nooit op het spreekuur te zien. Hij wandelt graag, en maakt muziek. De afgelopen jaren heeft hij diverse perioden met rugpijn gehad. Bij herhaling waren botscans negatief voor metastasen. 10 jaar na de diagnose prostaatcarcinoom krijgt hij last van wisselende pijn in de rechter schouder, nek en rechter heupregio met vooral pijn bij het lopen. Een botscan toont diverse botmetastasen, onder andere in de schedel, de 9e thoracale wervel, de rechter schouder en het rechter os pubis. Vanwege de verspringende pijn wordt gekozen voor een behandeling met radioactieve isotopen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256 1

2 Na een kortdurende verbetering neemt met name de pijn halverwege de rug weer toe, nu vooral bij liggen. Er is geen druk- of kloppijn over de wervelkolom; de mictie en defecatie zijn ongestoord en er zijn geen evidente paresen. Daarnaast neemt de algemene conditie van patiënt de laatste tijd af; het wandelen lukt niet meer zoals voorheen. Voor zowel patiënt als huisarts lijkt de afname in conditie een logisch gevolg van het voortschrijdende ziekteproces. Om het algehele welbevinden wat te verbeteren begint patiënt op proef met dexamethason 4 mg 1 dd. Een week later is de pijn heel draaglijk, vertelt patiënt tevreden. Terloops meldt hij dat hij wel sinds een paar dagen spontaan door de benen zakt. Dit is reden voor direct overleg met de neuroloog. Er volgt een opname met spoed-mri. Hierop wordt de metastase in de 9e thoracale wervel gezien, nu met forse epidurale uitbreiding. Vanwege de paraparese wordt patiënt met spoed eenmalig bestraald (8 Gy). Hij kan niet meer zelfstandig wonen. Na oefenen met de fysiotherapeut kan hij staan en enkele stapjes lopen met een rollator, maar van wandelen, een van zijn belangrijkste hobby s, komt het niet meer. Patiënt woont tot zijn overlijden een half jaar later in een verzorgingshuis. Het perspectief van de huisarts De huisarts van patiënt A vindt achteraf dat hij aan struisvogelpolitiek heeft gedaan door de afname van de conditie en het niet meer goed kunnen wandelen te veel te wijten aan de vergevorderde leeftijd en het voortschrijden van de ziekte. Daarbij speelde de berustende houding van patiënt zelf ook een rol. De huisarts blijft achter met de gedachte dat de radiotherapie eerder gegeven zou zijn als eerder een MRI-scan gemaakt was, en dat daarmee een parese wellicht voorkomen had kunnen worden. Patiënt B, een 57-jarige vrouw, heeft een hypofarynxcarcinoom in een vergevorderd stadium (ct4n2bm0), waarvoor zij met chemoradiotherapie behandeld wordt. Deze periode doorstaat zij redelijk goed. De primaire tumor is onder controle, maar 2 jaar later ontstaan er meerdere longmetastasen. Hiermee is de ziekte incurabel, en wordt begonnen met een systemische behandeling in de hoop de ziekte tot stilstand te brengen. Een half jaar later meldt zij zich met rugklachten bij de huisarts, die haar doorstuurt naar de medisch oncoloog in het ziekenhuis. Op de CT-scan wordt op de plaats waar zij de pijn aangeeft een forse osteolytische aantasting gezien van de 4e thoracale wervel (figuur a). In het multidisciplinaire overleg worden zowel radiotherapie als chirurgische behandeling overwogen, waarbij verschillende argumenten voorbijkomen: patiënte is in een goede conditie, er is geen progressie elders de longhaarden zijn stabiel en er bestaat een gerede kans op wervelinzakking gezien het grote lytische defect in het wervellichaam. Omdat patiënte alleen pijn ervaart zonder neurologische uitval wordt gekozen voor radiotherapie in een hoge dosis (30 Gy in 10 fracties) om de wervel zo veel mogelijk te stabiliseren, in de verwachting dat na radiotherapie remineralisatie zal optreden. Aanvankelijk gaat het goed, totdat zij 3 maanden later toenemende pijn krijgt met een bandgevoel ter hoogte van de tepels en een steeds krommere rug. Op de MRIscan is nu te zien dat wervellichaam Tiv volledig is ingezakt en dat er epidurale uitbreiding van de metastase rond het myelum is (figuur b). Er zijn geen andere bothaarden; wel zijn de longhaarden in grootte toegenomen. De pijn gaat niet gepaard met neurologische uitvalsverschijnselen. Gezien de progressieve pijn bij een instabiele wervel en het ontbreken van zinvolle radiotherapeutische opties dringt de radiotherapeut aan op een operatie. Het lukt in het multidisciplinaire overleg niet om tot een gezamenlijk besluit te komen. De neurochirurg aarzelt vanwege de toch al progressieve