Behandeling van diabetes bij ouderen : Richtlijnen voor de praktijk. Dr.C.Vandenbon Geriater Diabetologe AZ Damiaan 28 mei 2010.
INLEIDING
INLEIDING : de vergrijzing van de bevolking
Inleiding : vergrijzing van de bevolking Bevolking België 2000 2010 2020 2030 2040 2050 totaal 10.280.67 0 10.529.69 0 10.723.82 8 10.894.28 8 10.964.63 2 10.952.58 1 Meer dan 65j absoluut 1.730.746 1.854.864 2.205.198 2.647.133 2.861.945 2.899.324 % 16.8 17.6 20.6 24.3 26.1 26.5 Meer dan 80 j 376.786 538.730 608.609 748.199 982.342 1.134.667 absoluut % 3.7 5.1 5.7 6.9 9.0 10.4 Meer dan 100 j 967 1.886 2.487 4.256 5.131 8.331 absoluut
INLEIDING : Prevalentie van diabetes neemt toe met de leeftijd
De prevalentie van diabetes blijft gestadig toenemen 1.4 percent tussen 25 en 44 jaar tot 3.6 percent tussen 45 en 54jaar, 7.8 percent tussen 55 en 64 jaar, Meer dan 10 percent boven de leeftijd van 65 jaar Meer dan 20 percent bij de fraile ouderen die in RVT s verblijven Vermoedelijk zijn er evenveel nietgediagnosticeerde diabeten op elke leeftijd!
INLEIDING : Het kostenplaatje Totale kosten van zorg voor diabetes in Nederland (2005) : 53 % gaat naar de zorg van ouderen > 65j.
INLEIDING : De behandeling van ouderen met diabetes is COMPLEX
Diabetes behandelen bij ouderen : complex Een zeer heterogene groep Verschillende graad van frailty Verschillende levensverwachting Verschillende functionaliteit Meerdere comorbiditeiten Voor elke oudere een ander behandelingsdoel!
Behandelingsdoel : anders voor elke oudere patiënt Ouderen zijn een heterogene populatie waaronder actieve en fitte ouderen die volledig zelfstandig zijn, ouderen die met hulp thuis of in een serviceflat kunnen verblijven, maar ook de heel fraile ouderen met veel comorbiditeiten en zwakke functionaliteit die in RVT s verblijven. Deze oudere diabeet heeft evenveel kans op micro- en macrovasculaire complicaties (met morbiditeit en mortaliteit als gevolg ) als de jongere patiënt, maar heeft daarenboven een hoger risico op aandoeningen, specifiek voor de ouderen :
Karakteristieken voor deze heterogene groep van ouderen VERHOOGD RISICO BIJ DIABETES Hoger risico op polypharmacie ( 23 % meer dan 5 medicaties) Functionele achteruitgang (mobiliteitsprobleem, probleem bij zelfredzaamheid) Cognitieve stoornissen (dementie) Depressie Urinaire incontinentie Recidiverend vallen en blijvende pijnklachten Co-morbiditeit (verscheidene medische problemen vb. AHT, arthritis, hartfalen,
Behandeldoel is ook afhankelijk van de individuele levensverwachting : Vb. - 75j. Vrouw : 10 tot 12 jaar gem. levensexpectantie
Upper, Middle, and Lower Quartiles of Life Expectancy for Women and Men at Selected Ages Walter, L. C. et al. JAMA 2001;285:2750-2756. Copyright restrictions may apply.
GUIDELINES voor behandeling van ouderen met diabetes
CHCF/AGS: American the Care of the Guidelines Older Person for Improving with European Diabetes Standards Mellitus Diabetes Association. Diabetes Care (EUGS) the elderly.diabetesmetab..guidelines Union of Medical Geriatrics for Care Diabetes Society in Diabetes Guidelines 2005 ; 31. Care in MellitusJAGS (supplement) May 2003 2006. Care (supplement 1) 2006
Guidelines toepassen Wat zijn de verwachtingen en doelstellingen van de pt. zelf? Welke problemen vertegenwoordigen bij deze specifieke pt. het grootste risico op morbiditeit en mortaliteit? Wat is de levensverwachting bij deze pt. en wat is de time to benefit bij een interventie? Zal de pt. er nog baat bij hebben?
