Richtlijn Vena Cava Superior Syndroom

Transcriptie

1 Colofon Richtlijn Vena Cava Superior Syndroom De richtlijn vena cava superior-syndroom werd in 2005 geschreven door A. de Graeff en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De richtlijn werd in 2010 gereviseerd door: A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en hospice-arts Academisch Hospice Demeter, de Bilt R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen. Commentaar werd geleverd door: Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 1

2 Vena Cava Superior Syndroom Inleiding Het vena cava superior syndroom (VCSS) wordt gekenmerkt door een gedeeltelijke of gehele afsluiting van de vena cava superior het bloed afvoert uit het hoofd-hals gebied en de armen naar het hart. De vena cava superior is gelegen in het mediastinum, het gebied tussen de longen en boven het hart, waarin zich de trachea, de oesofagus, de grote vaten, de thymus en een aantal lymfeklieren bevinden. Deze afsluiting wordt meestal veroorzaakt door druk van buitenaf (vrijwel altijd als gevolg van tumor of metastasen in het mediastinum), maar kan ook het gevolg zijn van een aandoening van de vaatwand (bijv. een aneurysma) of van trombose (meestal in aanwezigheid van een centraal veneuze katheter). Indien er sprake is van een trombose, kan een longembolie als gevolg hiervan optreden; dit gebeurt echter slechts zelden. In het algemeen wordt de prognose ten aanzien van de levensverwachting niet bepaald door het VCSS, maar door de aard van de onderliggende aandoening en de mogelijkheden tot behandeling daarvan. De gemiddelde overlevingsduur van een patiënt met een VCSS ten gevolge van een maligniteit bedraagt 6 maanden. Epidemiologie Een VCSS treedt op bij 2-4% van de patiënten met een bronchuscarcinoom (bij 10% van de patiënten met een kleincellig bronchuscarcinoom en bij 2% van de patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom) en bij 3% van de patiënten met een maligne lymfoom. Een VCSS kan ook het eerste teken van de ziekte zijn. Pathofysiologie Het gevolg van een afsluiting van de vena cava superior is dat het bloed uit het hoofd-halsgebied en soms ook uit de armen niet kan worden afgevoerd, waardoor de veneuze druk stijgt en er stuwing in deze lichaamsdelen optreedt. Dyspnoe treedt vaak op als gevolg van oedeemvorming in de larynx en soms ook ten gevolge van compressie van de luchtwegen door tumor. In zeldzame gevallen kan hersenoedeem optreden. Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 2

3 Meestal is er sprake van een geleidelijk proces dat zich over weken tot maanden voltrekt. Als reactie hierop treedt collateraalvorming (o.a. op de thoraxwand) op, dat wil zeggen dat het bloed uit bovengenoemde lichaamsdelen via andere bloedvaten naar het hart wordt afgevoerd. De mogelijkheden hiervoor zijn afhankelijk van de precieze plaats van de afsluiting. Indien deze zich bevindt beneden het niveau van de vena azygos (d.w.z. dicht bij de inmonding van de vena cava superior in het hart) is er minder mogelijkheid tot collateraalvorming en treden meer stuwingsverschijnselen op. Bij een snel progressief VCSS moet aan een veneuze trombose als oorzaak gedacht worden. Etiologie Het VCSS is in ca. 65% van de gevallen het gevolg van groei van tumor c.q. metastasen in het mediastinum: bronchuscarcinoom (72%) (50% niet-kleincellig, 22% kleincellig), vooral rechtszijdig, meestal als gevolg van lymfekliermetastasen in het mediastinum, soms door directe compressie door de primaire tumor maligne lymfomen (12%), hoofdzakelijk het non-hodgkinlymfoom andere maligniteiten (16%): metastasen, met name van het mammacarcinoom (9%), mediastinaal teratoom (3%), thymoom (2%), mesothelioom (1%) of andere tumoren (1%) In ca. 35% van de gevallen is er sprake van een benigne oorzaak. De meest voorkomende benigne oorzaak bij kankerpatiënten is trombose van de vena cava superior, meestal veroorzaakt door een centraal veneuze katheter (subclaviakatheter, volledig implanteerbaar toedieningssysteem, Hickman-katheter) of van een pacemaker. Andere oorzaken van een VCSS zijn infecties (bijv. tuberculose, syfilis, nocardiosis), fibroserende mediastinitis, sarcoidose, eerdere bestraling van het mediastinum, aneurysma of trauma. Diagnostiek Anamnese en lichamelijk onderzoek De meest voorkomende symptomen zijn oedeem van het gelaat (82%) of van de arm (63%), gestuwde aders in de hals (63%) of op de thoraxwand (53%), kortademigheidkortademigheid (54%) en Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 3

