18 juni 2008 Jaarbeurs Utrecht

Transcriptie

1 18 juni 2008 Jaarbeurs Utrecht Help, call 911 Structural Oncology Emergencies Oncologische spoedgevallen Henk Mallo MANP nurse practitioner medische oncologie Nederlands Kanker Instituut- Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis NKI-AVL

2 Oncologische spoedgevallen Harttamponnade Verhoogde hersendruk Compressie van het ruggenmerg Vena Cava Superior syndroom

3 Oncologische spoedgevallen Incidentie Risicofactoren Pathofysiologie Klinische bevindingen Diagnostiek Behandeling

4 Harttamponnade Excessief veel vocht in de pericardiale ruimte druk op het hart ( 30 mm Hg) verminderde instroom bloed cardiale disfunctie verminderde uitstroom hemodynamische gevolgen Pericardvocht hoeft geen hemodynamische gevolgen te hebben, harttamponnade wel ml pericardvocht (bij trauma) ml bij maligniteiten

5 Incidentie Exacte cijfers onbekend Autopsie: 7% bij long~, 7% oesofagus~, 3% mammacarcinoom 1-jaarsoverleving na chirurgische ingreep: 25%

6 Risicofactoren Primaire tumor Metastasen Behandeling Diversen : pericard (zelden), maligne mesothelioom : lymfklieren mediastinum alle tumorsoorten : RT, chemotherapie, biotherapie, CVC : medicatie, co-morbiditeit

7 Pathofysiologie Pericard functies: Stabiliteit van de hartspier Mechanische interactie met ventrikels ml vocht in pericardiale ruimte Pericardvocht: Obstructie in afvoer Overmatige productie

8 Pathofysiologie Symptomatisch: Volume Snelheid van ontstaan Compensatiemechanismen pericard Kritisch punt ( de druppel ) Recidivering

9 Pathofysiologie Matig mm Hg verhoogde CVD, verlaagde diastolische druk, hepatomegalie en perifeer oedeem Bloeddruk en cardiale output enigszins verlaagd Ernstig > 25 mm Hg Pulsus paradoxis, bloeddruk en slagvolume verlaagd, tachycardie Compensatiemechanismen

10 Klinische bevindingen: Tachypnoe & dyspnoe; pleuravocht Koude ledematen door verminderd hartslagvolume Spierzwakte, syncope en vage symptomen o.a. hoest Tachycardie Gedempte auscultatie, apex palpabel (naar links en beneden) Hepatomegalie Hypotensie, jugulaire veneuze stuwing (gezicht, schedel, oogfundus) & gedempte hartgeluiden triade van Beck Pulsus paradoxis

11 Diagnostiek: X-thorax: Vergroot cardiaal silhouet (bij > 250 ml), tentvormig 50% tevens pleuravocht ECG: niet-specifiek, lage voltages Echografie van het hart: Onderzoek van keuze

12 Behandeling: Pericardpunctie: ontlastend, eventueel diagnostiek Plakken na drainage Pericardotomie: Maken van raampje : chirurgisch Ballon: interventie-radioloog of ~cardioloog Chemotherapie: asymptomatisch, langzaam verloop; mammacarcinoom, hematologische maligniteiten, lymfomen

13 Samengevat: Levensbedreigend oncologisch spoedgeval Snelle diagnostiek en interventie noodzakelijk Maligniteiten voornaamste oorzaak Vage symptomen Geen diuretica!

14 Verhoogde hersendruk Balans tussen drie componenten: homeostasis hersenweefsel 80%, bloed 10% & hersenvocht 10% Mechanismen: 1. Afvoer van veneus bloed 2. Afvoer van hersenvocht 3. Verminderde productie van hersenvocht Langzame, subtiele veranderingen mogelijk indien mechanismen uitgeput verhoging hersendruk

15 Incidentie: Primaire hersentumoren: glioom ( NL 6/ ) Metastasering hersenen: 15-20% van alle carcinomen Long~ 20-30%, mamma~ 15%, onbekend primair~ 10-15%, melanoom 10% & colon~ 5% Laesies: solitaire~ 40%, twee~ 20%, > vijf~ 10% Hematogeen