Time Needed to Benefit Control of: Microvascular Complications (Median Years) Macrovascular Complications (Median Years) Glycemia 4.5 -- Blood Pressure 4.5 3 Lipids -- 2 to 6
Doelstellingen van diabetes management bij ouderen Gelijkaardig aan deze bij jongeren Management van zowel hyperglycemie als risicofactoren. Vermijden van hypoglycemie!! Hypotensie en medicatie-interacties door polyfarmacie zijn een majeure zorg. Management van gelijktijdig bestaande andere medische problemen is belangrijk, gezien het hun zelfredzaamheid beïnvloedt.
Aanbevelingen voor glycemiecontrole : HBA1c < 6.5 %??
Glycemie - doelwaarde Hyperglycemie verhoogt de kans op deshydratatie, vermindert de visus en cognitie, die allen bijdragen tot functionele achteruitgang en een verhoogd risico voor vallen bij de oudere diabetespatiënten. Anderzijds, nevenwerkingen van de diabetesbehandeling, vooral hypoglycemie, kan resulteren in slechte outcomes, zoals traumatische valpartijen (heupfracturen ) en exacerbatie van co-morbiditeiten. Ouderen hebben meer neuroglycopene symptomen van hypoglycemie nl. Duizeligheid, zwakte, verwardheid, dan de adrenerge symptomen (tremor en zweten). Het vermijden van hypoglycemie is een belangrijke factor bij het kiezen van de therapie bij ouderen.
Doel voor glycemiecontrole Moet gebaseerd zijn op de globale toestand van het individu. Bij gezonde ouderen streven naar een nuchtere glycemie 90 126 mg/dl ; Bij kwetsbare ouderen genoegen nemen met een nuchtere waarde van 126 162 mg/dl. De gepaste doelwaarde voor hemoglobine A1C (HbA1c) bij fitte oudere diabetespatiënten, die een levensexpectantie hebben van meer dan vijf jaar, is 6.5 tot 7.5%. Deze waarde mag hoger zijn (7.5 tot 8.5 %) bij de fraile patiënten, wiens levensexpectantie minder is of bij de patiënten met multipele medische en functionele comorbideiten.
Voedingsaanbevelingen voor ouderen met diabetes
Voeding : is een strikt dieet noodzakelijk? De oudere heeft evenveel risico op ondervoeding als op obesitas. Een studie als voorbeeld : in een groep diabetespatiënten onder de residenten van een nursing home in USA : gem. leeftijd 81 jaar, 21 % woog minder dan 80 percent van hun ideaal gewicht. Een minder strikt dieet kan de kwaliteit van leven verbeteren met weinig of geen effect op de diabetesregeling. (enkel snelwerkende suikers mijden) Gewichtsverlies verhoogt het risico op morbiditeit en mortaliteit bij ouderen.
Voeding : aanbevelingen Geen literatuur, richtlijnen op basis van consensus : - Dieet op maat van de individuele pt., afhankelijk van leeftijd, levensverwachting, comorbiditeit en voorkeur van de pat. - Matige caloriebeperking bij overgewicht. Bij kwetsbare ouderen eerder opletten het malnutritierisico niet te verhogen. - De hoeveelheid koolhydraten en het tijdstip van inname ervan moet volgens een dagelijks regelmatig patroon gebeuren en op vaste tijdstippen.
Medicamenteuze aanpak van diabetes en CV risicofactoren bij ouderen CASUS
Casus 82 j. oude vrouw, 22 jaar diabetes type 2 ; Klachten van moeheid, pijn in de voeten, zwaktegevoel, palpitaties bij minimale inspanning. Medicatie: - Glucophage 3 x 850 mg per dag. - Daonil 3 x 1 per dag. - Tritace 5 mg per dag - Aspirine 100 mg per dag. - Lipitor 20 mg per dag. - Nobiten 5 mg per dag - Sinds 3 maanden opstart Avandia 4 mg per dag.
