O man O vrouw O gehuwd O geregistreerd partnerschap O gescheiden sinds: O samenwonend O alleenstaande O alleenstaande ouder

Transcriptie

1 Datum ntvangst: Registratienummer: Werkimpuls: Bezekadres: Henri Dunantweg EV Zutphen Telefn: AANVRAAG BIJZONDERE BIJSTAND VOOR BEWINDVOERINGSKOSTEN Nuggers Naam Gebrtedatum Geslacht Burgerlijke staat Adres Telefn cliënt Telefn bewindverder Identiteitsbewijs BSN bewindverder Rekening nummer vr uitbetaling (IBAN) Persnsgegevens: Cliënt O man O vruw O gehuwd O geregistreerd partnerschap O gescheiden sinds: O samenwnend O alleenstaande O alleenstaande uder Partner O man O vruw O gehuwd O geregistreerd partnerschap O gescheiden sinds: O samenwnend O alleenstaande Geldig tt: Veg bewijsstukken bij zals kpie identiteitsbewijs (pasprt, IDkaart, verblijfsvergunning)) U vraagt bijzndere bijstand vr : O griffierecht O intakeksten O beschermingsbewind als gevlg van verkwisting f prblematische schulden (schuldenbewind) O beschermingsbewind als gevlg van geestelijke en/f lichamelijke testand O curatelebewind O mentrschap Veg bewijsstukken bij de aanvraag zals nderbewindstellingsbeschikking en nta s. Dit aanvraagfrmulier kan alleen gebruikt wrden vr bvenstaande ksten. Vr verige aanvraagfrmulieren Bijzndere Bijstand kunt u bellen met de gemeente Zutphen. U heeft de vlgende medebewners: Inwnenden: Gebrtedatum: Relatie:

2 Wnsituatie: O huurder huur: huurteslag: O inwnend huur: kstgeld: O eigenaar hyptheek: rente en aflssing: WOZ-waarde: vraftrek belasting: O in AWBZ-instelling Datum pname: Verwachte verblijfsduur: O anders, namelijk Veg bewijsstukken bij zals betalingsbewijs huur, huurteslag, huurcntract, eigen bijdrage WLZ, hyptheekakte, eigendmsakte, WOZ-beschikking, vrlpige teruggave belastingdienst, bewijs betaling kstgeld, bewijs datum pname in instelling Inkmen: U (en uw partner) ntvang(en)t de vlgende nett inkmsten per maand: Omschrijving: bedrag O inkmen uit arbeid nett O inkmen uit zelfstandige activiteiten nett O WAO / WIA /WW/ /ziektewet / teslagenwet nett O heffingskrting minst verdienende partner nett O Wajng nett O ANW / AOW / AIO(svb) nett O pensien nett O alimentatie uder O alimentatie kind (tt 18 jaar) O verig, namelijk: Veg bewijsstukken bij zals, lnstrk, uitkeringsspecificatie, vrlpige teruggave belastingdienst, alimentatie vnnis Vermgen: U bezit een: O aut O mtr O caravan O levensverzekering O begrafenisvrziening Veg bewijsstukken bij zals plissen, kentekenbewijs aut, etc. O aandelen etc. O recht p een erfenis O verige waardevlle zaken namelijk: Alle bank/gir/spaarrekeningen (van uzelf, uw partner, uw kinderen tt 18 jaar): Rekeningnummer (IBAN) Van wie? Sald en datum

3 Veg bewijsstukken bij van alle rekeningverzichten van de laatste drie maanden Heeft u schulden? Zit u in de schuldregeling? O ja WSNP O ja via Minnelijk traject gemeente Zutphen Ligt er beslag p uw inkmen? O ja, dr... Veg bewijsstukken bij, zals VTLB-berekening, beslaglegging, schuldvereenkmst Zijn er vlgens u bijzndere mstandigheden die van invled kunnen zijn p de bijstandverlening? Wanneer met de bijstandsverlening ingaan? Datum: Heeft u ng vragen? Met de handtekening verklaart u het frmulier naar waarheid te hebben ingevuld. Wij cntrleren dit. Het kan zijn dat er extra bewijsstukken ndig zijn m uw aanvraag te behandelen. Als uw aanvraag niet cmpleet is, wrdt uw aanvraag niet behandeld. Ten nrechte verstrekte uitkeringen wrden teruggevrderd. Handtekening: Handtekening partner Handtekening gemachtigde Dit frmulier vlledig ingevuld en vrzien van bewijsstukken inleveren bij de gemeente Zutphen p de lcatie aan de Henri Dunantweg 1 in Zutphen. U kunt het frmulier k psturen naar de gemeente Zutphen, antwrdnummer 31, 7200 VB Zutphen.

4 Duurzame financiële zelfredzaamheid staat centraal in het armede- en schuldenbeleid van de gemeente Zutphen. Waar mgelijk willen we dit bevrderen. Vr uw cliënt is financiële zelfredzaamheid nu ng te vreg. Of misschien zelfs helemaal niet aan de rde. Wij vragen u m p het aanvraagfrmulier aan te geven wat het perspectief van uw cliënt p dit terrein is. En p welke manier u als bewindverder de financiële zelfredzaamheid van uw cliënt wilt bevrderen. De gemeente Zutphen kan u bij het bevrderen van de zelfredzaamheid van uw cliënt helpen. Bijvrbeeld met een instrument (vragenlijst) p basis waarvan bepaald kan wrden f iemand (weer) financieel zelfredzaam kan wrden. Of met Budgetndersteuning p maat f de cursus Omgaan met geld. Wat is het del van het bewind? stabiliseren van de situatie/inkmen vrkmen van nieuwe schulden begeleiding naar minnelijk en/f wettelijk traject schulddienstverlening begeleiding naar financiële zelfredzaamheid. Welke afspraken zijn gemaakt m dat del te bereiken?.. Zijn de afspraken vastgelegd in het Plan van Aanpak t.b.v. de rechtbank? ja nee Heeft rechthebbende schulden? nee ja, zijn dit prblematische schulden ja nee Z ja, is er al schuldhulpverlening f een MSNP in gang gezet? ja nee Als er ng geen schuldhulpverlening in gang is gezet, wanneer verwacht u dat te den? Binnen 6 maanden Tussen 6 en 12 maanden

5 Rechthebbende is p dit mment niet in staat m zelfstandig zijn financiën te regelen. Verwacht u dat cliënt p termijn weer financieel zelfredzaam kan zijn? Ja, want hij is leerbaar p dit terrein (met caching/begeleiding) Nee, hij is permanent niet leerbaar p dit terrein Weet niet Kunt u dit telichten? De gemeente Zutphen kent een aantal mgelijkheden m de financiële zelfredzaamheid te bevrderen, zals budgetndersteuning p maat (budgetbeheer en budgetcaching), budgetcaching dr Schuld Hulp Maatje f (geschlde vrijwilligers van) Perspectief f de Cursus Omgaan met geld. Wilt u hierver meer infrmatie? Nee Ja Weet ik ng niet