Vragenlijst Aanmelding Stichting Milo

Transcriptie

1 Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle dcumenten die wij ndig hebben m uw aanmelding definitief te maken. Ingevuld dr (naam): Relatie tt de cliënt: Burgerlijke staat: Persnsgegevens van de cliënt waarvr de aanvraag bedeld is Achternaam en vrletters: M/V Vrnaam: Gebrtedatum (ddmmjjjj): Natinaliteit: Burger Service Nummer (BSN): Straat en huisnummer: Pstcde en wnplaats: Telefn: Mbiele telefn: adres: Naam Zrgverzekeraar: Is er een WLZ-indicatie met grndslag ZGaud?: Nee Ja nbekend 1. Gezinssamenstelling: 2. Ik ben naar Stichting Mil verwezen dr (naam en functie verwijzer): 3. De reden vr de verwijzing is: Stichting Mil Pstbus 217, 3440 AE Werden T inf@stichtingmil.nl IBAN NL76ABNA KvK

2 4. De reden van de cmmunicatiebeperking (diagnse) is: 5. Wat is het ntwikkelingsniveau: 6. Mijn vragen p het gebied van cmmunicatie zijn: 7. Er is sprake (geweest) van: Epilepsie Hersenletsel/Neurlgische aandeningen Ongevallen Genetisch syndrm, z ja, namelijk: Prblemen met gehr, z ja, namelijk het verlies van: Prblemen met visus, z ja, namelijk het verlies van: Anders, namelijk: versie Pagina 2 van 5

3 8. De cliënt wnt 9. De cliënt heeft de vlgende dagbesteding (KDC/schl/werk/dagbesteding- f activiteitencentrum): in (plaats): 10. De taal die u spreekt f gebruikt met de cliënt is/zijn: Nederlands Dialect/streektaal Gebarentaal Andere taal, namelijk 11. Wrden er cmmunicatiehulpmiddelen gebruikt? Nee Ja, namelijk: 12. Welke prblemen wrden ervaren p het gebied van cmmunicatie, spraak, gebaren, tekst? 13. Welke ndersteuning p het gebied van cmmunicatie is de afgelpen twee jaar al gebden? 14. Waar en wanneer verlpt de cmmunicatie ged? versie Pagina 3 van 5

4 15. Waarver maakt u zich de meeste zrgen bij de cliënt? 16. Heeft u ng verige pmerkingen die u graag met ns wilt delen? Ondertekening Zet na het lezen van de verklaring een kruis in het vakje. Verklaring familielid/wettelijk Stichting Mil gebruikt deze gegevens m te vertegenwrdiger van de cliënt kunnen berdelen f de client in aanmerking kmt vr een (behandel) traject bij Mil. Is sprake Met het ndertekenen van deze aanmelding van een (behandeltraject) dan wrden uw geef ik testemming m de infrmatie in persnsgegevens vastgelegd in uw digitale deze aanmelding (inclusief de medische dssier. Dit is ndzakelijk m nze zrgverlening gegevens) te verstrekken aan Stichting Mil. aan u mgelijk te maken. Indien geen sprake zal Ik ben gerechtigd deze aanmelding te den zijn van een (behandel) traject dan zullen wij uw m dat de cliënt wilsnbekwaam is en ik persnsgegevens binnen 4 weken vernietigen. De curatr f mentr ben; Uw persnsgegevens wrden verwerkt cnfrm De schriftelijk gemachtigde ben; de Algemene Verrdening Gegevensbescherming De partner, de uder, het kind, de brer f (AVG) en verige relevante wet- en regelgeving. de zus ben. Wij vinden het belangrijk m zrgvuldig m te gaan met uw persnsgegevens. In het privacy reglement p nze website infrmeren wij u ver de wijze waarp wij uw persnsgegevens verwerken. Datum Handtekening versie Pagina 4 van 5

5 BIJLAGE Vragenlijst aanmelding Stichting Mil Invulhulp Vul het frmulier vlledig in. Als u iets niet (meer) weet dan kunt u p de desbetreffende plek in het frmulier een vraagteken zetten. Checklist en verzending De dcumenten die wij ndig hebben m uw aanmelding definitief te maken zijn: Dit vlledig ingevulde en ndertekende aanmeldfrmulier; Een verwijsbrief medisch specialist. Let p: dit frmulier met ndertekend wrden dr een Medisch specialist, zals.a. een kinderarts, neurlg f revalidatiearts. Ondertekening dr huisarts f AVG arts is niet afdende. Een vrbeeld verwijsbrief kunt u bij ns pvragen; Een kpie van de zrgpas; Een kpie legitimatiebewijs (pasprt, ID f Rijbewijs); Kpieën van recente testgegevens en/f behandelverslagen. Stuur de bvengenemde dcumenten (bij vrkeur per ) naar aanmeldingen@stichtingmil.nl f per pst naar: Stichting Mil Aanmeldingen Deken Baekersstraat JH Schijndel Na ntvangst hiervan nemen wij cntact met u p. versie Pagina 5 van 5