Casus Voorgeschiedenis: - AHT - Hyperlipidemie - Obesitas - Diabetes nefropathie - Milde diabetes PNP - Coronair lijden, mild chronisch corfalen Anamnese: Goede cognitieve status, goede functionaliteit. Ze woont bij de echtgenoot, geen externe hulp. Ze wandelt dagelijks 40 min. KO: G 79 kg, l 159 cm, BMI 31.2. Sinds de laatste consultatie: echter + 5 kg : nu 84 kg Pitting oedeem+++ OLM tot aan de knie. Milde hepatomegalie. Nl VAG, pols 92 per min. BD 135/80.
Casus Labo: Laatste 10 maanden HBA1c 7.8 tot 8.6 %. Nu 7.9 % Lipiden nl. Creat. 1.45 mg/dl. Milde anemie Hb 11.6 g/dl Leverenzymestijging : 20 % boven normaalwaarden. Micro-albuminurie : 78 mg/dl OF: Geen DRP
Vragen bij deze casus 1. Is de diabetes voldoende geregeld? 2. Welke veranderingen aan de medicatie kunnen we suggereren? 3. Is de bloeddruk voldoende gecontroleerd? 4. Moeten de lipiden zo strikt geregeld worden op deze hoge leeftijd? 5.
Gebruik van Perorale antidiabetica bij ouderen
Perorale medicatie *Sulfonylurea - o.a. Diamicron, Unidiamicron,Glurenorm,Amarylle - Opletten voor hypoglycemie : deze middelen stimuleren de insulinesecretie - Toedienen voor de maaltijd - Unidiamicron in 1 dosis s morgens - Voorkeur gaat naar het kortwerkende Gliquidone (T ½ 1.5 uur, metabolisatie 95 % in de lever ) *Gliniden - Novonorm - Onmiddellijk voor de maaltijd geven - Niet geven als P. niet eet - Werkt korter, maar sneller. Minder hypo s.
Opletten Voor hypoglycemie! - Na inspanning of overslaan van een maaltijd. - Bij onvoldoende voedselinname of alcoholgebruik - Bij nier- of hartfalen - Bij gelijktijdig toedienen van sulfonamides, salicylaten, warfarine - Bij alcoholgebruik
Perorale medicatie Biguaniden verminderen de insulineresistentie o.a. Metformin, Meformax, Glucophage: - Toedienen tijdens of na de maaltijd cfr. Nausea of diarree - Geen risico op hypoglycemie
Opletten - Voorzichtig te gebruiken bij ouderen owv risico op lactaatacidose ( fataal in 50 %), vooral als slechte nierfunctie. - Ouderen hebben vaak een slechte nierfunctie, ondanks normale serum creatinine waarden - Verhoogd risico op andere pathologie, die de nierfunctie verder reduceren of lactaatacidose kunnen induceren (AMI, CVA, hartfalen, respiratoire infectie en insufficiëntie ) - Gewichtsvermindering en GI neveneffecten kunnen een limiterende factor zijn. - Recent is leeftijd GEEN contra-indicatie meer voor het gebruik van Metformin. Gegevens uit meta-analyses wijzen erop dat de voordelen meestal opwegen tegen het risico. Wel dient de dosis aangepast aan de nierfunctie. Bij Crcl < 30 : NIET - CrCl 30 60 : max. 1 g per dag. CrCl strikt op te volgen.! Glucophage steeds stoppen, wanneer de patiënt zich plots ziek voelt, voor een onderzoek met contraststof,bij operatie of hartfalen (verminderen NF)
Perorale medicatie Glitazones o.a. Avandia, Aktos - Kan gegeven worden bij mindere nierfunctie - Geen hypo s - Goed verdragen bij ouderen OPLETTEN - Weinig studies bij ouderen - Hoge kost - Risico op vochtretentie - Risico op congestief hartfalen, AMI en fracturen - Levertesten monitoren
Geneesmiddelen die werken op incretines 1. Producten die de werking van de menselijke incretines nabootsen = incretinemimetica = Byetta (Exenatide). OPLETTEN - Dient 2 maal daags ingespoten te worden - Geen hypoglycemierisico, gewicht neutraal. - Geen studies bij ouderen 2. Producten die het enzyme DPP-4, dat de incretines inactief maakt, blokkeren (DDP-4 remmers). Hierdoor verhogen de concentraties werkzaam eigen incretine = Januvia (Sitagliptin) OPLETTEN - Tabletten, geen risico op hypoglycemie, gewicht neutraal - Reduceren bij nierfunctiebeperking!! - Weinig gegevens over gebruik bij ouderen, long term veiligheid?
