Diagnostiek en behandeling van angststoornissen op latere leeftijd. Van een gebrek aan (h)erkenning en hulp naar een passend aanbod

Diagnostiek en behandeling van angststoornissen op latere leeftijd. Van een gebrek aan (h)erkenning en hulp naar een passend aanbod Josien Schuurmans, postdoc onderzoeker en GZ psycholoog Academische werkplaats ouderen, GGZinGeest

Toets uw kennis over angst bij ouderen!

Wie is er bang voor (angst bij) ouderen? https://www.youtube.com/watch? v=15kahsrmfd8 https://www.youtube.com/watch? v=ggqmzeuknhu Ouderen zijn minder leuk Ouderen zijn minder flexibel Angst bij ouderen is vaak reëel en kun je niet uitdagen De therapie duurt veel langer Therapie is te belastend voor ouderen; waarom zou je daar nog aan beginnen? Therapie wordt toch ingehaald door allerlei lichamelijke kwalen Ik kan ouderen niet goed behandelen; daar heb je specifieke expertise voor nodig Ik ben zelf bang voor ouder worden

Zijn specifieke richtlijnen eigenlijk wel nodig? Tegen Voor Er is weinig bekend over angst bij ouderen Zo anders is de prevalentie en de behandeling van angst bij ouderen helemaal niet. Er is meer bekend dan vaak gedacht wordt Onderdiagnostiek en onderbehandeling in de klinische praktijk, deels vanwege hardnekkige misverstanden en vooroordelen.

Casuïstiek Mevr. V. 74 jaar. Bekend met recidiverende depressies. Reeds vanaf vroege adolescentie paniekklachten met agorafobie Nooit behandeld Aangekaart tijdens haar opname in een psychiatrisch ziekenhuis Kreeg advies om met een stok te gaan lopen En om vooral niet in de auto te stappen. Uiteindelijk behandeld met psycho-educatie en exposure Al na 2 sessies drastische verbetering.

Is de prevalentie anders? Waar of niet? Feit Angststoornissen komen bij ouderen niet meer zo vaak voor Angststoornissen komen veel voor; vergelijkbaar met depressie Prevalentie cijfers worden geschat op rond de 8% (range from 1.2% tot 15%; Bryant et al., 2008)

% of respondents 12-month Prevalence of Any Anxiety Disorder in Older Adults: NCS-R Survey 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 All (n=2575) 55-64 years (n=1114 65-74 years (n=813) 75-84 years (n=526) 85 years 2575 people in the community aged 55 years Byers et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(5):489-496

Is de impact anders? Waar of niet? Feit Angststoornissen geven bij ouderen niet meer zoveel lijdensdruk Impact op kwaliteit van leven, functionele beperkingen en lichamelijke gezondheid is substantieel en gelijk aan de impact van depressie. de Beurs et al. Psychol Med. 1999;29(3):583-93 Porensky et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2009;17(6):473-82 Wetherell et al. J Psychiatr Res. 2004;38(3):305-12

SF-36 score Functional Impairment in Older Patients with GAD: Mean SF-36 Scores 100 P<0.05 GAD vs. healthy comparisons for all domains 90 80 70 60 50 40 30 20 Healthy comparisons (n=42) GAD without comorbidity (n=81) 10 GAD with comorbidity (n=83) 0 General health Physical functioning Mental health Vitality Bodily pain Social functioning Physical role Emotional role Patients aged 60 years. Not on pharmacotherapy for 2 weeks before the study. GAD with comorbidity includes current comobid depressive and anxiety disorders. Porensky et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2009;17(6):473-82

Mean number of visits Increased Health Service Utilization in Older Patients with GAD: Visits in Last 6 Months 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Healthy comparisons (n=42) P<0.05 GAD vs. healthy comparisons GAD without comorbidity (n=81) GAD with comorbidity (n=83) Patients aged 60 years. Not on pharmacotherapy for 2 weeks before the study. GAD with comorbidity includes current comobid depressive and anxiety disorders. Porensky et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2009;17(6):473-82

Comorbiditeit en differentiële diagnose Waar of niet? Feit Angststoornissen zijn op latere leeftijd vaak secundair aan een depressie Beekman. Am J Psychiatry 2000; 157:89 95 Hek et al. Int J methods Psych Res 2011; 20: 157-68 In 74-92% van de gevallen is er geen sprake van een huidige comorbide depressie Bij GAD ligt het percentage comorbiditeit aanzienlijk hoger Zelfs dan is er in 40-50% van de gevallen geen sprake van een comorbide depressie

