Botcomplicaties in de gemetastaseerde setting casuïstiek bespreking

Transcriptie

1 Botcomplicaties in de gemetastaseerde setting casuïstiek bespreking Hella Bosch, MANP Verpleegkundig specialist Máxima medisch centrum Eindhoven/Veldhoven 2 oktober 2014

2 Functie van het skelet Ondersteuning Bescherming Beweging Productie van bloedcellen Mineralen huishouding

3 Er zijn twee belangrijke celtypes in het bot Osteoclasten: zorgen voor de botresorptie (afbraak) Osteoblasten: zorgen voor de botvorming (opbouw)

4 Gezond botmetabolisme Bewerkt naar Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:

5 Botverlies door verschillende oorzaken Postmenopauzale Osteoporose Botverlies bij gemetastaseerde solide tumoren Hormoon geïnduceerd botverlies

6 Incidentie van bot metastasen (%) Patiënten met kanker in een gevorderd stadium ontwikkelen frequent botmetastasen Borstkanker Prostaatkanker Nierkanker Longkanker Schildklierkanker Rubens RD, Coleman RE. Bone metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE, eds. Clinical oncology. New York: Churchill Livingstone, 1995: mediaan range; gerapporteerde incidentie kan afwijken van klinische ervaring

7 Ontstaan van botmetastasen

8 De vicieuze cirkel van botdestructie Osteoblasten zorgen voor een verhoogde expressie van RANK Ligand RANK Ligand Overexpressie van RANK Ligand leidt tot overmatige botresorptie door een verhoogde vorming, activiteit en overleving van osteoclasten Osteoblasten Osteoclast Tumorcellen produceren factoren die osteoblasten stimuleren tot het uitscheiden van RANK Ligand Tumor Bewerkt naar Roodman GD. N Engl J Med 2004;350: Door de botresorptie komen groeifactoren in de botmatrix vrij die de tumoractiviteit kunnen stimuleren waarmee de vicieuze cirkel gesloten wordt

9 Klinische symptomen bij patient met botmetastasen Ernstige botpijn: Vaak 1e symptoom, pijn komt en gaat, verminderd bij bewegen Later constant en verergerd door belasten/ verminderde mobiliteit Ontstaan van pathologische fractuur: kan al na laag energetisch trauma Ontstaat bij 5-10% van de patienten Beenmerginfiltratie: pancytopenie Bloedingen, vermoeidheid, infectierisico Hypercalciemie: Misselijkheid, dorst, verwardheid, suf Ruggemergcompressie pijn uitval dreigende dwarslaesie

10 X ray Skeletscan MRM Diagnostiek bij verdenking botmetastasen Lab: HB, leuc, tromb, alk fosfatase, calcium (nierfuncties, leverfuncties)

11 Botmetastasen kunnen aanleiding geven tot ernstige botcomplicaties (SRE) Botcomplicaties worden sinds eind jaren 90 gedefinieerd als: 1,2 Bestraling van het bot Pathologische fractuur Ruggenmergcompressie Botcomplicaties verzamelnaam voor 4 complicaties bij botmetastasen Door deze definitie kunnen studies met elkaar vergeleken worden Chirurgie van het bot 1. Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:879 82; 2. (Accessed 2 March 2011).

12 Botcomplicaties hebben een grote impact op de kwaliteit van leven Botcomplicaties Groter risico op overlijden Ondraaglijke pijn Ernstige fysieke en emotionele belasting Langdurige ziekenhuisopnamen Saad F et al. Eur Urol. 2004;46: Weinfurt KP et al. Ann Oncol. 2005;16: Weinfurt KP et al. Med Care. 2004;42: Saad F et al. Cancer. 2007;110: Schulman KL et al. Cancer. 2007;109: Delea TE et al. J Support Oncol. 2006;4: Delea TE et al. J Thorac Oncol. 2006;1: Saad F et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96: Nørgaard M et al. J Urol. 2010;184(1): Fryzek JP et al. J Urol. 2002;168: Jonler M et al. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:42-8. Kurth H et al. J Clin Oncol. 2005;23(16s suppl):4747. Coleman RE et al. Oncologist. 2000;5;