Insulinetherapie bij ouderen
Insulinetherapie Soms onder-gebruikt bij ouderen uit angst Met de langwerkende analogen is het gemakkelijker om een éénmalige bedtime injectie toe te voegen aan de perorale medicatie. Sommige patiënten schrijven hun vermoeidheid toe aan ouderdom ipv aan hyperglycemie. De levenskwaliteit van vele ouderen zou kunnen verbeteren met één of twee dosissen langwerkende of mixed insuline, die de glycemiecontrole verbetert. P. moet fysiek en cognitief in staat zijn om zelf te spuiten, monitoren, te reageren op hypo s e. d. Indien nodig is een thuisverpleegkundige aangewezen.
Insulinetherapie: step up schema Bij falen van OAD kan geprobeerd worden één bedtime injectie te associëren aan de perorale medicatie vb. om 21 u Lantus of Insulatard. Indien meer dan 30 IE nodig, start tweeinjectieschema vb. Novomix, HumalogMix,Mixtard. Soms is een derde injectie s middags noodzakelijk. Zo nodig een 4 injectieschema : basaalbolusschema nl. Snelwerkende insuline Novorapid, Humalog, Apidra, Actrapid telkens voor de maaltijd en een langwerkend insuline Lantus, Levemir, Insulatard voor het slapengaan.
Opvolging behandeling De huisarts zal regelmatig controles doen van HBA1c (bloedname),urine, bloeddruk, voetonderzoek. Jaarlijks oogonderzoek is aangewezen Ook het nemen van dagcurves is noodzakelijk. Hoeveel dagcurves genomen worden,is afhankelijk van de afspraak met de huisarts of diabetoloog. Indien je bij een diabeet ongewone observaties hebt (verward, slaperig, zweten,koorts..) : doe een glycemiecontrole!!
Ouderen met insulinebehandeling : Zorgtraject of conventie?
Zorgtraject of conventie? Voor de fitte oudere met diabetes, gelden dezelfde inclusie - en exclusiecriteria voor het Zorgtraject : Inclusiecriteria: - type 2 diabetes - 1 of 2 injecties insuline of incretinemimeticum of pt. onder max. OAD met nakende overschakeling naar insuline - GMD Exclusiecriteria: - type 1 diabetes - > 2 injecties Voordeel: -Financieel -Opvolging vnl. door de huisarts -Educatie thuis -Zelfcontrolemat. bij de apotheek
Zorgtraject of conventie? Voor de fraile oudere, die niet in staat is de huisarts zelf te bezoeken, of zichzelf in te spuiten, zijn er specifieke bepalingen voorzien in de RIZIVconventie, waarbij terugbetaling mogelijk is, mits jaarlijks bezoek van een familielid of verzorgende aan het diabetescentrum (in het bezit van dagcurves, HBA1c, oogfundus en medicatielijst) vnl. RVT-ptn. Cfr. RIZIV-conventie artikel 4 / 4 Indien patiënten die tot de doelgroepen van deze overeenkomst behoren om fysieke of psychische redenen niet in staat zijn om zelf de (in artikel 3 vermelde) verschillende aspecten van de zelfregulatie of zelfcontrole op zich te nemen en zelfregulatie of zelfcontrole voor hen medisch toch aangewezen is om een normoglycemie te bereiken, kunnen mensen uit de omgeving van de patiënt (eventueel zelfs professionele zorgverleners) bepaalde aspecten van de zelfregulatie of zelfcontrole op zich nemen. Dit kan echter alleen op voorwaarde dat deze betrokken derden de patiënt vergezellen bij zijn contacten met de inrichting of, als dat niet haalbaar is, minstens toch geregeld zelf contact hebben met de inrichting (onder meer na ieder contact dat de patiënt met de inrichting heeft gehad), zodat ook voor dergelijke patiënten de zelfregulatie en zelfcontrole onder veilige voorwaarden kan gebeuren, de nodige educatie en begeleiding wordt gegeven aan de patiënten en de betrokken derden, en de resultaten van de glycemiemetingen effectief aangewend worden voor aanpassingen van de insulinedosissen, de identificatie en correctie van hypoglycemiesymptomen, het opstellen van een evenwichtige voeding en eventueel de integratie van lichaamsbeweging in het schema van de inspuitingen en de maaltijden