ziekte en de afname van de conditie. Uiteindelijk neemt de pijn toe en opereert de orthopedisch chirurg patiënte 2 maanden na de MRI. De pijn komt goed onder controle, maar hierna gaat het bergafwaarts met haar algehele conditie. Ruim 2 maanden na de operatie ontstaat een tweede inzakking op wervelniveau Tx, nu met een paraparese waarvoor patiënte eenmalige radiotherapie (8 Gy) krijgt. Zij komt in een rolstoel en blijft met morfine subcutaan zonder al te veel pijn. Patiënte overlijdt ten slotte aan progressie van de tumor elders in het lichaam. Het perspectief van de medisch specialist Achteraf vinden de radiotherapeut, de neurochirurg en de orthopedisch chirurg dat patiënt B wellicht beter af was geweest als zij direct hadden besloten tot een stabiliserende rugoperatie gevolgd door radiotherapie. Er was weliswaar instabiliteit van de wervelkolom, maar de specialisten dachten destijds dat patiënte waarschijnlijk eerder zou overlijden door conditionele achteruitgang bij toenemende ziektelast. Deze casus illustreert het belang van het gebruik van predictiemodellen voor het voorspellen van overleving. Nu heeft patiënte waarschijnlijk langduriger pijn gehad dan wanneer zij direct geopereerd was; mogelijk heeft de pijn ook bijgedragen aan de verslechtering van haar conditie. Beschouwing De ziektegeschiedenissen van patiënt A en B illustreren hoe lastig het kan zijn voor patiënten en de betrokken hulpverleners om tijdig de diagnostiek en een optimale 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256

3 metastase wervellichaam TIII wervellichaam TIII ingezakt wervellichaam TIV a b FIGUUR Sagittale opnamen van de werkolom van patiënt B. (a) CT-scan waarop forse aantasting van het wervellichaam TIV door een metastase van hypofarynxcarcinoom te zien is; (b) MRI-scan van dezelfde wervelregio, 6 maanden na de CT-scan. Het wervellichaam TIV, dat voor een groot deel is ingenomen door tumorweefsel, is nu volledig ingezakt en uitgestulpt in het wervelkanaal. Deze massa veroorzaakt myelumcompressie. behandeling voor symptomatische wervelmetastasen in te zetten. In de recente landelijke multidisciplinaire richtlijn Wervelmetastasen worden alarmsymptomen beschreven die wijzen op aanwezigheid van wervelmetastasen bij patiënten met kanker. 2 Deze alarmsymptomen staan in tabel 1. De richtlijncommissie stelt voor dat patiënten met kanker die naar schatting een hoog risico hebben op het NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256 3

4 TABEL 1 Alarmsymptomen die duiden op de aanwezigheid van wervelmetastasen bij patiënten met kanker en wervelinstabiliteit bij patiënten met een wervelmetastase alarmsymptomen voor metastase nachtelijke rugpijn toenemende rugpijn nieuwe lokale rugpijn druk- of kloppijn over de wervelkolom hevige pijn in alle houdingen pijn tussen de schouderbladen alarmsymptomen voor wervelinstabiliteit nieuwe of toenemende hevige pijn in de rug of nek minder kracht in de benen, soms ook in de armen problemen met de aansturing van de benen, soms ook van de armen wankel lopen gevoelloosheid of tintelingen vanaf de borst, liezen of benen naar beneden niet meer kunnen lopen of staan, of door de benen zakken krijgen van wervelmetastasen, door hun huisarts goed voorgelicht worden over alarmsymptomen die wijzen op de aanwezigheid van wervelmetastasen. 3 Daarnaast adviseert de richtlijncommissie om alle patiënten bij wie wervelmetastasen gezien zijn bij beeldvormend onderzoek, of deze nu symptomatisch zijn of niet, én hun huisarts goed voor te lichten over de locatie en het aantal aangedane wervels. Ook eventuele alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiliteit van de aangedane wervel of neurologische stoornissen bij myelum- of caudacompressie moeten gemeld worden. Deze alarmsymptomen staan eveneens in tabel 1. In een Nederlands gerandomiseerd onderzoek traden progressieve neurologische verschijnselen op bij 3% van de patiënten met pijnlijke wervelmetastasen die bestraald waren. 4 De kans op progressie met neurologische verschijnselen is dus niet heel groot, maar wanneer deze verschijnselen optreden kunnen de gevolgen wel desastreus zijn. De meeste patiënten die nog ambulant zijn op het moment dat de diagnose wervelmetastase wordt gesteld, blijven ambulant als tijdig een behandeling wordt ingezet. 5 Als de patiënt al bedlegerig is, is de kans klein dat de loopfunctie weer herstelt. 