13 Bij een steeds langere overleving hebben patiënten grotere kans op het krijgen van botcomplicaties Mediane tijd tot een eerste botcomplicatie versus mediane overleving Borstkanker 1,2 Prostaatkanker 3,4 Longkanker 5,6 Mediane tijd tot eerste botcomplicatie Mediane overleving bij gevorderde ziekte Maanden 1. Lipton A, et al. Cancer 2000;88: ; 2. Miller K, et al. N Engl J Med 2007;357: ; 3. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst 2002;94: ; 4. Kantoff PW, et al. N Engl J Med 2010;363;411 22; 5. Rosen LS, et al. Cancer 2004;100: ; 6. Sandler A, et al. N Engl J Med 2006;355:

14 Risico op fractuur 5 tot 10% van patiënten met botmetastasen krijgen dreigende of bestaande fractuur 80% van botmetastasen in goed doorbloede gedeelte van het axiale skelet (inclusief bekken), de ribben en het proximale femur Lokatie distaal van knie en elleboog zeldzaam

15 Adequate pijstilling WHO ladder Behandeling (dreigende) pathologische fractuur Combinatie NSAID met opioden RTX Single dosis 8 Gy of 20 Gy in 5 dosis Pijnstillend en verlagen van het fractuurrisico Bij 70% van patiënten pijnstillend effect na 1-4 weken Initiële kortdurende toename pijnklachten: Extra pijnstilling +/- prednison

16 Behandeling (dreigende) pathologische fractuur Chirurgische stabilisatie dmv osteosynthese of cementinjectie Doel weer kunnen belasten Minimale chirurgische toegang: fixatie van gehele bot Duidelijk rekening houden met levensverwachting van patiënt

17 Anti-hormonale therapie Mammacarcinoom Prostaatkanker Behandeling onderliggende ziekte Chemotherapie

18 Voorkomen of uitstel van botcomplicaties bij botmetastasen Preventieve behandeling met: Bisfosfonaten: APD, zolendroninezuur RANK Ligand remmers: Denosumab

19 Werkingsmechanisme Denosumab en Bisfosfonaten RANK Ligand Denosumab bindt aan RANK Ligand en voorkomt vorming, activatie en overleving van osteoclasten Osteoblasten Osteoclast Tumor Bisfosfonaten binden aan bot. Osteoclasten nemen deze op bij resorptie. Bewerkt naar Roodman GD. N Engl J Med 2004;350: SmPC XGEVA Amgen Please see voor huidige versie.

20 Betekenis voor de patient

21 Voorstellen van de patiënt 49 Jarige vrouw, gehuwd, 2 zonen van 17 en 19 jaar Heeft eigen praktijk: spiritualiteit en energetische healings Voorgeschiedenis: 2010: pt1n0m0 mammacarcinoom rechts. ER+/PR+/Her2-, Gr 2 Ablatio + SN. Re-excisie. Adjuvante chemotherapie 6 x FEC. Adjuvant HT: tamoxifen+ ovariectomie. 2011: reconstructie met inwendige prothese rechts 2012: recidief mammacarcinoom rechts. Re-excisie met verwijderen prothese. Thoraxwandbestraling. Adjuvant chemotherapie: docetaxel en cyclofosfamide. 4 kuren daarna stop ivm onacceptabele toxiciteit. Adjuvant HT: letrozole gedurende 1 jaar. Vanwege teveel bijwerkingen is zij zelf gestopt