Veel voorkomende geriatrische syndromen, geassocieerd met diabetes
Geriatrische syndromen, geassocieerd aan diabetes De American Geriatrics Society (AGS) besteedt in hun richtlijnen over diabetes bij ouderen veel aandacht aan zes geriatrische syndromen, omwille van hun verband (ofwel epidemiologisch ofwel een pathofysiologisch verband) met diabetes : Cognitieve stoornissen Depressie Polyfarmacie Vallen Persisterende pijn Urinaire incontinentie
Cognitieve stoornissen Diabetes is geassocieerd met een verhoogd risico op dementie.vele oudere patiënten met dementie worden nog niet gediagnosticeerd, vooral in de vroege stadia. De AGS richtlijn stelt voor te screenen vb. (MMSE) naar cognitieve achteruitgang, de eerste maanden na diagnose van diabetes en ook bij achteruitgang van de klinische en/of functionele toestand.
Depressie Depressie komt vaker voor bij oudere P. met diabetes als bij ouderen van dezelfde leeftijd zonder DM. (2x hogere prevalentie!) Vaak niet gediagnosticeerd en onbehandeld in deze hoogrisico-populatie. Vroegtijdige vaststelling (met vb. de GDS) en behandeling helpt een betere glycemiecontrole te bewerkstelligen.
Polyfarmacie Gebruik van multipele medicaties is veelvoorkomend bij ouderen Leidend tot verhoogd risico van interacties en ongewenste effecten, toename van prevalentie van een aantal geriatrische syndromen vb. valrisico. Management van hyperglycemie en de geassocieerde risicofactoren verhoogt het aantal medicamenten nog meer bij ouderen met diabetes. Een medicatielijst moet up to date gehouden worden en bij elk doktersbezoek kritisch herbekeken worden.
Vallen Het verhoogd risico op vallen bij ouderen met diabetes ( 1.5 tot 3 maal hoger ) is multifactorieel. Perifere of autonome polyneuropathie, verminderde nierfunctie,spierzwakte, functionele achteruitgang, verminderde visus, polyfarmacie en comorbiditeiten zoals osteoarthritis en zelfs milde hypoglycemie kunnen allen bijdragen tot vallen bij de fraile ouderen.
Chronische pijn Hogere prevalentie van diabetische PNP en dus neuropathische pijn. Andere diabetesgerelateerde oorzaken : diabetisch voetulcus, perifeer arterieel lijden, decubitus, obstipatie,.. Bot- en peesaandoeningen zijn frekwenter bij oudere diabeten door te hevige glycosylering van het collageen en snellere degeneratie: tendinitis, rotatorcuffruptuur, epicondylitis Actief bevragen!
Urinaire incontinentie Diabetes verhoogt het risico op urinaire incontinentie vnl. bij de vrouw. Risicofactoren: UWI, vaginale infectie, autonome neuropathie (resulterend in neurogene blaas met overloopincontinentie ), faecale impactie en polyurie door hyperglycemie. Behandeling is aan te raden om de levenskwaliteit bij vrouwen te verhogen.
Guidelines voor RVT-patiënten Er zijn zeer weinig studies en guidelines voor de behandeling van oudere diabeten, die in RVT s verblijven. Levensverwachting, levenskwaliteit, ernstige afhankelijkheid en comorbiditeiten beïnvloeden het individuele behandelplan. Beweging blijft zeer belangrijk voor alle oudere patiënten. Gewone voeding zonder geconcentreerde suikers zal de levenskwaliteit bevorderen en gewichtsverlies voorkomen. Behandelingsschemata moeten goed uitgekozen worden om een zo maximaal mogelijke glycemiecontrole te bekomen met de focus op vermijden van hypoglycemie.