4 hoesten (54%). In de beginfase is s ochtends een gezwollen hals als eerste teken waar te nemen, ook wel de kraag van Stokes genoemd. De stuwing van het hoofd en het oedeem van het gelaat nemen toe bij bukken en liggen. Andere symptomen kunnen zijn: heesheid (17%), dysfagie, flauwvallen (syncope, 10%), hoofdpijn (9%), duizeligheid (6%), verwardheid (4%), stridor (4%) en visusstoornissen (2%). Meestal ontstaan de klachten geleidelijk (in de loop van weken tot maanden); de gemiddelde symptoomduur voorafgaande aan het stellen van de diagnose bedraagt 45 dagen. In zeldzame gevallen ontstaat het beeld sneller (binnen dagen tot enkele weken). In sommige gevallen zijn er (als uiting van de onderliggende maligniteit) palpabele lymfeklierzwellingen, met name supraclaviculair. Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt de volgende gradering gehanteerd: Graad Categorie Frequentie Definitie 0 Asymptomatisch 10% Geen symptomen 1 Mild 25% Oedeem c.q. veneuze stuwing van hoofd en/of hals, cyanose 2 Matig 50% Dysfagie, hoesten, bewegingsbeperking van hoofd, kaak of oogleden, visusstoornissen 3 Ernstig 10% Milde tekenen van hersenoedeem (hoofdpijn, duizeligheid) of larynxoedeem, neiging tot syncope (flauwvallen) bij bukken 4 Levensbedreigend 5% Ernstige tekenen van hersenoedeem (verwardheid, sufheid) of larynxoedeem (stridor), spontane syncope, lage bloeddruk, nierfunctiestoornissen 5 Fataal <1% Overlijden Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 4

5 Aanvullend onderzoek Indien er op grond van klachten en verschijnselen gedacht wordt aan een VCSS en behandeling wordt overwogen, kan in eerste instantie een X-thorax worden gemaakt. In 84% van de gevallen worden hierbij afwijkingen gezien, met name een verbreed mediastinum. Meestal wordt aanvullend een CT-scan (met toediening van contrast) gemaakt, waarop vrijwel altijd de obstructie van de vena cava superior kan worden gevisualiseerd. Indien er verdenking bestaat op een trombose bij een centraal veneuze katheter, kan een contrastonderzoek van de vena cava superior worden verricht. Indien het VCSS de eerste uiting is van een tot dan toe onbekende maligniteit, is een histologische diagnose van het grootste belang. Vaak kan deze door middel van cytologisch onderzoek van sputum of pleuravocht of door middel van een bronchoscopie of echoendoscopie van de oesofagus met biopten worden gesteld. In geselecteerde gevallen wordt een lymfeklier- of beenmergbiopsie, een transthoracale puntie of een mediastinoscopie verricht. Er is geen vergrote kans op complicaties bij een broncho- of mediastinoscopie in aanwezigheid van een VCSS. Beleid Vroeger werd het VCSS beschouwd als een ernstig verschijnsel met een kans op levensbedreigende complicaties, dat snel behandeling behoefde. Uit onderzoek is echter gebleken dat ernstige complicaties hoogst zelden optreden. Alleen als er sprake is van een obstructie van de larynx of trachea of van hersenoedeem, moet er met spoed behandeld worden. In de acute fase kan naast algemene maatregelen en leefregels (zie verder) behandeling met corticosteroïden worden gestart. Daarnaast moet een beslissing worden genomen over het verdere beleid. Dit is afhankelijk van de oorzaak, de voorgaande behandeling en de levensverwachting. Indien er sprake is van beperkte, niet progressieve klachten en/of een korte levensverwachting kan een expectatief beleid gerechtvaardigd zijn. Integrale benadering Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 5