5 Voor beide groepen patiënten degenen met een hoog risico op wervelmetastasen en degenen bij wie al een wervelmetastase is vastgesteld is in de richtlijn een formulier met alarmsymptomen opgenomen dat ingevuld en uitgereikt dient te worden aan patiënten en aan hun huisarts. Op het formulier staan de alarmsymptomen en de arts met wie de patiënt contact kan opnemen. Dit kan de huisarts zelf zijn, of bijvoorbeeld de behandelend medisch specialist. Wanner een patiënt met kanker verdachte rugpijn krijgt met alarmsymptomen die wijzen op beginnende compressie van het myelum of de cauda, dient laagdrempelig een MRI-scan van de hele wervelkolom gemaakt te worden (tabel 2). Omdat het aanvragen van een MRI voorbehouden is aan medisch specialisten in het ziekenhuis en wachttijd tot vertraging kan leiden, is het essentieel dat de betrokken artsen doortastend samenwerken en handelen. Daarbij moet vermeld worden dat het verkrijgen van een zogenaamde spoed-mri in veel ziekenhuizen alleen via de neuroloog kan. Aanbevelingen Wanneer de huisarts of medisch specialist differentiaaldiagnostisch denkt aan de aanwezigheid van een wervelmetastase bij een patiënt met kanker, dient laagdrempelig en op korte termijn beeldvormend onderzoek te worden verricht, bij voorkeur MRI. Daarnaast dient laagdrempelig een behandeling te worden overwogen om progressie van de klachten te voorkomen, omdat progressie kan uitmonden in irreversibel functieverlies, bijvoorbeeld door een dwarslaesie. De overweging om al dan niet te behandelen dient bij voorkeur multidisciplinair te worden besproken met de belangrijkste inhoudelijk betrokkenen. Wij moedigen behandelaars aan om met patiënten bij wie wervelmetastasen zijn aangetoond in gesprek te gaan over de risico s van progressie van de metastasering, en om hun de informatiefolder uit de nieuwe richtlijn Wervelmetastasen te overhandigen om hen bewuster te maken van de alarmsymptomen. TABEL 2 Indicaties voor het maken van een MRI-scan bij een patiënt met een mogelijke wervelmetastase, conform het advies in de richtlijn Wervelmetastasen 2 indicatie termijn alleen lokale rugpijn binnen 2 weken eenzijdige radiculaire pijn binnen 1 week eenzijdige radiculaire uitval die in de binnen 48 h loop van meer dan 7 dagen ontstaan is en progressief is eenzijdige radiculaire uitval die binnen binnen 24 h 7 dagen ontstaan is en progressief is klinische verdenking op myelumcompressie* zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 12 h * Bij myelumcompressie dient de behandeling ruim binnen 24 h aan te vangen. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256

5 Dames en Heren, wanneer patiënten met kanker klachten krijgen die wijzen op wervelmetastasen, is vroegtijdige opsporing van het grootste belang. Welke behandeling voor symptomatische wervelmetastasen de voorkeur geniet is lastig te bepalen en hangt van veel factoren af, onder andere van de prognose, de conditie en de wens van de patiënt. Het is raadzaam dat alle patiënten met wervelmetastasen proactief begeleid en multidisciplinair besproken worden. De nieuwe richtlijn Wervelmetastasen kan voor huisartsen en behandelaren in het ziekenhuis een belangrijke bijdrage leveren om op korte termijn goede afspraken te maken omtrent overleg, begeleiding, en het tijdig inzetten van het juiste beeldvormende onderzoek. Leerpunten Wees bij patiënten met kanker alert op symptomen van wervelmetastasen, omdat er vroeg bij zijn onnodig veel pijn en irreversibele neurologische problemen kan voorkomen. Licht patiënten met wervelmetastasen en hun huisartsen goed voor, zodat zij bij klachten op tijd aan de bel kunnen trekken. Bespreek patiënten met symptomatische wervelmetastasen bij voorkeur multidisciplinair om zodoende een proactief beleid te kunnen formuleren. Laat tijdig MRI verrichten bij patiënten met kanker die klachten hebben die kunnen wijzen op wervelmetastasen. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9256 Aanvaard op 28 september 2015 > Kijk ook op Literatuur 1 Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. BMJ. 1998;317: Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn Wervelmetastasen. Versie 1.0 (2015). geraadpleegd op 5 oktober Taal W, van der Togt-van Leeuwen ACM. Nieuwe richtlijn Wervelmetastasen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, Marijnen CA, Leer JW; Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103: Rades D, Douglas S, Huttenlocher S, et al. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9256 5