% of respondents Comorbid Disorders In the Last Year in Older Adults with GAD Any other anxiety disorder Any substance use disorder Any mood disorder 70 60 50 51,5 57,4 40 30 20 10 0 8,8 6,6 3,7 Past-Year No GAD (n = 11959) 6,5 Past-Year GAD (n=353) Wave 2 of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Adults aged >55 years Mackenzie et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19(4):305-15

Differentiële diagnostiek; depressie Kenmerken van een depressie Rumineren Slaapproblemen Concentratieproblemen Prikkelbaarheid Vermoeidheid Overtuigd van vroegere mislukkingen Pessimistisch ten aanzien van de toekomst Kenmerken van GAS Rumineren Slaapproblemen Concentratieproblemen Prikkelbaarheid Vermoeidheid Angst om te falen in de toekomst Angst voor wat er zou kunnen gebeuren

Differentiële diagnostiek: dementie Fictie Feit Dementie komt veel meer voor onder ouderen Dementie is zeldzaam in jonge ouderen. De prevalentie van dementie overstijgt de prevalentie van angststoornissen pas na het 75e/80e levensjaar. Beekman. Am J Psychiatry 2000; 157:89 95)

Percentage Prevalentie van dementie bij ouderen 35 Men Women 30 25 20 15 10 5 0 60-64 yrs 65-69 yrs 70-74 yrs 75-79 yrs 80-84 yrs 85-89 yrs 90+ yrs Lobo et al. Neurology 2000;54(11 Suppl 5):S4-S9.

Angst op latere leeftijd en cognitie Fictie? Angst bij ouderen is een voorspeller/voorbode van dementie. Bierman et al. Aging Ment Health. 2008;12(4):517-23 Schuurmans et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(3):255-63 Flint et al. Am J Psychiatry. 1994;151(5):640-9 Mantella et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2007;15(8):673-9 Beaudreau and O'Hara. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16(10):790-803 Feit Angststoornissen en symptomen zijn niet voorspellend voor dementie (e.g. Bierman et al., 2008). Ligt niet voor de hand bij early onset. (Schuurmans et al., 2006; Flint et al., 1994) GAS heeft wel een negatief effect op het cognitieve functioneren (aandacht, werkgeheugen, korte termijn geheugen). (e.g. Mantella et al., 2007; Beaudreau and O Hara, 2008) Bij late onset zou er sprake kunnen zijn van een prodroom van dementie.

Wat kun je zelf doen om cognitieve problemen uit te sluiten? Neem geheugenklachten serieus Beloop Hetero-anamnese MMSE afnemen, cut-off score 24 http://www.platformouderenzorg.nl/uploads/files/downl oads/mmse_vragenlijst.pdf Overleg met de huisarts, evt advies NPO

Specifieke angststoornissen op latere leeftijd Waar of niet? GAD is verreweg de meest voorkomende angststoornis op latere leeftijd. Fobische stoornissen komen veel minder vaak voor. Commentaar Vroege ontstaansleeftijd angst (Kessler et al., 2005) Fobieën worden GAS? Mogelijk probleem bij diagnostiek? Bevolkingsonderzoek 2013: prevalentie agorafobie 10.4%. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-27 Ritchie et al. Am J Psychiatry. 2013; 790-798

Percentage 6-month Prevalence of Specific Anxiety Disorders: The Longitudinal Aging Study Amsterdam 12 10 8 6 4 2 0 GAD Panic disorder OCD Phobic disorder PTSD Any anxiety disorder Beekman et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13(10):717-26

% of respondents 12-month Prevalence of Specific Anxiety Disorders in Older Adults: NCS-R Survey 10 9 8 7 6 All (n=2575) 55-64 years (n=1114 65-74 years (n=813) 75-84 years (n=526) 85 years 5 4 3 2 1 0 Specific phobia Social phobia GAD PTSD Panic Agoraphobia 2575 people in the community aged 55 years Byers et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(5):489-496

Differentiële diagnostiek: somatiek Waar of niet waar? Als er al sprake is van een angststoornis op latere leeftijd, dan gaat het meestal om een angststoornis door een somatische aandoening. Feit Veel verwarring rond deze diagnose. Somatische aandoeningen spelen bij ouderen mogelijk vaker een rol bij het ontstaan of de verergering van angstklachten. Deze diagnose mag alleen gesteld worden als de angst een directe fysiologische consequentie is van een somatische aandoening. Een paniekstoornis naar aanleiding van een hartinfarct valt hier niet onder Een paniekstoornis ten gevolge van onbehandelde hyperthyreoidie valt hier wel onder.