6 De klachten die door het VCSS worden veroorzaakt kunnen voor de patiënt beangstigend zijn. Goede uitleg over de aard en oorzaak van het probleem en de mogelijkheden voor behandeling is van groot belang. Indien kortademigheid op de voorgrond staat is het belangrijk om er op te wijzen dat er geen risico bestaat op verstikking. De zichtbare veranderingen in het uiterlijk kunnen de patiënt en zijn omgeving confronteren met zijn ziekte. Het is belangrijk dat deze aspecten de nodige aandacht krijgen in het gesprek met de patiënt en de naasten. Algemene maatregelen en leefregels Plat liggen en bukken kunnen het beste worden vermeden. Het hoofdeinde van het bed kan omhoog worden gezet. Knellende kleding dient vermeden te worden en ook is het aan te raden om tijdig ringen af te doen omdat het risico van opzwellen van de vingers aanwezig is. Bij oedeem van de ogen kunnen de ogen meerdere malen per dag worden uitgewassen met kraanwater. Ook kan de patiënt er op gewezen worden dat er door de verhoogde druk mogelijk bloedneuzen op kunnen treden, zodat men hierop voorbereid is. Indien kortademigheid op de voorgrond staat, kan zuurstof (2-3 l/minuut) worden toegediend. Bij persisterende kortademigheid kan behandeling met lage doseringen morfine worden overwogen (zie Richtlijn Dyspnoe). Behandeling Corticosteroïden Corticosteroïden (dexamethason 1 dd 8-16 mg p.o.) worden soms toegepast in de acute fase en tijdens radiotherapie. Het doel hiervan is om eventueel oedeem van de larynx te doen verminderen. De waarde hiervan is niet bewezen. Na behandeling (radiotherapie, chemotherapie of stentplaatsing) kan de dexamethason in enkele dagen gestaakt worden. Onderhoudsbehandeling met steroïden (d.w.z. langer dan enkele weken) is niet geïndiceerd. Bij maligne lymfomen kunnen corticosteroïden ook een anti-tumor effect hebben. Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 6

7 Antistolling en trombolyse Indien er sprake is van een trombose van de vena cava superior is behandeling met heparine en orale anticoagulantia aangewezen. Hiermee wordt de trombus in de vena cava superior echter niet opgelost. Daarom kan in de acute fase gebruik gemaakt worden van trombolyse met behulp van intraveneuze toediening van urokinase om het stolsel op te lossen. Trombose van de vena cava superior treedt meestal op in aanwezigheid van een centraal veneuze katheter. Als de centraal veneuze katheter doorgankelijk is, kan deze na een geslaagde trombolyse en antistolling in situ blijven. Chemotherapie en hormonale therapie Chemotherapie is de behandeling van keuze indien er sprake is van een kleincellig bronchuscarcinoom, een maligne lymfoom of een mediastinaal teratoom en er geen eerdere chemotherapie is toegepast. In de meeste gevallen kan hiermee een snelle tumorregressie en een verbetering van de symptomen van het VCSS worden bereikt. De combinatie van chemotherapie en radiotherapie bij het kleincellig bronchuscarcinoom lijkt niet effectiever dan chemotherapie alleen. Ook bij het niet-kleincellig bronchuscarcinoom kan chemotherapie worden overwogen. Bij het mammacarcinoom kan hormonale therapie of chemotherapie worden overwogen. Radiotherapie Uitwendige bestraling is vaak de behandeling van keuze bij een kleincellig bronchuscarcinoom of maligne lymfomen na eerdere chemotherapie, of bij een niet-kleincellig bronchuscarcinoom. Ook bij andere maligniteiten (bijv. een thymoom of mediastinale metastasen) kan bestraling worden toegepast. Er worden hierbij verschillende doseringsschema s gebruikt, mede afhankelijk van de aard van de onderliggende maligniteit en de levensverwachting. Afhankelijk van de aard van de maligniteit kan effect binnen enkele dagen tot weken verwacht worden. Stentplaatsing Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 7

