APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom.

Transcriptie

1 APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom. Inleiding Kwaadaardige gezwellen (tumoren) kunnen soms uitzaaien naar andere delen van het lichaam. In dat geval spreekt men van uitzaaiingen (of metastasen). Uitzaaiingen in de botten komen ook voor in de wervels van de wervelkolom. Bij botuitzaaiingen naar de wervelkolom wordt gesproken van werveluitzaaiingen (wervelmetastasen). De meest voorkomende kwaadaardige gezwellen, waarbij werveluitzaaiingen soms voorkomen zijn prostaatkanker, longkanker en borstkanker. Beenmergkanker (ziekte van Kahler of multipel myeloom) en lymfklierkanker kan ook de wervels aantasten. Niet alle werveluitzaaiingen geven klachten. Indien er klachten optreden, dan is dat meestal rug- of nekpijn. Heel soms groeit de werveluitzaaiing in het wervelkanaal en kan dan druk geven op zenuwweefsel. Hierdoor kan een verlamming en/of een gevoelsstoornis ontstaan (neurologische uitval). De belangrijkste complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van een verlamming aan de benen (een dwarslaesie), waardoor iemand niet meer kan lopen. Het is van groot belang dit te voorkomen. Hieronder vindt u informatie over werveluitzaaiingen en wat u kunt doen om een dwarslaesie te voorkomen. De bouw (anatomie) van de wervelkolom en het ruggenmerg De wervelkolom bestaat uit 33 verticaal opeengestapelde wervels (zie figuur 1). De wervels zijn verbonden door gewrichten. Hierdoor kunnen de wervels ten opzichte van elkaar bewegen. Figuur 1. De bouw van de wervelkolom De wervelkolom bestaat van boven naar onder uit 7 nekwervels (cervicale wervels), 12 borstwervels waar de ribben aan vast zitten (thoracale wervels), 5 lendenwervels (lumbale wervels), het heiligbeen (sacrum) en het staart- of stuitbeen (os coccygis) De wervels bestaan uit een wervellichaam en een wervelboog (zie figuur 2). Aan elke wervel zit aan de achterkant het doornig uitsteeksel (proces spinosus) die op de rug te voelen en te zien is. Het wervelkanaal wordt aan de voorkant begrensd door het wervellichaam en aan de zij- en achterkant door de wervelboog. Het ruggenmerg (myelum) loopt door dit wervelkanaal van de opeen gestapelde wervels. Het ruggenmerg bestaat voor een groot deel uit zenuwbundels die de hersenen verbinden met de zenuwen die signalen naar het hele lichaam sturen (bijvoorbeeld naar de spieren), maar ook signalen uit het hele lichaam ontvangen (bijvoorbeeld pijn of tastzin). Elke zenuw uit het lichaam ontspringt aan het ruggenmerg via de zenuwwortel. Bij elke wervel ontspringen er aan het ruggenmerg twee zenuwwortels (één links en één rechts). Deze zenuwenwortels verlaten het wervelkanaal links en rechts via de tussenwervelgaten. Figuur 2. De bouw van de wervel, het ruggenmerg en de zenuwwortels. Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli

2 De wervels bestaan uit een wervellichaam met daaraan vast de wervelboog. De achterkant van het wervellichaam en de wervelboog samen vormen het wervelkanaal, waar het ruggenmerg door heen loopt. Bij elke wervel ontspringen er aan het ruggenmerg twee zenuwwortels (één links en één rechts). Deze zenuwenwortels verlaten het wervelkanaal links en rechts via de tussenwervelgaten De zenuwwortels die bij één wervel ontspringen, ontvangen gevoelssignalen uit een strook huid. Zo n strook huid heet een dermatoom (zie figuur 3). Overigens gaan er ook signalen via één zenuwwortel naar specifieke groepen spieren. Een groep spieren die signalen uit één zenuwwortel krijgen noemt men ook wel een myotoom. Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli

3 3731 Figuur 3. Zenuwwortels en de huid. De zenuwwortels die bij één wervel ontspringen ontvangen gevoelssignalen uit een strook huid. Zo n strook huid heet een dermatoom. Hiernaast zie je de dermatomen en de bijbehorende zenuwwortels De klachten en verschijnselen van werveluitzaaiingen Lang niet iedere werveluitzaaiing geeft klachten of problemen. De klachten en verschijnselen die veroorzaakt worden door werveluitzaaiingen hangen namelijk af van de plaats en de uitgebreidheid van de uitzaaiing. Werveluitzaaiingen kunnen in meerdere wervels (zie figuur 4) of in één wervel zitten (zie figuur 5). Een werveluitzaaiing kan klachten gaan geven door druk op en soms ook verwoesting van het omringende weefsel (o.a. bot en botvlies). In het geval dat er klachten ontstaan is nieuwe rugpijn of nekpijn veelal de eerste klacht. De pijn is soms zo hevig dat mensen ernstig beperkt worden in hun gewone doen en laten. Belangrijk is dat (vooral lage) rugpijn een veel voorkomende klacht is, die zowel bij gezonde mensen als bij mensen met kanker kan optreden, en bijna nooit veroorzaakt wordt door een kwaadaardig gezwel. U moet dus weten waar u op moet letten: de zogenoemde alarmsymptomen. Vaak gaat het om steeds verder toenemende heel hevige rug- of nekpijn meestal ter plaatse van de werveluitzaaiing. De meeste werveluitzaaiingen komen voor in de borstwervels (70%) en geven pijn tussen de schouderbladen of net daaronder. Ook nachtelijke rugpijn die optreedt in liggende houding (tijdens de slaap) en die weer verdwijnt bij het overeind komen kan wijzen op werveluitzaaiingen. De pijn kan lokaal in de rug zitten, maar er kan ook uitstralende pijn zijn rondom de buik of de borst of vanuit de nek naar de armen of benen. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de alarmsymptomen bij rug- of nekpijn die kunnen wijzen in de richting van werveluitzaaiingen, zeker bij mensen die al bekend zijn met een kwaadaardige aandoening (kanker). Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli

4 Figuur 4. Werveluitzaaiingen (paars) op meerdere plaatsen en in meerdere wervels. Werveluitzaaiingen (in paars) in meerdere botten (wervels) van de wervelkolom en ook op meerdere plaatsen in de wervel. Op het bovenaanzicht zie je een uitzaaiing in het wervellichaam en een andere uitzaaiing in de wervelboog. De uitzaaiingen in deze tekening blijven beperken zich tot het bot en breiden zich niet uit in het wervelkanaal. Het zenuwweefsel, zoals het ruggenmerg heeft dus gewoon doorgang Het is belangrijk nieuwe of steeds verder toenemende pijn (zie ook alarmsymptomen ) met uw arts te bespreken. De rug- of nekpijn bij werveluitzaaiingen ontstaat namelijk ruim (gemiddeld zeven weken) voor de eventuele neurologische uitval zoals bijvoorbeeld minder kracht in de benen. Bij verdere groei van de werveluitzaaiing kan deze namelijk druk gaan geven op het zenuwweefsel, zoals het ruggenmerg (zie figuur 5). Figuur 5. Eén werveluitzaaiing in de 12 e borstwervel met druk op zenuwweefsel (ruggenmerg). Schematische voorstelling van een werveluitzaaiing. Voor het overzicht is er een wervel getekend met in de wervel een uitzaaiing (in paars) van een elders in het lichaam ontstaan kwaadaardig gezwel. De werveluitzaaiing breidt zich uit in het wervelkanaal, waardoor het ruggenmerg (zenuwweefsel) onder druk is komen te staan en vervormd en plat is geworden. Hierdoor kan neurologische uitval, zoals bijvoorbeeld minder kracht in de benen ontstaan Indien het ruggenmerg zodanig beschadigd is dat er minder of geen signalen meer doorheen kunnen, dan zullen de signalen van en naar de hersenen niet of minder doorgegeven worden. Alle zenuwen die onder het beschadigde ruggenmerg ontspringen zullen dus minder functioneren, waardoor er vanaf een bepaald niveau in het lichaam neurologische uitval (zoals krachtsverlies en/of een doof, slapend gevoel of tintelingen) ontstaat. Dit niveau is afhankelijk van de lokalisatie van de werveluitzaaiing in de wervelkolom. Bij een werveluitzaaiing hoog in de nek kan het gevoel en de kracht in armen en benen uitvallen, terwijl een uitzaaiing in de borstwervels alleen uitval geeft in de benen. Een uitzaaiing in de 4 e borstwervel zal dus uitval kunnen geven van alle huidstroken (dermatomen) vanaf de tepels (zie figuur 3). Daarnaast kunnen er ook problemen ontstaan met de controle over de blaas en de kringspier van de anus (incontinentie voor urine en/of ontlasting) of de coördinatie van de bewegingen (wankel of dronken lopen). Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli

5 Wanneer niets aan de werveluitzaaiing wordt of kan worden gedaan, dan zal dit uiteindelijk tot een complete verlamming kunnen leiden. Het stellen van de diagnose Het onderzoek naar werveluitzaaiingen gebeurt bij voorkeur met een MRI, ook wel magneetscan genoemd (zie figuur 5). Hierop zijn de werveluitzaaiingen, de eventuele uitbreiding in het wervelkanaal en de eventuele druk op het ruggenmerg het beste te beoordelen. Als er al een CT-scan of een botscan gemaakt is het niet altijd nodig ook nog een MRI te maken. Figuur 5. Magneetscan (MRI) van de wervelkolom met een werveluitzaaiing in de 7 e borstwervel De afbeelding toont een doorsnede door de wervelkolom op de MRI (magneetscan). U kijkt vanaf de zijkant tegen de wervelkolom aan. Rechts op het plaatje is de rugzijde en links de borstzijde. De pijl wijst naar de 7 e borstwervel met een uitzaaiing. Achter de wervels loopt het ruggenmerg (de donkergrijze band), met daaromheen het hersenvocht (wit voor en achter het ruggenmerg). Op het niveau van de werveluitzaaiing is te zien hoe druk op het ruggenmerg wordt uitgeoefend door uitbreiding in het wervelkanaal. Er is op dat niveau geen hersenvocht meer te zien voor en achter het ruggenmerg Met behulp van bovenstaande onderzoeken kan men de diagnose werveluitzaaiing stellen bij mensen die al bekend zijn met kanker. Indien men niet bekend is met kanker ( Primaire Tumor Onbekend ), dan zal men onderzoek doen om de bron of het oorspronkelijke kwaadaardig gezwel vast te stellen. Om wat voor een soort gezwel het dan gaat kan meestal alleen worden bepaald door weefsel te verwijderen en onder de microscoop te onderzoeken. Soms wordt dan gekozen voor het verrichten van een punctie. Door middel van CT-scan of echo-onderzoek kan de radioloog onder plaatselijke verdoving een biopsie-naald precies op de plaats van het gezwel inbrengen, om vervolgens een stukje van het gezwel weg te nemen. In andere gevallen zal een grotere operatie onder narcose nodig zijn. De behandeling van werveluitzaaiingen De behandeling van werveluitzaaiingen bestaat uit het geven van medicijnen (vooral dexamethason, pijnstillers en eventueel chemotherapie), bestraling (radiotherapie) en heel soms een operatie. Bestraling is de meest toegepaste behandeling bij pijn en/of neurologische uitval door uitzaaiingen in de wervelkolom. Corticosteroïden Dexamethason is een geneesmiddel uit de groep van de corticosteroïden. Een ander geneesmiddel uit de groep van corticosteroïden is prednison. Door de druk en de ontstekingsreactie die uitgaat van werveluitzaaiingen ontstaat vaak vocht in de omringende weefsels (oedeem). Corticosteroïden zijn ontstekingsremmers en verminderen de ontsteking en het oedeem, waardoor de zwelling afneemt. Hierdoor krijgt verdrukt zenuwweefsel weer meer ruimte en daarnaast geven ze vaak ook een belangrijk pijnstillend effect. Dexamethason remt de uitzaaiing zelf meestal niet en er zal dus altijd een andere behandeling nodig zijn. Bestraling (radiotherapie) Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli

6 Bestraling is meestal het belangrijkste onderdeel van de behandeling van werveluitzaaiingen en dit gebeurt door een radiotherapeut (bestralingsarts). Zowel in het geval van pijn als neurologische uitval is bestraling effectief gebleken. Inmiddels is duidelijk dat het effect van een eenmalige bestraling op de pijn even groot is als dat van meerdere bestralingen. Voor patiënten met neurologische uitval en een langere verwachte levensduur worden soms wel langere bestralingsschema s gegeven (bijvoorbeeld 5 of 10 bestralingen in één of twee weken). Bestraling kan soms meerdere malen worden herhaald, waarbij het effect overigens wel afneemt. Bestraling werkt meestal niet direct. Soms kan de pijn zelfs tijdelijk toenemen door toename van vocht in het bestraalde weefsel. Dexamethason kan dan helpen. Indien er al druk op zenuwweefsel aanwezig is, wordt meestal voor de bestraling al gestart met dexamethason. Chemotherapie Indien er geen druk is van de werveluitzaaiing op zenuwweefsel (geen uitbreiding in het wervelkanaal; alleen rugpijn), dan kan men soms chemotherapie geven bij een daarvoor gevoelig kwaadaardig gezwel, bijvoorbeeld borstkanker of prostaatkanker. Ook lymfeklier kanker en het multipel myeloom zijn erg gevoelig voor chemotherapie met een snel pijnstillend effect. Indien er echter druk op zenuwweefsel (bijvoorbeeld ruggenmerg) aanwezig is, dan laat het effect van chemotherapie meestal te lang op zich wachten. Operatie Alleen in uitzonderlijke gevallen zal een operatie onder narcose zinvol zijn als de werveluitzaaiing aanleiding heeft gegeven tot beknelling van zenuwweefsel. De aangedane wervel en de uitzaaiing kunnen dan worden verwijderd om zo de zenuwstructuren weer voldoende ruimte te geven. Vaak moeten er reconstructies van een deel van de wervelkolom worden verricht. Het defect dat in wervelkolom ontstaan is moet dan worden vervangen door ander materiaal, bijvoorbeeld door een metalen wervelprothese. Dit zijn operaties die slechts in speciale gevallen (mensen in goede conditie en beperkt aantal uitzaaiingen) worden uitgevoerd. Een nabehandeling in de vorm van bestraling is bijna altijd nodig na een operatie. Tot slot Hoewel (vooral lage-) rugpijn heel vaak voorkomt, ook bij mensen zonder kanker en dus zelden veroorzaakt wordt door werveluitzaaiingen, is het toch bijna altijd de eerste klacht van werveluitzaaiingen. De belangrijkste maar heel weinig voorkomende complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van een dwarslaesie (minder of geen kracht en/of gevoel in de benen). Het is van groot belang dit te voorkomen. Gelukkig leiden pijnlijke werveluitzaaiingen bij de meeste patiënten (97%) niet tot het optreden van een dwarslaesie. Ook is het zo dat patiënten vaak al een lange tijd (gemiddeld zeven weken) rugpijn hebben voordat er een dwarslaesie ontstaat. Zeker indien u kanker heeft of heeft gehad is het dus heel belangrijk om te weten bij welke klachten of verschijnselen u contact op moet nemen met een arts. Bovenstaande tekst (zie vooral alarmsymptomen ) kunnen u daarbij helpen. Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli