Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo
|
|
- Greta Koning
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle dcumenten die wij ndig hebben m uw aanmelding definitief te maken. Ingevuld dr (naam): Relatie tt de cliënt: Burgerlijke staat: Persnsgegevens van de cliënt waarvr de aanvraag bedeld is Achternaam en vrletters: M/V Vrnaam: Gebrtedatum (ddmmjjjj): Natinaliteit: Burger Service Nummer (BSN): Straat en huisnummer: Pstcde en wnplaats: Telefn: Mbiele telefn: adres: Naam Zrgverzekeraar: Is er een WLZ-indicatie met grndslag ZGaud?: Nee Ja nbekend 1. Gezinssamenstelling: 2. Ik ben naar Stichting Mil verwezen dr (naam en functie verwijzer): 3. De reden vr de verwijzing is: Stichting Mil Pstbus 217, 3440 AE Werden T inf@stichtingmil.nl IBAN NL76ABNA KvK
2 4. De reden van de cmmunicatiebeperking (diagnse) is: 5. Er is sprake van de vlgende beperkingen: 6. Mijn vragen p het gebied van cmmunicatie zijn: 7. Er is sprake (geweest) van: Epilepsie Hersenletsel/Neurlgische aandeningen Ongevallen Genetisch syndrm, z ja, namelijk: Prblemen met gehr, z ja, namelijk het verlies van: Prblemen met visus, z ja, namelijk het verlies van: Anders, namelijk: versie Pagina 2 van 5
3 8. De cliënt wnt 9. De cliënt heeft de vlgende dagbesteding (KDC/schl/werk/dagbesteding- f activiteitencentrum): in (plaats): 10. De taal die u spreekt f gebruikt met de cliënt is/zijn: Nederlands Dialect/streektaal Gebarentaal Andere taal, namelijk 11. Wrden er cmmunicatiehulpmiddelen gebruikt? Nee Ja, namelijk: 12. Welke prblemen wrden ervaren p het gebied van cmmunicatie, spraak, gebaren, tekst? 13. Welke ndersteuning p het gebied van cmmunicatie is de afgelpen twee jaar al gebden? 14. Waar en wanneer verlpt de cmmunicatie ged? versie Pagina 3 van 5
4 15. Waarver maakt u zich de meeste zrgen bij de cliënt? 16. Heeft u ng verige pmerkingen die u graag met ns wilt delen? Ondertekening Print het ingevulde frmulier en zet na het lezen van de verklaring handmatig een kruis in het vakje en dateer en nderteken het aanvraagfrmulier. Verklaring familielid/wettelijk vertegenwrdiger van de cliënt Met het ndertekenen van deze aanmelding geef ik testemming m de infrmatie in deze aanmelding (inclusief de medische gegevens) te verstrekken aan Stichting Mil. Ik ben gerechtigd deze aanmelding te den m dat de cliënt wilsnbekwaam is en ik De curatr f mentr ben; De schriftelijk gemachtigde ben; De partner, de uder, het kind, de brer f de zus ben. Datum Handtekening Stichting Mil gebruikt deze gegevens m te kunnen berdelen f de client in aanmerking kmt vr een (behandel) traject bij Mil. Is sprake van een (behandeltraject) dan wrden uw persnsgegevens vastgelegd in uw digitale dssier. Dit is ndzakelijk m nze zrgverlening aan u mgelijk te maken. Indien geen sprake zal zijn van een (behandel) traject dan zullen wij uw persnsgegevens binnen 4 weken vernietigen. Uw persnsgegevens wrden verwerkt cnfrm de Algemene Verrdening Gegevensbescherming (AVG) en verige relevante wet- en regelgeving. Wij vinden het belangrijk m zrgvuldig m te gaan met uw persnsgegevens. In het privacy reglement p nze website infrmeren wij u ver de wijze waarp wij uw persnsgegevens verwerken. versie Pagina 4 van 5
5 BIJLAGE Vragenlijst aanmelding Stichting Mil Invulhulp Vul het frmulier vlledig in. Als u iets niet (meer) weet dan kunt u p de desbetreffende plek in het frmulier een vraagteken zetten. Checklist en verzending De dcumenten die wij ndig hebben m uw aanmelding definitief te maken zijn: Dit vlledig ingevulde en ndertekende aanmeldfrmulier; Een verwijsbrief medisch specialist. Let p: dit frmulier met ndertekend wrden dr een Medisch specialist, zals.a. een kinderarts, neurlg f revalidatiearts. Ondertekening dr huisarts f AVG arts is niet afdende. Een vrbeeld verwijsbrief kunt u bij ns pvragen; Een kpie van de zrgpas; Een kpie legitimatiebewijs (pasprt, ID f Rijbewijs); Kpieën van recente testgegevens en/f behandelverslagen. Stuur de bvengenemde dcumenten (bij vrkeur per ) naar aanmeldingen@stichtingmil.nl f per pst naar: Stichting Mil Aanmeldingen Deken Baekersstraat JH Schijndel Na ntvangst hiervan nemen wij cntact met u p. versie Pagina 5 van 5
Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieVoor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie
Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,
Nadere informatieAanmeldformulier obs de KAS
Aanmeldfrmulier bs de KAS Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* (verplicht met kpie pasprt van kind t.b.v. bekstiging) Land van herkmst (ndig vr eventuele
Nadere informatieAanmeldformulier voor het cursusjaar
Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4
Nadere informatiePrivacy Policy. Grondslag voor deze persoonsgegevens is: o de overeengekomen opdracht. Bijgewerkt op:
Privacy Plicy Bijgewerkt p: 3.5.2018 Cmmn Affairs hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze Privacy Plicy willen we heldere en transparante infrmatie geven ver he wij mgaan met
Nadere informatieAanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden
Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving
Nadere informatieAanmeldformulier obs Wereldwijs
Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN Land van herkmst: Land van herkmst vader: Land van herkmst meder: Datum in Nederland, indien van tepassing Indien
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieAanmeldformulier Basisschool de Horizon
Aanmeldfrmulier Basisschl de Hrizn Persnalia Leerling Vrna(a)m(en) Repnaam Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* (verplicht met kpie pasprt van kind t.b.v. bekstiging) Land van herkmst (ndig
Nadere informatieVerwerking van persoonsgegevens van patiënten of cliënten
Privacy Plicy Dit is de Privacy plicy van het Centrum vr Beweging en Therapie te Eindhven (hierna te nemen: CBT f het CBT ). Het CBT hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming scholingskosten bij van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan
Aanvraag tegemetkming schlingsksten bij van-werk-naar-werk begeleiding sectrplan 2016-2017 Met dit frmulier kunt u een tegemetkming in de schlingsksten aanvragen als nderdeel van begeleidingstrajecten
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
Nadere informatieGegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:...
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit vrlpig inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het
Nadere informatieInlichtingenformulier
Inlichtingenfrmulier (altijd vegen bij een aanvraag m Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) Belangrijk Als de frmulieren
Nadere informatiePrivacy Policy. Privacy Policy WO=MEN, Dutch Gender Platform april 2018 Pagina 1 van 9
Privacy Plicy WO=MEN, Dutch Gender Platfrm (WO=MEN) hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze Privacy plicy willen we heldere en transparante infrmatie geven ver he wij mgaan
Nadere informatieGEMEENTE HALDERBERGE
GEMEENTE HALDERBERGE TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER WMO Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen zijn wij verplicht uw gegevens te cntrleren. Daarm vragen wij u m kpieën van de gevraagde stukken bij
Nadere informatieAANMELDFORMULIER KINDCENTRUM DE ONTDEKKINGSREIZIGERS
AANMELDFORMULIER KINDCENTRUM DE ONTDEKKINGSREIZIGERS PERSONALIA LEERLING Achternaam Vrna(a)m (en) Repnaam Adres Pstcde en wnplaats Geslacht M/V Gebrtedatum Gebrteplaats Sfinummer/BSN* Land van herkmst
Nadere informatiePrivacy Statement. Zorgboerderij Gaia
Privacy Statement Zrgberderij Gaia De Bterhek Zrgdiensten Gaia Zrgdiensten / Zrgberderij De Bterhek verwerkt persnsgegevens. Wij willen je hierver graag duidelijk en transparant infrmeren. In dit privacy
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015
Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de
Nadere informatiePrivacy Reglement Vereniging van eigenaars Brahmslaan (even nummers) te Leiden
Privacy Reglement Vereniging van eigenaars Brahmslaan 22-62 (even nummers) te Leiden Vereniging van eigenaars Brahmslaan 22-62 te Leiden hecht veel waarde aan de bescherming van juw persnsgegevens. In
Nadere informatieInvuldatum Is dit de eerste school waar u uw kind aanmeldt? nja nnee, namelijk Heeft u al een ander kind op onze school? nja nnee
Aanmelding Vr de administratie Vr de intern begeleider/directie Inver ParnasSys n Ontvangstdatum Kennisgeving inschrijving n Datum rndleiding Kennisgeving uitschrijving n Datum intake BRON n Akkrd inschrijving
Nadere informatieJe bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
Nadere informatieOoms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.30 uur
Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30 uur Pagina
Nadere informatie- PRIVACYREGLEMENT -
- PRIVACYREGLEMENT - Wij vinden het belangrijk dat de privacy van nze patiënten ged is gebrgd. Dit privacyreglement beschrijft he wij mgaan met uw persnsgegevens, waarnder uw medische gegevens. Als u vragen
Nadere informatieAanvraag subsidie opleidingen printmedia en machineleveranciers 2018
Aanvraag subsidie pleidingen printmedia en machineleveranciers 2018 2 Aanvraag subsidie pleidingen printmedia en machineleveranciers 18 Met dit frmulier kunt u subsidie aanvragen vr printmediapleidingen
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieBeste ouder/ verzorger,
Beste uder/ verzrger, Hartelijk dank vr uw belangstelling vr één van de schlen van de Stichting Kathliek Onderwijs Drimmelen. Met dit frmulier wrdt de inschrijving van uw kind geregeld. Wij vragen u ged
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be Parkeerkaart Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Nadere informatieAanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden
Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)
Nadere informatieHuurwoning. Ooms Makelaars
Huurwning Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand 2015
Aanvraagfrmulier bijzndere bijstand 2015 INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: Pstcde en
Nadere informatieIn onze praktijken wordt u als eerste te woord gestaan door één van onze assistentes.
Geachte mijnheer/mevruw, Wij heten u van harte welkm als patiënt van de SHG! In nze praktijken wrdt u als eerste te wrd gestaan dr één van nze assistentes. Om de vergang van uw huidige huisarts naar uw
Nadere informatieAanvraagformulier Evenementen
Aanvraagfrmulier Evenementen Gemeente ststellingwerf Pstadres Bezekadres T 14-0516 Pstbus 38 t st 11 E gemeente@ststellingwerf.nl 8430 AA sterwlde sterwlde I www.ststellingwerf.nl Dit aanvraagfrmulier
Nadere informatieOVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD SCHENKINGSOVEREENKOMST
OVEREENKOMST PERIODIEKE GIFT IN GELD SCHENKINGSOVEREENKOMST (lees eerst de telichting p pagina 5 en 6) Hierbij verklaar ik (ndergetekende/schenker) dat ik peridiek een gift schenk aan Stichting Verre Naasten.
Nadere informatieOVEREENKOMST INSCHAREN
Pagina 1 van 5 OVEREENKOMST INSCHAREN Deze vereenkmst wrdt aangegaan dr: Naam:... Adres:... Wnplaats:... Telefnnummer:... E-mail:... en Vefgrund V.O.F., Grsveldweg 32a 7497 NN Bentel mariekeweber@hetnet.nl
Nadere informatieSollicitatieformulier. Assistent-toezichter. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Assistent-tezichter (statutair, weddenschaal C1-C3) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke gegevens Mevr.
Nadere informatiePrivacyreglement Lamers Zorg & Arbeid
Privacyreglement Lamers Zrg & Arbeid 1. Del en herkmst In dit Privacyreglement Lamers Zrg & Arbeid wrdt uitleg gegeven ver de bescherming van privacygevelige infrmatie. In de infrmatiesystemen van Zrg
Nadere informatiePersoonsgegevens van klanten worden door Apollon Travel verwerkt ten behoeve van de volgende doelstelling(en):
PRIVACY POLICY Aplln Travel hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze Privacy plicy willen we heldere en transparante infrmatie geven ver he wij mgaan met persnsgegevens. Wij
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagfrmulier Bijzndere Bijstand Alle gegevens die u p dit frmulier invult wrden gecntrleerd. De bijgevegde bewijsstukken gebruiken wij hiervr. Deze bewijsstukken wrden k vr cntrle uitgewisseld met
Nadere informatieAchternaam aanvrager:... Ongehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwonend* Telefoonnummer:. . Beroep:.
1. Persnalia aanvrager huurwning Achternaam aanvrager:... Vrnamen: Man/Vruw:* ngehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwnend* Gebrteplaats en datum:.. Huidig adres:. Pstcde / Wnplaats:
Nadere informatieAanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen
Aanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen Dit aanvraagfrmulier is bedeld vr een eenmalige subsidie. Een eenmalige subsidie wrdt verleend vr een eenmalige activiteit f ander incidenteel
Nadere informatieWat moet u inleveren bij een woningruil
Wat met u inleveren bij een wningruil Dit frmulier met u samen met nderstaande gegevens inleveren. Dit geldt k vr uw medebewners (behalve kinderen). Uittreksel wnhistrie (niet van tepassing als u nu huurt
Nadere informatieBeste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.
Beste klant, Allereerst hartelijk dank m uw visumaanvraag te laten behandelen dr de firma traveldcs. Wij zullen alles in het werk stellen m uw visumaanvraag z vlt mgelijk te laten verlpen. Naar aanleiding
Nadere informatieAanmeldingsformulier Jeugd Doven en slechthorenden 16 en 17 jaar Locaties Ede en Amsterdam
Aanmeldingsfrmulier Jeugd Dven en slechthrenden 16 en 17 jaar Lcaties Ede en Amsterdam 1. Persnlijke gegevens van het aangemelde jngere Naam - vrvegsel Repnaam Vrnamen Gebrtedatum Gebrteplaats Gebrteland
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Nadere informatieVoorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding
Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht
Nadere informatieFrans Halslaan 4, 1921EP Akersloot
Privacy Verklaring Per 25 mei 2018 gelden er verscherpte regels vr alle rganisaties binnen de EU die persnsgegevens verwerken. Om deze reden is de privacy verklaring aangepast en vragen we u deze dr te
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE 2016 INNOVATIEFONDS ORGANISATIES
AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE 2016 INNOVATIEFONDS ORGANISATIES Leest u vral de telichting vr het invullen en indienen van het aanvraagfrmulier ged dr. Dit kan vrkmen dat de subsidieaanvraag te laat f nvlledig
Nadere informatieWij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.
Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag
In te vullen dr gemeente: Cliëntnr: Werkprcesnr: Dssiernr: Datum ntvangst: Aanvraagfrmulier Individuele Inkmensteslag Wij adviseren u m eerst de telichting te lezen vrdat u het aanvraagfrmulier invult.
Nadere informatieInschrijfformulier De Statenkoning
Inschrijffrmulier De Statenkning Oms Makelaars Wningen B.V. Maaskade 113, 3071 NJ Rtterdam, telefn 010-424 88 88, e-mail: rtterdam@ms.cm, Pstbus 24040, 3007 DA Rtterdam. Pagina 2 van 5 Ik/wij wil(len)
Nadere informatieWanneer u onze juridische hulp inschakelt, worden de gegevens die u verstrekt door ons vastgelegd. Wij verzamelen gegevens waaronder:
PRIVACYVERKLARING Altadvcaten Met deze privacyverklaring infrmeren wij u nder meer ver welke srt persnsgegevens wij verzamelen, waarvr uw gegevens wrden verwerkt en welke rechten u heeft. Wanneer u nze
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Leerlingenverver 2017-2018 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be VKB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Nadere informatieVERKLARING. Inzake gegevensverwerking klanten. Volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
VERKLARING Inzake gegevensverwerking klanten Vlgens de Algemene Verrdening Gegevensbescherming (AVG) Deze verklaring inzake gegevensverwerking is van Schnmaakbedrijf L.J. de Vries B.V., gevestigd te Aalsmeer
Nadere informatieHoe gebruikt Veel Beter jouw gegevens?
Privacy Statement Veel Beter Franchise B.V. en haar partners welke zijn gevestigd in het multidisciplinair verzamelgebuw aan de Elektrnweg 4 1362 JP te Almere Veel Beter Franchise B.V. hecht veel waarde
Nadere informatieSollicitatieformulier. Sportclubondersteuner. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Sprtclubndersteuner (statutair, weddenschaal B1-B3) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke gegevens Mevr.
Nadere informatieSollicitatieformulier. Projectdeskundige erfgoed. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Prjectdeskundige erfged (cntractueel, 50%, weddenschaal B1-B3) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE EIGEN CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke
Nadere informatieAANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN PLANSCHADE
Gegevens gemeente Registratienummer: Datum ntvangst: Indienen bij afdeling: Dienstverlening Verzendadres gemeente Bunnik Pstbus 5, 3980 CA Bunnik Singelpark 1, 3984 NC Odijk AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Leerlingenverver 2018-2019 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer
Nadere informatie1. Driestroomloket (voor nieuwe cliënten): maakt Mijn Plan-0-3 weken Driestroomloket:
1 Prcesrichtlijn Kindercentra: Ontwikkel/behandelgrep Instrm van een nieuw kind. Checklist Naam cliënt: Datum in zrg: Begin en einddatum Mijn Plan (laatst actief): Persnlijk begeleider(s): Behandelcördinatr:
Nadere informatieTijdig indienen: Vraagt u de vergunning minimaal drie weken voor de gewenste datum van in gebruik namen aan.
AANVRAAG VERGUNNING in gebruik name gemeente grnd Telichting vergunning in gebruik name gemeente grnd Aanvraag vergunning: Op grnd van artikel 2:10 van de Algemene plaatselijke verrdening 2013 is het verbden
Nadere informatieDefinitieve versie d.d. 24 mei Privacy statement
Definitieve versie d.d. 24 mei 2018 Privacy statement Prcedure: MT/DB besluit d.d. 24 mei 2018 He gaat Rentree met gegevens m Binnen Rentree wrdt gewerkt met diverse gegevens van huurders, medewerkers
Nadere informatieSollicitatieformulier. Diensthoofd burgerzaken. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Diensthfd burgerzaken (statutair, weddenschaal A1a-A3a) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE EIGEN CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1
AANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1 U heeft een andere huurder gevnden die graag met u van wning wil ruilen en u heeft cntact gehad met Wnbedrijf ieder1 m te vragen f uw wning
Nadere informatieTegemoetkoming kosten kinderopvang
Tegemetkming ksten kinderpvang Met dit frmulier kunt u, in aanvulling p de kinderpvangteslag, bij de gemeente een extra tegemetkming aanvragen als u nder de delgrep valt (dit staat in vraag 4) f een tegemetkming
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR
Ontvangstbevestiging gestuurd Aanvraag cmpleet ja / nee Gescand en verwerkt in Carel behandeld dr: d.d.: AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2014-2015 Wij verzeken u de telichting vr het invullen
Nadere informatieKennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Nadere informatie1. Driestroomloket (voor nieuwe cliënten): Mijn Plan-0
1 Prcesrichtlijn WLZ met behandeling Rllen Prceseigenaar Behandelcördinatr(verantwrdelijke) Uitverend Persnlijk Begeleider, Driestrmlket Cntrlerend Behandelcördinatr Adviserend - 1. Driestrmlket (vr nieuwe
Nadere informatieAlgemeen. Contact. Verzamelen en verwerken van persoonsgegevens
Algemeen In deze privacyverklaring wrdt uitgelegd wat persnsgegevens zijn, welke gegevens Hyptheekadvies Drechtsteden BV h..d.n. Huis & Hyptheek Hendrik-Id-Ambacht verzamelt, waarm we dit den, helang we
Nadere informatieAanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Diabetes
Aanmeldfrmulier verwijzer/ verwijzend team Delgrep; Diabetes Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Pstcde/wnplaats: Tel werk: Mbiel: E-mail: Gegevens verige leden verwijsteam
Nadere informatieGOA Publiek. Privacy statement. 1 van 6
GOA Publiek Privacy statement 1 van 6 Inhudspgave Inleiding... 3 Inhudspgave... 2 1. Persnsgegevens die wij verwerken... 4 2. Bijzndere en/f gevelige persnsgegevens die wij verwerken... 4 3. Met welk del
Nadere informatiePrivacy Statement andere betrokkenen (niet zijnde studenten of medewerkers)
Privacy Statement andere betrkkenen (niet zijnde studenten f medewerkers) Hgeschl Leiden respecteert de privacy van haar bezekers en externe cntacten en gaat zrgvuldig en vertruwelijk m met uw persnsgegevens.
Nadere informatieIndien jij na het lezen van dit privacy statement vragen hebt, kun je contact met ons opnemen per e- mail:
Privacy Statement Wij respecteren je privacy en verwerken je persnsgegevens altijd in vereenstemming met de tepasselijke regelgeving zals de Algemene verrdening gegevensbescherming (AVG). In dit privacy
Nadere informatiePrivacy Statement Studenten
Privacy Statement Studenten Hgeschl Leiden respecteert de privacy van haar studenten en gaat zrgvuldig en vertruwelijk m met juw persnsgegevens. Daarbij vldet de hgeschl aan de eisen van de Algemene Verrdening
Nadere informatieVerklaring ouders bij inschrijving kind
Stambeknummer: Verklaring uders bij inschrijving kind Vader, meder, vgd van Naam leerling (fficiële naam): Gebrtedatum: Gebrteplaats: Verklaart hierbij dat zijn/haar kind alleen in de Sint-Gerlfsschl,
Nadere informatieeen klacht die niet op een bevredigende wijze is opgelost en als geschil moet worden voorgelegd aan de Geschillencommissie Mondzorg.
Klachtenregeling NVM-mndhygiënisten Met inwerkingtreding van de Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen Zrg (Wkkgz) heeft de wetgever begd de kwaliteit van zrgverlening te verbeteren en beter te kunnen bewaken.
Nadere informatiePRIVACYVERKLARING BONARIUS BEDRIJVEN
PRIVACYVERKLARING BONARIUS BEDRIJVEN Bnarius respecteert uw privacy. Bnarius draagt er zrg vr dat de infrmatie die Bnarius ver u verkrijgt, en die u aan Bnarius beschikbaar stelt, vertruwelijk en met de
Nadere informatieFSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent)
Sap id:.. Frmatieplaats:.. FSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent) Vr wijzigingen in een bestaand dienstverband s.v.p. het mutatiefrmulier gebruiken Instituut/Dienst:... Sectie / Afdeling:...
Nadere informatieIndien jij na het lezen van dit privacy statement vragen hebt, kun je contact met ons opnemen per e- mail:
Privacy Statement Wij respecteren je privacy en verwerken je persnsgegevens altijd in vereenstemming met de tepasselijke regelgeving zals de Algemene verrdening gegevensbescherming (AVG). In dit privacy
Nadere informatieKlachtenreglement Zorgkantoor DWO/NWN
Klachtenreglement Zrgkantr DWO/NWN Januari 2015 1. Algemene bepalingen De Wet langdurige zrg (Wlz) is vanaf 1 januari 2015 van kracht. Deze wet wrdt uitgeverd dr de zrgkantren. Deze kantren zijn vr smmige
Nadere informatieDossier nr. (in te vullen door het bestuur) AANVRAAGFORMULIER
Dssier nr. (in te vullen dr het bestuur) AANVRAAGFORMULIER Gemeentelijke premie vr de verfraaiing f de renvatie van gevels van gebuwen in de centrumlanen Op zijn laatst 31 december van het lpende jaar
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap
Nadere informatiePRIVACY VERKLARING VAN BEAUTYSALON ANKE
PRIVACY VERKLARING VAN BEAUTYSALON ANKE Eenmanszaak Beautysaln Anke is verantwrdelijk vr de verwerking van persnsgegevens zals weergegeven in deze privacyverklaring. Anke de Vries is de cördinatr gegevensbescherming
Nadere informatiePrivacybeleid, Voor welke doelen zijn persoonsgegevens nodig
Privacybeleid, Kindercentrum de KinderSfa hecht veel waarde aan de bescherming van de aan haar beschikbaar gestelde persnsgegevens en gaat daar zrgvuldig mee m. In dit privacybeleid wrdt aangegeven he
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:
Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap
Nadere informatieONDERSTEUNINGSPLAN WMO 2015 (VOOR PGB BEGELEIDING)
ONDERSTEUNINGSPLAN WMO 2015 (VOOR PGB BEGELEIDING) Kiezen vr een persnsgebnden budget (pgb) betekent dat u zelf alle zaken met regelen die daarbij hren, zals de administratie en het declareren van de facturen
Nadere informatiePrivacy statement GastouderCarola
Privacy statement GastuderCarla Adres: Clenbranderstraat 79 Pstcde en wnplaats: 6921 NC Duiven Telefnnummer: 0316-847432 Website: www.gastudercarla.nl Facebk: https://www.facebk.cm/carlagastuder Inhud
Nadere informatieHaarlem, 6 juli Betreft: verkoop Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem. Geachte heer, mevrouw,
Haarlem, 6 juli 2016 Betreft: verkp Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem Geachte heer, mevruw, Wij danken u hartelijk vr uw interesse in het prject Scheepmakerskwartier fase 2a. In de verkpbrchures
Nadere informatieOp welk moment kan ik subsidie aanvragen? Een aanvraag kan worden ingediend in de periode 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018.
Telichting bij het aanvraagfrmulier subsidie Regeling ter stimulering sedumdaken in Heerhugwaard 2018 Wanneer km ik vr subsidie in aanmerking? In de Regeling ter stimulering aanleg sedumdaken in Heerhugwaard
Nadere informatieb) Afhankelijk van de omstandigheden, kunnen wij de volgende categorieën van persoonsgegevens verzamelen:
Privacy statement De website www.staatsen.nl is eigendm van Staatsen Executive Search. Staatsen Executive Search hudt zich aan de wettelijke vrschriften met betrekking tt de bescherming van persnsgegevens,
Nadere informatieYRRU63(&,$$/21'(5:,-6 YRRUHHUVWHLQGLFDWLH. bestemd voor '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het SHUDGUHV
$$10(/',1* YRRU63(&,$$/21'(5:,-6 RI/((5/,1**(%21'(1),1$1&,(5,1*GHµUXJ]DN YRRUHHUVWHLQGLFDWLH $$10(/',1*6)2508/,(5922528'(56 bestemd vr '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het 5(*,21$$/(;3(57,6(&(175800,''(1=8,':(671('(5/$1'
Nadere informatieVoorwaarden voor Woningruil van Woonbedrijf
Vrwaarden vr Wningruil van Wnbedrijf Lees deze ged dr vrdat u de wningruil aanvraagt. Het del van wningruil is dat twee f meer partijen elkaars wning in gebruik willen nemen met als del permanente bewning;
Nadere informatieSollicitatieformulier. Teamleider debiteuren. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Teamleider debiteuren (statutair, weddenschaal B1-B3) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. 1. Persnlijke gegevens EEN VERWIJZING NAAR JE CV VOLSTAAT NIET. Mevr.
Nadere informatieAanduiding van een vertegenwoordiger (artikel 14 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt)
Aanduiding van een vertegenwrdiger (artikel 14 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt) Ik, (vrnaam en naam van de patiënt), duid hierbij nderstaande persn aan als mijn
Nadere informatieWolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: info@skgo.nl. Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder * vader / moeder * ...
Stichting Kindcentrum Oldebrek Wlthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: Naam en vrnaam uder/verzrger 1: vader / meder *... Naam en vrnaam uder/verzrger 2: vader / meder * Vrletters: Vrletters: Gebrtedatum: Burgerservicenummer
Nadere informatieInschrijvingsformulier: Kandidaat voor een sociale koopwoning
Inschrijvingsfrmulier: Kandidaat vr een sciale kpwning In te vullen dr Wnpunt Mechelen: initialen medewerker:... Aanmeldingdatum:... Aanmeldingsuur:... Uw persnlijke infrmatie (kper 1) Persnlijke infrmatie
Nadere informatie