Differentiële diagnostiek; ouderdom? Kenmerken van GAD Slaapproblemen Verminderde concentratie Spierpijn door spanning, hoofdpijn Buitensporige ongerustheid over verschillende aspecten van het dagelijks leven Zorgen niet kunnen relativeren of loslaten Kenmerken van ouderdom Slaapproblemen Verminderde concentratie Gewrichtspijnen en spierpijn door arthrose en andere lichamelijke problemen Realistische ongerustheid over eigen gezondheid en die van dierbaren/ ongerustheid over zorg die nodig is thuis. Zorgen zijn moeilijker te relativeren vanwege gebrek aan structuur en afleiding Milde cognitieve beperkingen kunnen leiden tot diffuse angst en bezorgdheid over dagelijkse aangelegenheden.

Early Versus Late Onset Waar of niet waar? Late onset angst komt veel meer voor dan eerst gedacht werd. Er is zelfs sprake van een bimodale distributie van age of onset; ongeveer de helft van de gevallen van GAS beginnen pas na het 50e levensjaar. Commentaar Bevindingen over bimodale verdeling gebaseerd op niet-representatieve steekproeven (e.g. Le Roux et al., 2005) Epidemiologische data spreken elkaar tegen. (Chou et al., 2009 vs Kessler et al., 2005) Ontstaansleeftijd is zeer moeilijk vast te stellen (e.g. Knäuper et al., 1999) Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-27

Percentage of Older Adults with GAD Age of Onset of GAD in Older People with Lifetime GAD 25 20 Onset before 50 years - 57.9% with lifetime GAD Lifetime GAD (n=439) 15 10 5 0 0-14 15-19 20-24 25-2930-34 35-39 40-44 45-49 50-5455-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 + Age Retrospective age of onset was obtained by an item asking, About how old were you the first time you began to feel tense, nervous, or worried for at least 6 months and also had some of the other experiences you mentioned? Adults aged 55 years Chou. Am J Geraitr Psychiatry 2009;17:455-464

Mean age (years) Actual Mean Age Within Age of Onset Percentiles for GAD 80 75 70 66 60 58 50 47 40 30 20 10 8 13 20 31 0 5 10 25 50 75 90 95 99 Age of Onset Percentile Retrospective age-of-onset reports were obtained in the WMH-CIDI using a series of questions designed to avoid the implausible response patterns obtained when using the standard CIDI age-of-onset question. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602

Als angst op latere leeftijd zoveel voorkomt, waarom zien we het dan zo weinig? Ongeveer 5-6% van de ouderen met een angststoornis ontvangt daarvoor adequate hulp in de GGZ. Hypothese: Misschien ziet angst bij ouderen er op latere leeftijd anders uit dan bij jongere volwassenen. de Beurs et al. Psychol Med. 1999;29(3):583-93

Duur van de klachten Er is sprake van early onset in meer dan de helft en waarschijnlijk de overgrote meerderheid van de gevallen. De gemiddelde duur van klachten in mijn eigen onderzoek was 26 jaar. Dit betekent dat de meeste ouderen met angst al tientallen jaren met hun klachten worstelen Dit verklaart mogelijk het gebrek aan hulpzoekend gedrag bij deze groep. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-27

Ouderen herkennen angst symptomen minder goed Anxiety Symptom % Correct Adjusted OR (95% CI) Feeling restless, keyed up, or on edge 57.9 0.65 (0.41, 1.03) Palpitations or pounding or racing heart 51.7 0.32 (0.20, 0.52) Chest pain or discomfort 36.6 0.42 (0.27, 0.66) Shortness of breath or feeling smothered Wetherell et al. J Nerv Ment Dis. 2009;197(8): 623 626 35.0 0.29 (0.18, 0.46) Muscle tension 33.1 0.43 (0.27, 0.68) Excessive or unreasonable fear 29.8 0.57 (0.36, 0.90) Irritability 20.7 1.07 (0.63, 1.83) Excessive and hard to control worry 17.8 0.47 (0.28, 0.80) Feeling dizzy, faint, unsteady, or lightheaded 16.0 0.41 (0.24, 0.70) OR: Accuracy of identification of symptoms by adults 65 years old (n = 149), relative to younger adults (n = 225), after adjusting for gender, ethnicity, education, and income

Klinische observaties over angst op latere leeftijd Angst om te vallen Angst voor incontinentie Vergeetfobie Angst om te trillen bij Parkinson Health anxiety bij bestaande gezondheidsproblemen Mildere paniek symptomen bij ouderen door fysiologische veranderingen op latere leeftijd en mogelijk door effectief vermijdingsgedrag (e.g. Sheikh et al., 2004)