16 Risicofactoren: Groeiende omvang van tumor of metastase(n) Bloeding intracraniaal of intratumoraal: risico neemt toe bij ziektegerelateerde stollingsstoornissen Oedeemvorming rondom tumor of metastase(n) Radiotherapie op hersenen Immuungecomprimeerde patiënten: verhoogd risico op abcesvorming door opportunistische infecties, meningitis, encephalitis Obstructie in afvloed van hersenvocht door tumormassa Bloed-hersen-barrière

17 Pathofysiologie Schedeldak: rigide structuur Vasogeen: extracellulair oedeem in de witte stof hersentumor Cytotoxisch oedeem door behandeling verstoring natrium-kalium pomp met stapeling van natrium in de cel (zoals bij waterintoxicatie & SIADH)

18 Pathofysiologie Verschuiving hersenweefsel naar gebieden met een lagere druk beneden inklemming Centraal: cerebrale cortex Uncas temporaalkwab: meest voorkomend druk op de 3 e hersenzenuw: N. Oculomotor. eenzijdige verwijding pupil

19 Klinische bevindingen: Afhankelijk van locatie en de mate van ICD Algemene neurologische symptomen Hoofdpijn (50%): ernstig, niet reagerend op pijnstilling verdwijnt na braken (projectiel) wakker worden met hoofdpijn Visusklachten: onscherp, wazig, dubbelzien

20 Klinische bevindingen: Motorische klachten: krachtsvermindering ledematen (contralateraal laesie) Vitale functies: bloeddruk: aanvankelijk stabiel, later verhoogd gevolgd door verlaagde bloeddruk hartslag: aanvankelijk normaal, later bradycardie

21 Diagnostiek: Neurologisch onderzoek CT-scan MRI Lumbaalpunctie: infectieuze oorzaak of meningitis carcinomatosa terughoudendheid geboden!

22 Behandeling: Bed in anti-trendelenburg Monitoring: Bloeddruk op peil houden (> 90 mm Hg) Intracraniële druk Corticosteroïden Chirurgisch: craniotomie Handhaven vocht en elektrolytenbalans Pijnbestrijding, sedatie Anti-epileptica

23 Samengevat: Levensbedreigend oncologisch spoedgeval Belangrijke symptomen: Hypertensie en bradycardie Sufheid, hoofdpijn en braken Eenzijdige verwijding pupil, dubbelzien

24 Vena Cava Superior Syndroom

25 Incidentie: Ongewoon probleem, 3 4% van patiënten met kanker Maligniteiten versus non-maligniteiten: 95 versus 5% Lokaal gevorderd longcarcinoom (82%): kleincellig (SCLC) 65-80%, niet-kleincellig (NSCLC) frequentie laag; tumor rechterlong versus linkerlong: 4 x meer kans NHL 5 15% Trombusvorming 3 5% (CVC, pacemakers, CV monitoring)

26 Risicofactoren: Maligniteit mediastinum (SCLC, NSCLC, NHL) Mannen jaar met een maligniteit in het mediastinum Mediastinaal gemetastaseerd mammacarcinoom (zelden testiscarcinoom, thymoom, Kaposi sarcoom) Voorgeschiedenis van coronairlijden, hypertensie of hartfalen

27 Pathofysiologie Rigide structuren (trachea, oesofagus, rechter hoofdbronchus), bloedvaten (aorta, pulmonale arteriën), wervelschijven, lymfklieren Dunne wand, lage druk (<5 mm Hg)

28 Pathofysiologie Mechanismen Obstructie door extrinsieke massa direct invasieve tumor trombus rondom CVC trombus in CVC Obstructie boven of onder Azygos vene bepaalt ernst VCS syndroom compensatoire collaterale circulatie

29 Klinische bevindingen: Symptomen: < 2 weken 20 31% 3 4 weken 31 35% 5 weken 27% Klachten afhankelijk van snelheid ontstaan en tijd voor vorming van collateralen Snel ontstaan, bijvoorbeeld bij trombus acute, ernstige klachten, geen collateralen

30 Klinische bevindingen: Begin: subtiele verschijnselen van oedeem en veneuze betrokkenheid Milde dyspnoe, non-productieve hoest, vol gevoel in hoofd, pijn in de thorax Meer klachten bij houdingsverandering (liggen, vooroverbuigen) Oedeem in de ochtend: strak boord, opgezette mammae, knellende ring Klachten nemen in de loop van de ochtend af Vene-tekening; slikstoornissen; heesheid Uiteindelijk respiratoire en cerebrale problemen (verhoogde hersendruk door cerebraal oedeem)