8 In de afgelopen jaren is veel vooruitgang geboekt bij het gebruik van stents: endoprothesen die door een (ervaren) interventie-radioloog door middel van een katheterisatie in de vena cava superior worden geplaatst ter plaatse van de afsluiting. Hiermee kan vaak een snelle verbetering (binnen 72 uur) worden bereikt. Na stentplaatsing wordt meestal behandeling met anticoagulantia of acetylsalicylzuur 1 dd 100 mg gestart; de waarde hiervan is niet bewezen. Stentplaatsing is de behandeling van keuze indien een snel effect gewenst is, bij een korte levensverwachting (weken tot enkele maanden) en/of indien er geen mogelijkheden (meer) zijn voor chemotherapie of radiotherapie. Complicaties (reocclusie, infectie, longembolie, stentmigratie, hematoom bij de punctieplaats, bloeding en perforatie) treden op in 3-7% van de gevallen. Resultaten van behandeling Afhankelijk van de oorzaak en de situatie kan verbetering van de verschijnselen van het VCSS binnen 14 dagen in 50-95% van de gevallen bereikt worden. In onderstaande tabel worden de resultaten van chemotherapie, radiotherapie en stentplaatsing bij het bronchuscarcinoom naast elkaar gezet. Er zijn echter geen studies verricht, waarbij deze behandelingen direct met elkaar vergeleken werden. Kleincellig bronchuscarcinoom Niet-kleincellig bronchuscarcinoom Chemotherapie 77% 59% Radiotherapie 78% 63% Stentplaatsing 95% Tabel. Percentage verbetering van het VCSS na chemotherapie, radiotherapie en stentplaatsing bij het bronchuscarcinoom Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 8

9 Na radiotherapie of chemotherapie treedt in 15-20% van de gevallen een recidief op van het VCSS; bij stentplaatsing bedraagt dit percentage 11%. Bij recidieven na stentplaatsing kan in 78% van de gevallen met succes een nieuwe stent worden geplaatst. Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 9

10 Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Bij klinische verdenking op VCSS aanvullend onderzoek: X-thorax, CT-scan thorax bij aanwezigheid van centrale lijn: contrastonderzoek bij onbekende primaire tumor: cytologische of histologische diagnostiek 3. Na stellen diagnose: besluit om al dan niet te behandelen, afhankelijk van ernst en beloop van de symptomen en de levensverwachting Beleid 1. Algemene maatregelen: vermijden van bukken en plat liggen, hoofdeinde bed omhoog, vermijden van knellende kleding, bij dyspnoeklachten evt. zuurstof of morfine 2. In het acute stadium: bij dyspnoe evt. dexamethason 1 dd 8-16 mg 3. Bij trombose bij centraal veneuze katheter: heparine, evt. trombolyse indien centraal veneuze katheter niet doorgankelijk is: katheter verwijderen 4. Bij chemotherapie gevoelige tumoren: chemotherapie 5. Bij niet-chemotherapie gevoelige tumoren of na eerdere chemotherapie: radiotherapie 6. Indien een snel effect gewenst is, bij een recidief na radiotherapie of bij een levensverwachting van 1-2 maanden: stentplaatsing, gevolgd door acetylsalicylzuur of orale antistolling Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 10

11 Niveaus van bewijsvoering Behandeling Niveau van bewijsvoering Referentie(s) Steroïden 4 Rowell 2001 Chemotherapie 3 Perez-Soler 1984, Rowell 2001, Sculier 1986, Spiro 1983, Urban 1993 Radiotherapie 3 Lonardi 2002, Pereira 1999, Perez- Soler 1984, Rowell 2003 Antistolling en trombolyse 3 Gray 1991, Morales 2000 Stentplaatsing 3 Bierdrager 2005, Courtheoux 2003, Ganeshan 2009, Garcia Monaco 2003, Gregorio Ariza 2003, Greiller 2004, Lanciego 2009, Marcy 2001, Nicholson 1997, NICE 2004, Nguyen 2009, Rowell 2003, Smayara 2001, Urruticoechia 2004, Watkinson 2008, Wilson Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op nietvergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 11

