Datum ntvangst: Registratienummer: Werkimpuls: Naam Bezekadres: Henri Dunantweg 1 7201EV Zutphen AANVRAAG BIJZONDERE BIJSTAND VOOR BEWINDVOERINGSKOSTEN Persnsgegevens: Cliënt Telefn: 575-595700 Nuggers Partner Gebrtedatum Geslacht Burgerlijke staat Adres Telefn cliënt Telefn gemachtigde Identiteitsbewijs Geldig tt BSN Rekening nummer vr uitbetaling (IBAN) O man O vruw O gehuwd O geregistreerd partnerschap O gescheiden sinds: O samenwnend O alleenstaande O alleenstaande uder O man O vruw O gehuwd O geregistreerd partnerschap O gescheiden sinds: O samenwnend O alleenstaande Veg bewijsstukken bij zals kpie identiteitsbewijs (pasprt, IDkaart, verblijfsvergunning)) U vraagt bijzndere bijstand vr : O griffierecht O intakeksten O beschermings-en/f curatele bewind Veg bewijsstukken bij de aanvraag zals nderbewindstellingsbeschikking en nta s. Hiermee kunnen wij zien he hg de ksten zijn en m welke ksten het gaat. U heeft de vlgende medebewners: Inwnenden: Gebrtedatum: Relatie:
Wnsituatie: O huurder huur: huurteslag: O inwnend huur: kstgeld: O eigenaar hyptheek: rente en aflssing: WOZ-waarde: vraftrek belasting: O in AWBZ-instelling Datum pname: Verwachte verblijfsduur: O anders, namelijk Veg bewijsstukken bij zals betalingsbewijs huur, huurteslag, huurcntract, eigen bijdrage Zrg met verblijf, hyptheekakte, eigendmsakte, WOZ-beschikking, vrlpige teruggave belastingdienst, bewijs betaling kstgeld, bewijs datum pname in instelling Inkmen: U (en uw partner) ntvang(en)t de vlgende nett inkmsten per maand: Omschrijving: bedrag O inkmen uit arbeid nett O inkmen uit zelfstandige activiteiten nett O WAO / WIA /WW/ /ziektewet / teslagenwet nett O heffingskrting minst verdienende partner nett O Wajng nett O ANW / AOW / AIO(svb) nett O pensien nett O alimentatie uder O alimentatie kind (tt 18 jaar) O verig, namelijk: Veg bewijsstukken bij zals, lnstrk, uitkeringsspecificatie, vrlpige teruggave belastingdienst, alimentatie vnnis Vermgen: U bezit een: O aut O mtr O caravan O levensverzekering O begrafenisvrziening Veg bewijsstukken bij zals plissen, kentekenbewijs aut, etc. O aandelen etc. O recht p een erfenis O verige waardevlle zaken namelijk: Alle bank/gir/spaarrekeningen ( van uzelf, uw partner, uw kinderen tt 18 jaar ): Rekeningnummer (IBAN) Van wie? Sald en datum Veg bewijsstukken bij van alle rekeningverzichten van de laatste drie maanden
Heeft u schulden? Zit u in de schuldregeling? O ja WSNP O ja via Minnelijk traject Het Plein Zutphen Ligt er beslag p uw inkmen? O ja, dr... Veg bewijsstukken bij, zals VTLB-berekening, beslaglegging, schuldvereenkmst Zijn er vlgens u bijzndere mstandigheden die van invled kunnen zijn p de bijstandverlening? Wanneer met de bijstandsverlening ingaan? Heeft u ng vragen? De vlgende vragen wrden gebruikt m een indruk te krijgen van de (financiële) leerbaarheid van uw cliënt. Srt bewind: Beschermingsbewind vanwege geestelijke f lichamelijke testand Beschermingsbewind vanwege prblematische schulden/verkwisting (schuldenbewind) Curatele Mentrschap Wat is het del van het bewind? stabiliseren van de situatie/inkmen vrkmen van nieuwe schulden begeleiding naar minnelijk en/f wettelijk traject schulddienstverlening begeleiding naar financiële zelfredzaamheid.
Welke afspraken zijn gemaakt m dat del te bereiken? Zijn de afspraken vastgelegd in het Plan van Aanpak? ja nee Heeft rechthebbende schulden? nee ja, zijn dit prblematische schulden ja nee Z ja, is er al schuldhulpverlening f een MSNP in gang gezet? ja nee Als er ng geen schuldhulpverlening in gang is gezet, wanneer verwacht u dat te den? Binnen 6 maanden Tussen 6 en 12 maanden Rechthebbende is p dit mment niet in staat m zelfstandig zijn financien te regelen. Verwacht u dat cliënt p termijn weer financieel zelfredzaam kan zijn? Ja, want hij is leerbaar p dit terrein Nee, hij is permanent niet leerbaar p dit terrein Weet niet Rechthebbende is vrlpig/permanent niet leerbaar m.b.t. financiële zelfredzaamheid vanwege: verstandelijke beperking psychiatrische prblematiek (ernstige, chrnische) ziekte gezinsmstandigheden laaggeletterdheid verslavingsprblematiek MSNP/WSNP
De gemeente Zutphen kent een aantal mgelijkheden m de financiële zelfredzaamheid te bevrderen, zals budgetndersteuning p maat (budgetbeheer en budgetcaching), budgetcaching dr Schuld Hulp Maatje f (geschlde vrijwilligers van) Perspectief f de Cursus Omgaan met geld. Wilt u gebruik maken van deze ndersteuning? Nee Ja Weet ik ng niet Met de handtekening verklaart u het frmulier naar waarheid te hebben ingevuld. Wij cntrleren dit. Het kan zijn dat er extra bewijsstukken ndig zijn m uw aanvraag te behandelen f dat wij een medisch advies pvragen. U krijgt dan bericht van ns. Als uw aanvraag niet cmpleet is, wrdt uw aanvraag niet behandeld. Ten nrechte verstrekte uitkeringen wrden teruggevrderd. Handtekening: Handtekening partner Handtekening gemachtigde Dit frmulier vlledig ingevuld en vrzien van bewijsstukken inleveren bij Het Plein, Henri Dunantweg 1 te Zutphen. U kunt het k psturen naar Het Plein, antwrdnummer 31, 7200 GL Zutphen.