DOELGROEPENONDERZOEK CHRONISCHE NIERSCHADE Samenvatting Opdrachtnemer: Hans Mak Instituut Uitgevoerd door: Gezonde Nieren B.V. Opdrachtgever: Nierstichting Nederland Het volledige rapport is op te vragen bij het HMI (info@hansmakinstituut.nl)
Opsporen van mensen met chronische nierschade kan helpen om verdere nierschade en complicaties te voorkomen, dialyse uit te stellen of te voorkomen. Opsporen kan aan de hand van parameters voor nierschade, eiwitverlies in de urine of een verminderde nierfunctie. Welke patiënten in huisartsenpraktijken en ziekenhuizen zouden hierbij gebaat zijn? Om deze vraag te beantwoorden heeft het Doelgroepenonderzoek Chronische Nierschade van 22 huisartsenpraktijken van de zorggroepen De Ondernemend Huisarts en PoZoB in de regio Eindhoven de patiënten met nierschade in de 1 e en 2 e lijn in kaart gebracht. Het Doelgroepenonderzoek Chronische Nierschade is gefinancierd door de Nierstichting en gecoördineerd door het Hans Mak Instituut. Dit data-explorerend onderzoek in de regio Eindhoven is in de periode 2011-2012 uitgevoerd door Gezonde Nieren B.V. (Medworq, directeur G Vaassen). De projectgroep bestond verder uit nefrologen en huisartsen in de regio, met ondersteuning van prof. Dr. F. Dekker, epidemioloog LUMC. Verzamelde data De Richtlijn Chronische Nierschade (CNS) 2009 en Landelijke Transmurale Afspraak CNS 2009 waren leidend voor het vaststellen welke data verzameld werden in het onderzoek. Het betrof gegevens van verschillende bronnen: huisartsen (Huisarts Informatie Systeem), huisartsenlaboratoria, apotheken, nefrologen en andere specialisten (Ziekenhuis Informatie Systeem) en ziekenhuislaboratoria. In opzet zou onderzocht worden of het mogelijk is data bij de verschillende bronnen te verzamelen. Deze gegevens zouden via een Trusted Third Party gepseudonimiseerd gekoppeld moeten worden en verzameld in een database. Deze route bleek echter te ingewikkeld om uitvoerbaar te zijn in de praktijk. Vervolgens is in het onderzoek uitsluitend gebruik gemaakt van reeds gekoppelde data uit de databank van Pharmo. 1 De volgende data werden gevraagd: laboratoriumgegevens en aanvrager van de bepalingen (meestal de behandelaar); klinische diagnosen (ICPC codes); medicatie. Selectie van patiënten De uitvraag aan Pharmo werd geconcentreerd op de laboratoriumparameters voor nierschade. Nierschade kan zich manifesteren als eiwitverlies in de urine en/of als een vermindering van de nierfunctie, de glomerulaire filtratie. Eiwitverlies in de urine bestaat indien er meer dan 20 mg albumine/l in een portie urine wordt gevonden of een albumine/kreatinineratio >2,5 mg/mmol (mannen) of >3,5 mg/mmol (vrouwen). Micro-albuminurie: 20-200 mg/l of 2,5 25 mg/mmol kreatinine resp. 3,5-35 mg/mmol kreatinine. Macro-albuminurie: >200 mg/l of >25 mg/mmol resp. >35 mg/mmol kreatinine. Voor de nierfunctie werd de met de MDRD4 formule geschatte GFR (egfr) gebruikt. Voor het onderzoek werden patiënten geselecteerd met albuminurie en/of een afwijkende egfr gerelateerd aan de leeftijd: Bij een leeftijd 65 een egfr van <45 ml/min/1,73 m 2. Bij een leeftijd < 65 een egfr van <60ml/min/1,73 m 2. Er is niet tegelijk een selectie verkregen van patiënten met een klinische diagnose (bijvoorbeeld diabetes of hypertensie) waarbij risico bestaat op het ontwikkelen van nierschade. Er zijn dus data ontvangen van patiënten die zijn gecontroleerd op laboratoriumparameters, om wat voor reden ook. We weten niet of er patiënten zijn, en zo ja hoeveel, die wel gecontroleerd hadden moeten worden op grond van hun aandoening, maar bij wie dat niet is gebeurd. 1 PHARMO: databank met patiëntgegevens van 1 e en 2 e lijnszorgaanbieders. Basis voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van farmaco-epidemiologie en farmaco-economie.
Stadium CNS, egfr Cohort In overleg met de projectgroep is besloten om een cohort te onderzoeken tussen 2006 en 2010. De patiënten die in 2006 in het bestand voorkwamen op grond van afwijkende labwaarden werden geïncludeerd. De intentie was om van dit cohort ook de overige data te verkrijgen (diagnosen, klinische data en behandelingen/medicatie) om vervolgens analyses van deze patiënten uit te voeren. Helaas was het niet haalbaar om binnen het tijdspad, het budget en de setting van dit doelgroepenonderzoek de ontbrekende data te verkrijgen. Door de invoering van de Richtlijn Chronische Nierschade en de LTA Chronische Nierschade in 2009 worden naar verwachting meer patiënten met nierschade opgespoord dan voorheen. Er zal ook een toename zijn van het aantal patiënten met afwijkende labwaarden dat na 2006 voor het eerst in de Pharmo-databank voorkomt. Patiënten die na 2006 zijn ingestroomd zijn echter buiten het onderzoek gebleven. Wat heeft het Doelgroepenonderzoek opgeleverd? Alle geïncludeerde patiënten zijn gecategoriseerd naar risico op het ontwikkelen van eindstadium nierfalen of overlijden aan cardiovasculaire of andere aandoeningen. Deze risicocategorisatie wordt bepaald door de variabelen egfr en (micro)albuminurie. Alle patiënten in het cohort zijn meegenomen in deze risico-indeling, die in een heat map (zie illustratie) kan worden getoond. De heat map geeft het aantal patiënten per risicocategorie weer. Het groene gebied is de referentie. In de gele gebieden is het risico hoger, in de oranje sterker verhoogd en in de donkerrode nog sterker verhoogd. Heat map weergave van het cohort in 2006 Alb 0 Alb 1 Alb 2 Alb 3 0 6 0 3 0 1 7 7 176 12 2 26 36 599 69 3A 87 148 318 67 3B 235 231 260 57 4 127 136 126 47 5 43 31 30 25 Totaal aantal patiënten 531 589 1512 277 Stadia CNS: 0 = egfr niet bekend 1 = egfr >90 ml/min/1,73 m 2 2 = egfr 60-90 ml/min/1,73 m 2 3A = 45-60 ml/min/1,73 m 2 3B = 30-45 ml/min/1,73 m 2 4 = 15-30 ml/min/1,73 m 2 5 = <15 ml/min/1,73 m 2 Albuminurie indeling: albumine/kreatinineratio (mg/mmol) of albumine in urineportie (mg/l) 0 = niet gemeten 1 = ratio <2,5 (man) resp. <3,5 (vrouw); of <20 mg/l 2 = ratio 2,5 25 (man) resp. 3,5 35 (vrouw); of 20 200 mg/l 3 = ratio >25 (man) resp. >35 (vrouw) of >200 mg/l Huisartsenpraktijk Per huisartsenpraktijk zijn de geïncludeerde patiënten ingedeeld naar dit risico op eindstadium nierfalen of overlijden aan cardiovasculaire of andere oorzaken. Huisartsen hebben de gegevens van hun patiënten weliswaar zelf in hun HIS, maar ze hebben niet altijd een duidelijk overzicht over de patiënten met chronische nierschade (CNS) in hun praktijk.