22 Voorstellen van de patiënt 2014/4: Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met dreigende fractuur linker heup en pijn. Geen viscerale metastasen Botscan: metastasen in linker humeruskop, rib 3 links lateraal, rechter scapula punt, Th 12, in L3, linker femurkop, MRI LWK: wervelmetastasen thoracaal op niveau Th4 en Th 12, lumbaal op L3 en vermoedelijk S2. Geen uitbreiding in spinale kanaal. Geen myelumcompressie CT linker heup: osteolytische botmetastase in collum femoris met ernstige osteolytische aantasting in het intertrochantere gebied. Nog geen pathologische fractuur, doch gezien de consistentie van het bot wel duidelijke fractuurdreiging

23 Voorstellen van de patiënt Behandelplan: Heupoperatie links vanwege dreigende fractuur: totale heupprothese met trochanterplaat Palliatieve RTX vanwege pijnlijke ossale metastasen linker humerus en linker femur Tijdens opname op palliatieve unit: Instellen pijnmedicatie Start palliatieve hormonale therapie: faslodex i.m Start APD (bisfosfanaat), bij ontslag regelen denosumab s.c Start mobiliseren/ revalideren met fysiotherapie, is later overgeplaatst naar revalidatiecentrum

24 Interactief Wat is je taak als verpleegkundige voor deze patiënt op het gebied van: pijn confrontatie met gemetastaseerde ziekte mobiliseren angst omgang met kinderen Verminderde eetlust vermoeidheid

25 aandachtspunten op verpleegafdeling verpleegkundige anamnese Screeningsinstrumenten: welke? Voorlichting over ziekte Voorlichting over behandeling Psycho-sociale ondersteuning In gang zetten van de behandeling met faslodex i.m en denosumab s.c Indiceren thuiszorg en overdracht

26 Screeningsinstrumenten Lastmeter: score 8 met name problemen op emotioneel gebied Aangemeld voor psychosociaal MDO Wil graag psycho-sociale begeleiding thuis SNAQ: score 3 Verminderde eetlust en afgevallen icc diëtiste Pijnscore (VAS): 4 uitleg gegeven over pijnbeleid geadviseerd iets vaker oxynorm in te nemen

27 Voorlichting over ziekte Wat betekent het te leven met gemetastaseerde ziekte Gesprek over niet meer kunnen genezen, palliatieve behandeling Uitleg over botmetastasen: pijnklachten en botcomplicaties (SRE) Eerste SRE al doorgemaakt kans op volgend SRE neemt toe

28 Voorlichting over behandeling 1 e lijns hormonale therapie bij gem. mammacarcinoom: gekozen voor faslodex i.m Had eerder recidief onder tamoxifen en daarna veel bijwerkingen op een AI Per toediening 2 spuiten i.m a 250 mg. Eerst oplaaddosis per 14 dagen en daarna maandelijks Uitleg werking en mogelijke bijwerkingen Start met maandelijks denosumab s.c ter preventie van botcomplicaties Uitleg werking en mogelijke bijwerkingen Aandacht voor gebit: osteonecrose van de kaak (ONJ) Hier nog geen protocol voor hoe/ wat te adviseren Calcium en vitamine D: toch kans op hypocalciemie

29 Opstarten behandeling 1e toediening faslodex i.m poliklinisch Daarna te regelen samen met de denosumab s.c via de MMC thuisservice Uitleg over MMC thuisservice: Medicatie via politheek MMC Verpleegkundige thuisservice neemt contact op met patiënt en maakt afspraak Dag en tijd afspraak in te zien via afsprakenoverzicht in EPD Bij 1 e bezoek uitgebreid voorlichting over medicatie: werking/ bijwerkingen en schriftelijke informatie indien niet gehad vpk rapporteert na bezoek patiënt in EPD Neemt bij bijzonderheden contact op met casemanager of behandelend oncoloog

30 Controleafspraken en labcontrole Frequentie controle iom behandelend oncoloog en wens patiënt Afspreken met patiënt wie pijnbeleid regelt: huisarts of oncoloog Bij labcontrole denk ook aan meebepalen calcium

31 En hoe het verder ging met deze patiënt..