31 Diagnostiek: X-thorax, CT-thorax, MRI: hilaire adenopathie (50%), pleuravocht (25%), verwijd mediastinum (rechts), tumor Contrast venogram: intrinsieke (trombus) of extrinsieke (compressie) oorzaak, collateraalvorming Pleurapunctie bij pleuravocht (70%) Diagnostische punctie onder CT of via mediastinoscopie

32 Behandeling: Corticosteroïden Radiotherapie: gouden standaard fracties Sensitiviteit voor radiotherapie: lymfoom 90%, longcarcinoom 70% goede tot uitstekende verbetering na 2 3 weken Chemotherapiesensitieve tumoren 7 14 dagen tot verbetering Intravasculaire stents: snelle verbetering in uur Medicamenteus: analgetica, anxiolytica, diuretica, anticoagulantia bij trombus: streptokinase, urokinase

33 Samengevat: Ernstig oncologisch spoedgeval Ernst klachten afhankelijk van snelheid van ontstaan Longcarcinoom, NHL Behandeling afhankelijk van sensitiviteit tumor voor therapie

34 Compressie van het ruggenmerg

35 Incidentie: 5 10% van de patiënten met kanker Na hersenmetastasering meest voorkomende neurologische complicatie Mamma~, long~ en prostaatcarcinoom 60% van gevallen van ruggenmergcompressie, gevolgd door multipel myeloom (10 15%) en niercelcarcinoom & NHL > 1 plaats van compressie: 10 38%

36 Pathofysiologie Wervelschijven & tussenwervelschrijven Durale zak Motorische en sensorische zenuwbanen Dermatomen(s) Pijn(s), gevoelsstoornissen(s), motoriek(m), defecatie(m), urineren(m), sexualiteit(m)

37 Pathofysiologie Mechanismen: 1. Compressie vanuit wervelkolom 2. Mechanische destructie door botsplinters 1 & 2 85% 3. Directe tumorinvasie (long, lymfoom, sarcoom) 4. Primaire tumor durale zak Thoracaal : lumbaal : cervicaal = 4 : 2 : 1 Thoracaal 70% wervelmetastasen Veel wervels, nauw(er) wervelkanaal

38 Pathofysiologie Vasculair van aard Metastasering druk op ruggenmerg verminderde bloedvoorziening oedeemvorming witte stof zwelling & ischemie infarct

39 Klinische bevindingen: Symptomen: Pijn, lokaal of uitstralend (95%) Krachtsvermindering (75%) Gevoelsstoornissen (50%) Autonome disfunctie (laatste symptoom)

40 Diagnostiek: Neurologisch onderzoek: pijn, krachtsvermindering, gevoelstoornissen, evenwichtsstoornissen, reflexen, coördinatie, stabiliteit, afwezigheid van diaphoresis, stoornissen in defecatie en mictie X-foto wervelkolom MRI wervelkolom CT wervelkolom: diagnosticeren instabiliteit WK

41 Behandeling: Medicamenteus: corticosteroïden verminderen oedeem, pijn Radiotherapie: ~ sensitieve tumoren Chirurgie: obstructie door botsplinters, instabiliteit, PMMA ( cement ) bij multipel myeloom Chemotherapie: ~ sensitieve tumoren

42 Samengevat: De enige prognostische waarde is de neurologische status bij diagnose Indien niet op tijd gediagnosticeerd en behandeld irreversibele schade

43 Referenties Turner Story, K. Cardiac Tamponade in Oncologic Emergencies. Kaplan, M. (ed.) Oncology Nursing Society. Pittsburgh. p 1-30 Clancey, J.K. Increased Intracranial Pressure in Oncologic Emergencies. Kaplan, M. (ed.) Oncology Nursing Society. Pittsburgh. p Kaplan, M. Spinal Cord Compression in Oncologic Emergencies. Kaplan, M. (ed.) Oncology Nursing Society. Pittsburgh. p Kuzin, E. Superior Vena Cava Syndrome in Oncologic Emergencies. Kaplan, M. (ed.) Oncology Nursing Society. Pittsburgh. p En met dank aan: Dr. W. Boogerd, neuroloog Slotervaart ziekenhuis / NKI-AVL, Amsterdam Dr. G. Sonke, internist-oncoloog NKI-AVL, Amsterdam