Hersenmetastasen. Workshop Kasteel Maurick - 7 november Laurens Beerepoot - Internist-oncoloog

Transcriptie

1 Hersenmetastasen Workshop Kasteel Maurick - 7 november 2013 Laurens Beerepoot - Internist-oncoloog

2 Casus 1 - Man 57 jaar Sinds ongeveer 4 weken ander gedrag; Wat verwarder, vergeetachtiger, moeite met eigen kleding aandoen. Hiervoor naar huisarts gegaan en bij neuroloog terecht gekomen. Eigenlijk geen andere klachten, met uitzondering van pijnklachten in heup/bekken, eerst rechts en later links. Recent 10 kilogram afgevallen na lijnen in een week of 4.

3 Diagnose cerebraal gemetastaseerd niercelcarcinoom Grote primaire tumor in de R nier. PA uit de nier toont een heldercellig renaalcelcarcinoom Metastasen bijnier, bot, pancreasstaart, mediastinale klieren VG: perifeer vaatlijden, PTA iliaca 2006

4 Forse tumor load met grote primaire tumor

5 Solitaire metastase R temporaal Behandeling met stereotactische radiotherapie (Gammaknife) Na behandeling met radiotherapie en dexamethason snelle klinische verbetering, Karnofsky index naar 80%

6 Beloop Systemische behandeling met sunitinib resulterend in remissie na 10 maanden Continueren behandeling in totaal 18 maanden Asthenie Witte verkleuring haren hoofd en baardje Hees, diarree, oedeem in het gezicht, anemie

7 Beloop Dan progressie met maligne pleuravocht waarvoor drainage en pleuradese Hypercalciemie waarvoor bisfosfanaat Groei primaire tumor met hematurie waarvoor embolisatie Behandeling met everolimus gedurende 3 maanden; snelle verdere progressie en overlijden 21 maanden na initiële diagnose

8 Beloop Gedurende behandeling frequente monitoring hersenmetastasen. Geen nieuwe afwijkingen. Extracraniele ziekteprogressie als oorzaak van overlijden

9 Hersenmetastasen

10 Definities Hersenmetastasen: metastasen gelokaliseerd in hemisferen (80%), hersenstam (5%) cerebellum (15%) Niet: ruggenmergmetastasen of leptomeningeale metastasen

11 Epidemiologie incidentie van hersenmetastasen bedraagt ongeveer 50 tot 70 per per jaar Primaire hersentumoren: 5-7 per % van alle patienten met solide tumoren krijgt HM Helft klinisch manifest

12 Epidemiologie 75%: mamma bronchus (m.n. adeno en SCLC) melanoom 10% MDL (colon) of urologisch (nier, blaas) 5-10% onbekende primaire tumor 75% van alle patienten heeft ook systemische ziekteactiviteit

13 Epidemiologie Toename incidentie door Betere behandeling waardoor langere overleving Sanctuary site Betere beeldvorming (MRI) 30-50% van de patienten heeft een solitaire metastase

14 Symptomatologie HM groeien meest expansief directe beschadiging van hersenweefsel oedeem inklemming (herniatie): false localization Tot 1/3 van de patienten heeft geen symptomen

15 Symptomatologie hoofdpijn (25-50%), intellectuele en gedragsstoornissen (25-35%) epileptische insulten (15%) loopstoornissen (10-20%) focale uitval (15-30%) hogere cerebrale functiestoornissen (75%) Papiloedeem (25%) Onderzoek geeft vaak (subtiele) bevindingen van uitval geen klassiek klinisch syndroom 15-20% van patiënten met kanker en hoofdpijnklachten heeft HM

16 Diagnostiek Klinisch onderzoek MRI met gadolinium (bij intacte BBB geen contrastlekkage) CT met contrast, sensitiviteit 90% CT onderschatting van aantal en grootte van hersenmetastasen Indien 1 hersenmetase dan zeker MRI Beeld: fel, aankleurende, ringvormige afwijkingen met veel oedeem

17 Bloed-hersenbarriere Permeabel voor partikels < 20 nm Voorkomt transport van wateroplosbare partikels van > 180 Da Meeste cytotoxische middelen hebben een molecuulgewicht van Da Antilichamen zijn groter; bv trastuzumab (148 kda) Gadolineum: 938 Da Dit is van belang wanneer medicijnen in het hoofd moeten werken

18 diagnostiek Typisch beeld op MRI met aankleuring na gadolinium Bij solitaire lesie rond 10% fout-positief Soms atypisch beeld: Histologie!!

19 Diagnostiek vervolg- Systemische diagnostiek (mn bij onbekende primaire tumor) Histologische bevestiging

20 Diagnostiek bij onbekende primaire tumor 5-10% van de patiënten met hersenmetastasen is de hersenmetastase het 1 e symptoom Primaire tumor 60% bronchuscarcinoom 20% onbekend Melanoom, kiemceltumor, mamma, nier of GE tumor Presentatie met bloeding > melanoom of kiemcel Zoeken naar behandelbare tumoren Mamma, testis, schildklier, ovarium (colon, nier)

21 Diagnostiek bij onbekende tumor X thorax (60-80% afwijkend) Leverenzymen en AFG/HCG Ct thorax/lever/bijnieren Histologie via longarts Mammaonderzoek Niet te lang andere diagnostiek!! Bij negatieve bevindingen PA verkrijgen via neurochirurg middels craniotomie/stereotactisch biopt (dd )

22 Na lang interval: Na ongeveer 2 jaar na initiele diagnose (bronchuscarcinoom) of 5 jaar (andere primaire tumor) is nieuwe histologische bevestiging aangewezen