Screening voor microvasculaire complicaties
Microvasculaire complicaties *Retinopathie - Diabetische retinopathie is nog steeds de belangrijkste oorzaak van blindheid in Europa. - Cataract is 2 maal frekwenter bij pt. > 65 j met DM in vgl. met niet-diabeten., glaucoom 3 maal - Preventie door oogartsbezoek 1 maal per jaar. Zeker bij ouderen : sociale isolatie, meer vallen, onmogelijkheid om zelf te spuiten. *Nefropathie - Progressieve aantasting kan leiden tot nierdialyse. - Vroegtijdige opsporing door bepalen van microalbuminurie. - Bij ouderen heeft micro-albuminurie vaak een andere oorzaak, andere oorzaken dienen uitgesloten. - Preventie door goede glycemieregeling en bloeddrukcontrole.
Microvasculaire complicaties *Neuropathie - Perifere neuropathie : prevalentie van 32 % bij DM type 2 patiënten in het algemeen, > 50 % bij diabeten > 60 jaar. - Leidend tot pijn, verminderde gang, vallen - Samen met macrovasculair lijden : voetproblemen : zeer hoog risico bij ouderen. - Meer dan 30 % van de oudere diabeten kunnen hun voeten zien noch aanraken! - Bij elk bezoek voetonderzoek, in het RVT rol van de verpleegkundige. - Voethygiëne en podologische verzorging. - Autonome neuropathie : vertraagde maaglediging, blaasfunctiestoornissen, orthostatisme
Reductie van het cardiovasculair risico : macrovasculaire complicaties
Cardiovasculair risico aanpakken bij de oudere diabetespatiënt Vooral cardiovasculaire mortaliteit is hoger bij diabeten in de hogere leeftijdscategorie : 40 tot 80 % hoger bij 75-84 jarigen. Vermindering in levensverwachting met 3 tot 6 jaar bij p. > 65 jaar. Risicoreductie moet zich op volgende areas focussen: 1. Rookstop 2. Hypertensie behandelen 3. Dyslipidemie behandelen 4. Aspirine therapie 5. Beweging
Cardiovasculaire risicoreductie Bloeddruk < 140/85 bij hypertensieve oudere diabeten < 130/80 als ernstig coronair lijden en nierlijden ouderen < 150/90 bij fraile! - start low, go slow cfr. Risico orthostatisme, vallen -Als ACE-I : monitor creatinine en kaliemie -Als diureticum : monitor ionogram en nierfunctie
Cardiovasculaire risicoreductie Dyslipidemie : - In secundaire preventie : In de CARE studie en de Heart Protection Study zijn er gelijkaardige voordelen van LDL reductie bij zowel de jongere als oudere diabeten. Bij gebruik van statines : duidelijke reductie in cardiale events en all cause mortaliteit.(uit de subgroep analyse van 4S trial, Care trial, Lipid trial ) - Trials tonen aan dat er klinische voordelen zijn al na 6 maanden! Bovendien kan statine-behandeling de endotheeldysfunctie verbeteren na 3 dagen therapie. Guideline : * Start behandeling bij oudere diabeten vanaf LDL boven 100 mg%, zeker als er al cardiovasculaire ziekte is. Target : 70 tot 80 mg/dl. Tevens aangeraden bij HDL < 35 md/dl of hoge TG. Individualiseer de behandeling : bij gelimiteerde levensverwachting en levensbeperkende comorbiditeiten : geen nut. Monitor spier-en leverenzymes - In primaire preventie : weinig gegevens voor de behandeling van statines voor primaire preventie bij ouderen met hypercholesterolemie.
Cardiovasculaire risicoreductie Een meta-analyse van een groot aantal secundaire preventie-trials toonde een absoluut voordeel van Aspirine 75 tot 160 mg bij ouderen > 65 jaar met diabetes of diastolische hypertensie.