Door middel van de heat map heeft de huisarts snel zicht op: de verdeling van zijn CNS-patiënten over de risicocategorieën; het aantal patiënten in de hogere risicocategorieën; de patiënten voor wie het zinvol is om na te gaan of de richtlijnen goed worden gevolgd, zowel wat betreft controles (laboratorium, bloeddruk) als therapie (medicatie, dieet, leefstijlaanpassing). Ziekenhuis Voor een ziekenhuispopulatie kan inzicht worden gekregen bij welke specialist of specialisme CNSpatiënten onder behandeling zijn. Door middel van de heat map kan worden geïdentificeerd welke patiënten in hogere risicogroepen bij welke specialismen/specialisten worden behandeld. Dit kan aanleiding zijn tot intercollegiaal overleg en het maken van afspraken over medebehandeling of verwijzing. Dr. Stijn Konings, internist-nefroloog in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, dat klinisch-chemische data voor het Doelgroepenonderzoek aanleverde: We zagen in het Catharina Ziekenhuis dat 30 tot 40 procent van de mensen met chronische nierschade alleen onder behandeling was bij collegaspecialisten, dus niet in beeld bij de huisarts, nefroloog of internist met nefrologische belangstelling. Je weet niet of deze patiënten conform de richtlijnen worden behandeld. Om risicopatiënten op eindstadium nierfalen tijdig te detecteren kun je in je ziekenhuis om de zoveel tijd een query maken van alle laboratoriumuitslagen. Zo hebben wij die mensen nu immers ook gevonden. Transmuraal De registraties in de huisartsenpopulatie en in de ziekenhuispopulatie kunnen de basis vormen voor het maken van transmurale afspraken en het ontwikkelen van nascholing. Jos Dijkmans, huisarts: De huisartsen in de regio Eindhoven waren al bezig afspraken over de communicatie met de specialisten in een regionale transmurale afspraak vast te leggen. Onze zorggroep De Ondernemende Huisarts gaat meer samenwerken met nefrologen om onze kennis over nierproblematiek te vergroten en de lijnen voor consultatie gemakkelijker te maken. De honderdvijftig huisartsen binnen de zorggroepen De Ondernemende Huisarts en PoZoB hebben afspraken gemaakt met de ziekenhuizen om het cardiovasculair risicomanagement, dat goed is opgezet bij de huisartsen, ook zoveel mogelijk in te zetten bij de preventie van nierziekten. Wat heeft het Doelgroepenonderzoek niet opgeleverd? Het Doelgroepenonderzoek geeft geen goed uitsluitsel over de omvang van de risicopopulatie in de onderzochte regio. In het onderzoek zijn data verkregen van patiënten die zijn geïncludeerd op basis van laboratoriumparameters. Door de selectie op afwijkende egfr ontbreken in het bestand ook de patiënten ouder dan 65 met een egfr tussen 45 en 60 die geen albuminurie hebben of bij wie dat niet is gecontroleerd. Door het uitsluiten van laboratoriumwaarden die te sterk van de standaard afweken (door Pharmo automatisch uitgevoerd) mist in de geselecteerde populatie een deel patiënten met een zeer hoog kreatinine en lage egfr. Dat zijn in de regel patiënten die in de tweede lijn onder behandeling zijn (onder andere de dialysepatiënten). Het was zuiverder geweest als deze patiënten wel geïncludeerd waren in het onderzoek. We weten niet of er patiënten zijn, en zo ja hoeveel, die wel gecontroleerd hadden moeten worden op grond van hun aandoening, maar bij wie dat niet is gebeurd. Bovendien zijn de patiënten gevolgd die in 2006 in het bestand voorkwamen met een afwijkende laboratoriumwaarde. Dit is de periode voordat de Richtlijn CNS en de LTA Chronische Nierschade waren gepubliceerd. Er is geen goed zicht op het effect van het verschijnen van de richtlijn CNS en LTA CNS op het beleid en van de zorgprogramma s Diabetes mellitus en cardiovasculair
risicomanagement (CVRM). Reden hiervoor is dat het onderzochte cohort is gestart in 2006 toen de richtlijnen nog niet waren uitgebracht en het zorgprogramma CVRM nog niet bestond. Sindsdien zijn de regelmatige controles van patiënten die in zorgprogramma s zijn opgenomen beter gewaarborgd, waardoor de kans dat nierschade eerder wordt vastgesteld is toegenomen. Ook is er geen duidelijkheid over hoe de risicogroepen werden behandeld. Pharmo kon slechts van een beperkt aantal patiënten in de dataset informatie over de medicatie beschikbaar stellen. Oorzaak hiervan was dat niet alle apotheken die aan de geselecteerde patiënten de medicatie verstrekten, de benodigde toestemming gaven. Het was dus niet mogelijk analyses te maken over de behandeling van de onderzochte doelgroepen op basis van het geneesmiddelengebruik. Suggesties voor verbetering zorg Uit het Doelgroepenonderzoek kwamen diverse suggesties naar voren voor verdere verbetering van de zorg aan patiënten met chronische nierschade: De huisarts is de centrale zorgverlener die beschikking zou moeten hebben over alle data van de risicopopulatie, en over de gegevens die van deze patiënten in de tweede lijn worden bepaald. Tot nu toe hebben huisartsen daar vaak geen volledig beeld van. Het in beeld brengen in een huisartspraktijk van de patiënten met CNS die een verhoogd risico hebben op eindstadium nierschade of op mortaliteit aan cardiovasculaire aandoeningen, vestigt aandacht op de patiënten die mogelijk extra zorg nodig hebben. Voor een ziekenhuispopulatie waar patiënten met CNS bij verschillende specialisten in behandeling kunnen zijn, geldt hetzelfde. Identificatie van risicopatiënten biedt mogelijkheden om tijdig advisering, medebehandeling door of verwijzing naar een nefroloog te organiseren.