(Hoe) moeten we angst op latere leeftijd behandelen? Freud (1904): Boven de leeftijd van 50 is de elasticiteit van de mentale processen, waar de behandeling van afhankelijk is, in de regel afwezig -oude mensen kunnen niet meer onderwezen worden-(.) http://www.youtube.com/wat ch?v=qrkxtk-8_ro de Beurs et al. Psychol Med. 1999;29(3):583-93 Stanley et al. JAMA. 2009;301(14):1460-7 Pinquart et al. Aging Ment Health. 2007;11(6):645-57 Schuurmans et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(3):255-63 Hendriks et al. Acta Psychiatr Scand. 2008;117(6):403-11 Recente studies geven steun aan de effectiviteit van psychologische interventies; m.n. (C)GT; e.g. Stanley et al., 2009; Hendriks et al., 2010) Sommige studies impliceren dat SSRI s effectiever zijn(e.g. Pinquart et al.; Schuurmans et al., 2006) Effect lijkt minder groot, maar dit zou een gevolg kunnen zijn van methodologische beperkingen en het feit dat er bijna uitsluitend onderzoek wordt gedaan naar GAS (e.g. Hendriks et al., 2008).

Psychological Interventions in Late Life Anxiety: Meta-analysis of 19 Studies CBT + RT CBT alone RT alone Control Wait list -2-1 0 1 2 3 3.5 Uncontrolled anxiety effect sizes (SE) CBT: Cognitive behavioural therapy RT: Relaxation therapy Thorpe et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2009;17(2): 105 115

Wat verwachten ouderen van een psychologische behandeling?

Is CGT bij ouderen anders? Cognities hardnekkiger? Her-labelen van angstsymptomen. Voorgestelde aanpassingen (addendum 2008): Meer aandacht voor psycho-educatie en uitleg over de rationale van de behandeling. Meer aandacht voor motivatie verhogende technieken. Het gebruik van leer- en geheugen steuntjes. Meer zittingen dan gebruikelijk bij bestaande CGT protocollen voor jongere volwassenen.

Vervolg voorgestelde aanpassingen CGT Wekelijks telefonisch contact met de therapeut tussen de zittingen waarin geïnformeerd wordt naar het huiswerk. Het gebruik van minder beladen termen; spanning ipv angst, cursus ipv psychotherapie. Het inschakelen van de partner of andere belangrijke personen in de omgeving. Het eventueel aanbieden van extra hulpmiddelen bij de exposure-oefeningen. Dichter bij huis behandelen (POH? Basis GGZ?)

Medicijnen? Feit Medicijnen zijn uit den boze! Versus Zonder pillen lukt het niet Veelvuldig gebruik van benzodiazepinen, die op lange termijn schadelijk, en bovenal ineffectief zijn. Moderne antidepressiva (SSRI s) lijken door ouderen goed verdragen te worden Maar geven volgens sommige studies evenals benzodiazepinen een verhoogd risico op vallen en cognitieve achteruitgang Selectieve drop out van mensen zonder co-morbide depressie (Schuurmans 2005)

Specifieke aanbevelingen medicatie Benzodiazepinen afbouwen door begeleide dosis reductie schema s (e.g. Oude Voshaar et al., 2006) in combinatie met CGT (Gorenstein et al., 2005) SSRI voor mensen met ernstige vermijdingsklachten, comorbide depressie of weigering psychologische interventie Start low and go slow, maar vergelijkbare einddosering. Gorenstein et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2005; 13(10): 901-909 Oude Voshaar et al Pharmacoeconomics. 2006;24(7):683-94 Mohlman et al. American Journal of Geriatric Psychiatry. 2003; 11(1): 24-32 National steering board for the development of treatment guidelines in the Netherlands, 2008

Take home message Bagatelliseer vermijdingsklachten niet. Heb vertrouwen in de kracht van ouderen Heb vertrouwen in je eigen flexibiliteit als behandelaar Vraag goed en gericht uit! Let op de gebruikelijke signalen voor een angststoornis. Gebruik bij voorkeur een gestructureerd interview (MINI/SCID)

Recente ontwikkelingen in onderzoek Meer focus op relatie cognitie en angst Meer focus op de behandeling van angst symptomen bij dementie Meer focus op andere angststoornissen dan GAS; agorafobie, health anxiety, OCD Meer focus op 75 plus groep/ouderen met meer lichamelijke comorbiditeit. Meer focus op interventies ingebed in de basis GGZ/ community services. Enige aandacht voor alternatieve psychologische interventies: mindfulness based stress reduction.

Antwoorden kennistoets; of meer vragen? 1) B; 8% 2) B; angst en depressie 3) A; rond de 5% 4) B? of fobische stoornissen? 5) C of B?; cgt of ssri, afhankelijk van.. 6) D; tientallen jaren

Vragen/literatuur Handboek ouderenpsychiatrie Schuurmans, Hendriks and van Zelst, 2010 Late-life anxiety disorders: a review. Current Psychiatry Reports, 2011 DOI 10.1007/s11920-011-0204-4 j.schuurmans@ggzingeest.nl