12 Literatuur Bierdrager E, Lampmann LEH, Lohle PNM et al. Endovascular stenting in neoplastic vena cava superior syndrome prior to chemotherapy or radiotherapy. Netherlands Journal of Medicine 2005; 63: Courtheoux P, Alkofer B, Al Refai M et al. Stent placement in superior vena cava syndrome. Annals of Thoracic Surgery 2003; 75: Drews RE, Rabkin DW. Superior vena cava syndrome. UpToDate, Ganeshan A, Hon LQ, Warakaulle DR, Morgan R, Uberoi R. Superior vena caval stenting for SVC obstruction: current status. European Journal of Radiology 2009; 71: Garcia Monaco R, Bertoni H, Pallota G. Use of self-expanding vasculal endoprostheses in superior vena cava syndrome. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2003; 24: Gray BH, Olin JW, Graor RA et al. Safety and efficacy of thrombolytic therapy for superior vena cava syndrome. Chest 1991; 99: Greenberg S, Kosinski R, Daniels J. Treatment of superior vena cava thrombosis with recombinant tissue type plasminogen activator. Chest 1991; 99: Gregorio Aziza MA, Gamboa P, Gimeno MJ et al. Percutaneous treatment of superior vena cava syndrome using metallic stents. European Radiology 2003; 13: Greiller L, Barlesi F, Doddoli C et al. Vascular stenting for palliation of superior vena cava obstruction in non-small cell lung cancer: a future standard procedure? Respiration 2004; 71: Lanciego C, Pangua C, Chacón JI, Velasco J, Boy RC, Viana A, Cerezo S, García LG. Endovascular stenting as the first step in the overall management of malignant superior vena cava syndrome. American Journal of Roentgenoly 2009; 193: Lonardi F, Gioga G, Agus G et al. Double-flash, large-fraction radiation therapy as palliative treatment of malignant superior vena cava syndrome in the elderly. Supportive Care in Cancer 2002; 10: Marcy PY, Magne N, Bentotila F. Superior vena cava obstruction: is Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 12

13 stenting necessary? Supportive Care in Cancer 2001; 9: Morales M, Comas V, Trujillo M, Dorta J. Treatment of thrombotic superior vena cava syndrome: a single institutions experience. Supportive Care in Cancer 2000; 8: NICE (National Institute for health and Clinical Excellence). Stent placement for vena cava obstruction. IPG79, Nguyen NP, Borok TL, Welsh J, Vinh-Hung V. Safety and effectiveness of vascular endoprosthesis for malignant superior vena cava syndrome. Thorax 2009 ; 64: Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A et al. Treatment of malignant superior vena cava obstruction: metal stents or radiation therapy. Journal of Vascular and Intervention Radiology 1997; 8: Pereira JR, Martins SJ, Ikari FK et al. Neoadjuvant chemotherapy versus radiotherapy alone for superior vena cava syndrome due to non-small cell lung cancer: preliminary results of randomized phase II trial. European Journal of Cancer 1999; 35 (Suppl 4): 260. Perez-Soler R, McLaughlin P, Velasquez WS et al. Clinical features and results of superior vena cava syndrome secondary to lymphoma. Journal of Clinical Oncology 1984; 2: Van Putten JW, Schlösser NJ, Vujakovic Z et al. Superior vena cava obstruction caused by radiation induced venous fibrosis. Thorax 2000; 55: Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore) 2006; 85: Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (4): CD Sculier JP, Evans WK, Field R et al. Superior vena caval obstruction in small-cell lung cancer. Cancer 1986; 57: Smayara T, Otal P, Chabbert V et al. Long-term results of endovascular stent placing in the superior caval venous system. Cardiovascular and Intervention Radiology 2001; 24: Spiro SG, Shah S, Harper PG et al. Treatment of obstruction of the superior vena cava by combination chemotherapy with and without irradiation in small-cell carcinoma of the bronchus. Thorax 1983; Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 13

14 : Urban T, Lebeau B, Chastang C et al. Superior vena cava syndrome in small-cell lung cancer. Archives of Internal Medicine 1993; 153: Urruticoechea A, Mesia R, Dominguez J et al. Treatment of malignant superior vena cava syndrome by endovascular stent insertion. Experience on 52 patients with lung cancer. Lung Cancer 2004; 43: Watkinson AF, Yeow TN, Fraser C. Endovascular stenting to treat obstruction of the superior vena cava. BMJ 2008; 336: Wilson E, Lyn E, Lynn A et al. Radiological stenting provides effective palliation in malignant central venous obstruction. Clinical Oncology 2002; 14: Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Superior Vena Cava Syndrome with malignant causes. New England Journal of Medicine 2007; 356: Yahalom J. Superior Vena Cava Syndrome. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds.(6th edition). Cancer. Principles & Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior vena cava syndrome a proposed classification system and algorithm for management. Journal of Thoracic Oncology 2008; 3: Conceptrichtlijn Vena Cava Superior Syndroom/Versie 2/ Pagina 14