Micrometastasen helpen je echt niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie TEGEN: debat AvL 3 november 2010 Vivianne Tjan-Heijnen
Met dank voor de uitnodiging Faculty name 2
Faculty name 3
NABON richtlijn, update 2010: Heel wat observationele studies toonden het prognostische belang aan van de aanwezigheid van micrometastasen in de okselklieren en/of schildwachtklier Faculty name 4
Faculty name 5
Take Home Message I Faculty name 6
Faculty name 7
Faculty name 8
Wie aanvullend behandelen? Faculty name 9
Inschatten van het risico Laag risico Hoog risico Grootte < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Graad I II III Leeftijd < 35 Lymfeklier 0 itc/micro macro Faculty name 10
Inschatten van het risico Laag risico Hoog risico Grootte < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Graad I II III Leeftijd < 35 Lymfeklier 0 itc/micro macro Adjuvante systemische therapie overwegen Faculty name 11
Wanneer systemische therapie? 1. Als er verhoogd risico is op terugkeer van ziekte 2. èn de patiënt het voordeel groot genoeg vindt, afgezet tegen eventuele nadelen Faculty name 12
Welke systemische therapie? Endocriene therapie: als ER+ Chemotherapie: met name < 60-70 jaar Herceptin: indien chemo bij HER2+ tumor Faculty name 13
Take Home Message I Een beetje slechte prognose endocriene therapie??? Erg slechte prognose chemotherapie.??? Denkfout Faculty name 14
Take Home Message I Prognostisch kenmerk niet gebruiken ter predictie van effect van soort systemische therapie Faculty name 15
Take Home Message II Weinig risico weinig winst Hoog risico veel winst van adjuvant systemische therapie Faculty name 16
Enige relevante vraag t.a.v. micrometastasen is: Hoe groot is de invloed op de prognose? Faculty name 17
MIRROR studie geselecteerd door IKC s n=3181 inclusie voor PA-revisie n=3009 inclusie na PA-revisie incompleet pa-materiaal n=172 macrometastasen n=185 ongunstige tumor kenmerken n=68 overige reden n=49 n=2707 pn0 geen adjuvante systemische therapie pn0(i+) of pn1mi geen adjuvante systemische therapie pn0(i+) of pn1mi adjuvante systemische therapie Faculty n=856 name n=856 n=995 18
MIRROR: pn0 vs pn0(i+) vs pn1mi pn0(i+) HR=1.50 pn1mi HR=1.56 Faculty name 19 De Boer et al. NEJM 2009
Conclusie: Micrometastasen zijn prognostisch van belang, zowel zonder als met centrale PA revisie in Nederlandse real life, ongeselecteerde ptn met een HR van 1.56 in patiënten zonder adjuvant systemische therapie! Faculty name 20
Prognostische relevantie van occulte metastasen: studies vóór SN-tijdperk Kleine studies Heterogene groepen Geen MV analyse Faculty name De Boer et al. JNCI 2010 21
Prognostische relevantie van occulte metastasen: studies vóór SN-tijdperk Gepoold RR op overlijden: 1.45 (1.11-1.88) Faculty name De Boer et al. JNCI 2010 22
Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies Faculty name De Boer et al. JNCI 2010 23
Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies Gecorrigeerde gepoolde HR overlijden 1.44 (1.29-1.62) Faculty name De Boer et al. JNCI 2010 24
Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies geen AST wel AST Faculty name De Boer et al. JNCI 2010 25
TAKE HOME MESSAGE III: Ook oude pre-sn studies tonen het prognostisch belang van micrometastasen met een HR van 1.5 Deze invloed wordt - zoals te verwachten gemaskeerd bij gebruik van systemische therapie Faculty name 26
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson 2010 3.3 28 81 >65% MFS: HR 4.85 6.3 88 237 >80% NS* 4.3 107 123 >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer 2009 5.1 513 343 0% DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 27
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson 2010 3.3 28 81 >65% MFS: HR 4.85 6.3 88 237 >80% NS* 4.3 107 123 >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer 2009 5.1 513 343 0% DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 28
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson 2010 3.3 28 81 >65% MFS: HR 4.85 6.3 88 237 >80% NS* 4.3 107 123 >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer 2009 5.1 513 343 0% DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 29
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson 2010 3.3 28 81 >65% MFS: HR 4.85 6.3 88 237 >80% NS* 4.3 107 123 >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer 2009 5.1 513 343 0% DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 30
Do all studies agree? Veel kleinere studie: 84 pn0(i+) en 54 pn1mi SN ipv final nodal status Geen centrale PA revisie volgens 6 e AJCC 77% ptn hadden AST, niet MV gecorrigeerd Faculty name 31
Do all studies agree? 2010 Sentinel node status i.p.v. final nodal status Geen centrale PA revisie volgens 6 e AJCC Faculty name 32
Do all studies agree? pn0 (n = 7,988) pnmic (n = 491) pnmac (n = 1,158) Multivariate correction for AST Faculty name 33
TAKE HOME MESSAGE III: Ook andere SN studies tonen het prognostisch belang van micrometastasen met een HR van > 1.5, indien voldoende aantallen èn gecorrigeerd voor effect systemische therapie Faculty name 34
MIRROR: wel/geen systeemtherapie No AST HR=1.00 AST HR=0.57 Faculty name 35 De Boer et al. NEJM 2009
TAKE HOME MESSAGE IV Systemische therapie leidt logischerwijze tot een betere prognose Faculty name 36
Micrometastasen helpen je niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie Dat is ook niet de issue: ze helpen bij de afweging wel of geen aanvullende systemische therapie Faculty name 37
Take Home Message - final De soort systemische therapie wordt immers niet bepaald door de aanwezigheid van kliermetastasen, maar door de ER/PR en HER2 status, en t.z.t. nieuwe predictieve factoren Faculty name 38