Cardiovasculaire risicoreductie Beweging is voordelig voor het behouden van body compositie, fysieke functionaliteit, het verminderen van vallen, arthritispijnen, verminderen van depressies, verhogen van kracht en evenwicht, verbeteren van insulinesensitiviteit. Het verhoogt de kwaliteit van leven en verbetert de overleving.
Praktische richtlijnen, gebaseerd op de huidige guidelines voor behandeling van diabetes bij ouderen
Behandelingsdoel Fitte oudere met DM HBA1c 6.5 7.5 Nglyc 90 126 BD < 140/85 (of 130/80 bij VG) LDL-chol 80 90, indien CV VG Aspirine EC 75 mg Beweging stimuleren Fraile oudere HBA1c 7.5 8.5 Nglyc 126-162 BD < 150/90 Geen behandeling Voordelen afwegen Beweging stimuleren
Casus 82 j. oude vrouw, 22 jaar diabetes type 2 ; Klachten van moeheid, pijn in de voeten, zwaktegevoel, palpitaties bij minimale inspanning. Medicatie: - Glucophage 3 x 850 mg per dag. - Daonil 3 x 1 per dag. - Tritace 5 mg per dag - Aspirine 100 mg per dag. - Lipitor 20 mg per dag. - Nobiten 5 mg per dag - Sinds 3 maanden opstart Avandia 4 mg per dag.
Casus Voorgeschiedenis: - AHT - Hyperlipidemie - Obesitas - Diabetes nefropathie - Milde diabetes PNP - Coronair lijden, mild chronisch corfalen Anamnese: Goede cognitieve status, goede functionaliteit. Ze woont bij de echtgenoot, geen externe hulp. Ze wandelt dagelijks 40 min. KO: G 79 kg, l 159 cm, BMI 31.2. Sinds de laatste consultatie: echter + 5 kg : nu 84 kg Pitting oedeem+++ OLM tot aan de knie. Milde hepatomegalie. Nl VAG, pols 92 per min. BD 135/80.
Casus Labo: Laatste 10 maanden HBA1c 7.8 tot 8.6 %. Nu 7.9 % Lipiden nl. Creat. 1.45 mg/dl. Milde anemie Hb 11.6 g/dl Leverenzymestijging : 20 % boven normaalwaarden. Micro-albuminurie : 78 mg/dl OF: Geen DRP
Casus : therapeutische suggesties *Assessment: - Frailty = laag cfr. Dagelijks wandelen, geen externe hulp nodig. - Cognitief goed - Gemiddelde levensverwachting op 80 j. is 8.6 jaar. *Resultaten : - HBA1c 7.9 % : target 6.5 tot 7.5 - Lipiden OK - BD OK - Leverstoornissen *Klinisch : - gewichtsstijging, oedemen, hepatomegalie : vochtretentie en tekenen van corfalen
Suggesties : Stop Metformin Stop Avandia Verander Daonil in Glurenorm of Novonorm Start Lantus 1 bedtime injectie met titratie van de dosis. Start Zorgtraject.
Conclusies
Conclusies - Voor het opstellen van een behandelplan voor de glycemiecontrole evenals voor de doelen voor risicofactormanagement ( hypertensie, hyperlipidemie) is een individuele aanpassing nodig bij de oudere patiënt, afhankelijk van levensverwachting, comorbiditeiten, cognitieve functies en frailty : 1. Individualiseer de behandeling 2. Kijk naar de levensverwachting 3. Kijk naar absolute risicoreductie en time to benefit 4. Doe een assessment 5. Stel prioriteiten : Quality of life!
Conclusies - Een adekwate medicamenteuze behandeling voor de diabetes is nodig om te komen tot een zo goed mogelijke glycemiecontrole met zo weinig mogelijk hypoglycemies of andere nevenwerkingen. - Start low, go slow - Behandeling van een oudere diabeet is onmogelijk zonder een geriatrische ingesteldheid, waarin zowel de medische als cognitieve, functionele en sociale context van de patiënt bekeken wordt.
Dank u voor uw aandacht