23 Indicatie voor behandeling?? HM hebben slechte prognose HM treden vaak op bij patienten met uitgebreide ziekteactiviteit elders Vaak zijn patienten intensief voorbehandeld Veel patienten hebben een slechte conditie

24 Mediane overleving in relatie tot behandeling: onbehandeld: 1-2 maanden alleen dexamethason: 2-5 maanden radiotherapie (± dexamethason): 5-6 maanden neurochirurgie/dexamethason/ radiotherapie: >6 maanden

25 Prognostic grading: Recursive partitioning analysis (RPA) Class Class 1 KPS 70, age < 65 jr No extracranial mets Controlled primary tumor Median survival 1 year survival 7.1 months 30% Class 2 All other patients Karnofsky > months 15% Classe 3 All patients with KPS < months 5% Gaspar, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997,2000

26 Graded prognostic assessment (GPA) Score Age > 60 jr < 50 KPS < Number of mets Extracranal Mets > present Score Median survival (months) None Sperduto, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, Nieder, Radiat Oncol 2009

27 Bepaal RPA/GPA RPA Class III GPA 0-1 RPA Class I-II GPA hoger Slechte performance Meestal actieve behandeling Symptomatisch

28 Grote groep Hersenmetastasen bij mammacarcinoom Uitgebreide systemische opties Heterogeen beloop

29 Mammacarcinoom subtypen Basal triple negative Luminal A Her2-, ER/PR + HER2 Her2+, ER/PR - Luminal B Her2+, ER/PR + Dit zijn ook predictieve markers

30 Disease-specific GPA bij mammacarcinoom Retrospectieve analyse bij 400 patienten met mammacarcinoom en nieuw gediagnosticeerde hersenmetas Multivariate cox regressie en Recursive partitioning analysis van prognostische factoren Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

31 Opbouw van de studiepopulatie 65% heeft extracraniele ziekteactiviteit 48% heeft karnofsky #HM: Leeftijd: >5 18% 5 6% 4 14% 3 13% 2 20% 1 29% >70 8% % % <50 37% Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

32 Opbouw van de studiepopulatie Behandeling: WBRT 33% SRS 29% WBRT & SRS 22% Surg & WBRT 7% Surg & SRS 5% Surg & SRS & WBRT 5% Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

33 Weging van factoren Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

34 Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

35 Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

36 Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

37 Sperduto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

38 Beslissing tot behandeling Je moet de prognose zo goed mogelijk inschatten Als je goede systemische opties hebt zul je sneller ook de hersenen actief en agressief behandelen Ook durven niet te behandelen Overleg met het hele multidisciplinaire team

39 Vragen?

40

41 Bij vragen Specifieke en systemische behandeling

42 Specifieke groepen kleincellig bronchuscarcinoom NSCLC Kiemceltumoren Mammacarcinomen Niercelcarcinomen

43 Specifieke groepen kleincellig bronchuscarcinoom Grote kans op hersenmetastasen Profylactische behandeling is geindiceerd N Eng J Med, 1999;341: N Engl J Med Aug 16;357(7):664-72

44 niet-kleincellig bronchuscarcinoom Bij resectabele metastasen en primaire tumor: In opzet curatieve behandeling van zowel primaire tumor als hersenmetastase

45 Testiscarcinoom Hersenmetastasen zijn prognostisch slecht maar sluiten curatie niet uit Behandeling van de hersenmetastasen dient met de zelfde chemotherapie als voor overige metastasen plaats te vinden voorafgegaan door chirurgische resectie Alleen radiotherapie bij tumoren refractair voor chemotherapie J Neurooncol Dec;90(3):335-9.

46 Mammacarcinoom Bij ook systemische ziekteactiviteit kun je kiezen voor behandelen van hersenmetastasen met chemotherapie. Keuze dan afhankelijk van welke middelen goed in het brein penetreren Liposomaal doxorubicine Capecitabine Cyclofosfamide, methotrexaat, 5FU Lapatinib (met capecitabine) tamoxifen

47 Niercelcarcinoom Kleine moleculen (TKI) komen goed in de hersenen en lijken respons te geven Middelen met antivegf effect kunnen ook alleen tegen oedeem werken en juist alleen het massa-effect van de hersen metastasen tegengaan

48 Casus 2-38-jarige patiente Multifocaal T2T2T2N0 graad 3 mammacarcinoom, triple negatief (her2neu negatief, hormoonreceptor negatief); ablatio Postoperatieve adjuvante behandeling met 6 driewekelijkse kuren docetaxel/adriamycine/cyclofosfamide

49 Casus vervolg Half jaar na einde adjuvante chemotherapie: Onwelwording/collaps tijdens ijshockeywedstrijd met misselijkheid en braken

50 CT met contrast

51 MRI met contrast

52 Casus vervolg CT en daarna MRI: grote solitaire lesie rechterhemisfeer, aankleurend met contrast Geen teken van systemische ziekteactiviteit

53 Casus vervolg Resectie massa: metastase mammacarcinoom Postoperatief hemiparese, longembolieen WBRT 10x3 Gy en surdosage op tumorgebied van 5x3 Gy Langzaam klinisch herstel, tijdens behandeling karnofsky rond de 70%

54 Casus vervolg Vervolgens na weer 6 maanden (1 jaar en 10 maanden na incidentie) uitgebreide subcutane, ossale en hepatogene metastasen Behandeling met systemische chemotherapie (capecitabine) zonder effect Geen recidief hersenmetastasen Snelle achteruitgang en overlijden 4 maanden later