IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD DISCLOSURE IN DE BELANGEN HUISARTSENPRAKTIJK SPREKERS: IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD IN DE HUISARTSENPRAKTIJK GEEN BELANGENVERSTRENGELING 29 januari + 30 januari 2015 16 februari en 17 februari 2017 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Medicatie bij COPD: Therapie op maat? RICCARDO FORNARO EN ROBBERT BEHR, KADERHUISARTSEN ASTMA/COPD Programma Inleiding De last van COPD Behandeldoelen Farmacotherapie volgens NHG-standaard Plaats van luchtwegverwijders Plaats van inhalatiecorticosteroïden Dubbeldiagnose astma én COPD COPD bij niet-rokers Exacerbaties 3 4 Begrip COPD COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekings- reactie van de longen op schadelijk deeltjes of gassen Pathofysiologie COPD Als gevolg van het chronisch inflammatoir proces ontstaat bronchusobstructie, hypersecretie van mucus, airtrapping en hyperinflatie, en uiteindelijk gaswisselingstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale NHG standaard COPD 2015 5 NHG-standaard COPD 2015 6 1
Vervolg pathofysiologie GOLD indeling van COPD INDELING FEV1/FVC Z-score FEV1 % voorspeld prevalentie Bij een deel van de COPD-patiënten ontstaan metabole en systemische veranderingen (een gestoorde eiwitbalans en afname van spiermassa) die leiden tot een verminderde voedingstoestand. GOLD 1 Licht < 70% < -1,64 80 28% GOLD 2 Matig ernstig < 70% < -1,64 50 FEV1 < 80 GOLD 3 Ernstig < 70 % < -1,64 30 FEV1 < 50 GOLD 4 Zeer ernstig < 70% < -1,64 < 30, of < 50 met chronisch longfalen 54% 15% 3% 7 8 Health Status and Airways Obstruction worst 100 80 60 Health status 40 20 r = 0.23 p < 0.0001 Behandeldoelen bij COPD Vermindering van klachten Verbeteren inspanningsvermogen Normalisering achteruitgang FEV1 Voorkómen van exacerbaties Uitstellen of voorkómen van invaliditeit of arbeidsongeschiktheid Verbeteren van kwaliteit van leven best 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 FEV 1 (% predicted) NHG-standaard COPD 2015 9 10 Interventies Medicamenteuze interventies alleen, hebben een beperkt effect op klachten, inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en exacerbaties en dienen altijd gecombineerd te worden met niet-medicamenteuze maatregelen. Integrale gezondheidstoestand Een patiënt met COPD heeft niet alleen een fysiologische stoornis, maar ervaart ook klachten, beperkingen in het dagelijkse functioneren en problemen met kwaliteit van leven NHG standaard COPD 2015 11 12 2
Integrale gezondheidstoestand 4 domeinen Stoornis Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven Assessment methoden Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand (incl. comorbiditeit) en de mate van adaptatie op alle relevante domeinen. Kwantitatief assessment CCQ MRC dyspnoe score Voedingstoestand (gewichtsverlies, BMI) longfuctiebeperking 13 14 Casus COPD De heer B., 61 jaar, rijschoolhouder van beroep, komt voor zijn COPD controle. De klachten zijn eigenlijk onveranderd en zoals altijd hoesten en slijm m.n. s ochtends en lichte kortademigheid bij inspanning (maar hij spant zich niet in, MRC score 1) Hij rookt al 45 jaar een pakje per dag. Een vorig jaar gemaakte X-thorax laat geen bijzonderheden zien. Vervolg Casus COPD Zijn voorgeschiedenis vermeldt geen allergie. Zijn klachten zijn begonnen toen hij 40 jaar oud was. Hij krijgt meer hoestklachten bij inspanning en rook. Hr. gebruikt ipratropiumbromide cyclocaps 40 mcg zonodig. Hij gebruikt geen andere medicatie. De longfunctie van het diagnostisch centrum is weer iets minder dan vorig jaar, elk jaar gaat hij ongeveer 75 ml gemiddeld achteruit. De meest recente longfunctie: Casus Hr. B. Hoesten en slijm m.n s ochtends Kortademig met inspanning MRC 1 Rookt, 45 pj (X th gb) Niet allergisch Meer klachten bij inspanning en rook Medicatie: ipratropiumbromide cyclocaps 4dd 40 mcg Longfunctie elk jaar ongeveer 75 ml achteruit Longfunctie typisch passend bij COPD Vraag 1. Wat ziet u als de beste behandeling voor de heer B.? 3
Vraag 3. Vraag 2. Helaas is de patient nog niet gemotiveerd om te stoppen met roken. Wat zou uw medicamenteuze beleid nu zijn? U ziet Hr. terug voor controle na 2 weken zoals afgesproken en Hr.B. vertelt, dat hij bij inspanning nog steeds benauwd is en dat het trouwe medicatiegebruik niet geholpen heeft. Wat gaat u nu doen met de medicatie? Vraag 4. Helaas heeft de aanpassing in de medicatie niet geholpen. Als Hr. nu ook meer kortademigheid zou zijn (MRC score naar 3, CCQ score 2,1 naar 2.7), wat zou dan uw beleid zijn? Vraag 5. Als Hr. allergisch zou zijn voor stof en katten, en als kind hij vaker bronchitis gehad zou hebben,wat zou dan uw medicamenteuze beleid zijn? Luchtwegverwijders Beta-agonisten = Beta-2mimetica SABA = Short Acting Beta Agonists LABA = Long Acting Beta agonists Salbutamol Terbutaline Formoterol Salmeterol Indacaterol Olodaterol Vilanterol Parasympaticolytica = Anticholinergica SAMA=Short Acting Musc Agon LAMA=Long Acting Musc Agon Ipratropium Tiotropium Glycopyronium Aclidinium Umeclidinium 23 24 4
Bijwerkingen SABA/LABA: tremor van handen en vingers hoofdpijn vaatverwijding hartkloppingen SAMA/LAMA: droge mond o Zelden: glaucoom, urineretentie Advies NHG standaard Lokale bijwerkingen kunnen verminderd worden door na het nemen van de medicatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen. ICS: Candidiasis Heesheid 25 26 Nieuwe patiënten met COPD Begin met kortwerkende luchtwegverwijder Kies bij onvoldoende verbetering een andere kortwerkende luchtwegverwijder, óf Voeg een ander soort kortwerkende luchtweg- verwijder toe. NHG-standaard COPD 2015: Bij patiënten met COPD en weinig klachten (bijvoorbeeld MRC < 2 of CCQ < 1) kan inhalatiemedicatie achterwege blijven. 27 28 Nieuwe patiënten met COPD Bij niet behalen van behandeldoelen met kort- werkende luchtwegverwijders bij patiënten met matige tot ernstige COPD wordt overgegaan op onderhoudsbehandeling met langwerkende luchtwegverwijders LAMA LABA Zo nodig kunnen beide langwerkende luchtweg- verwijders worden gecombineerd Nieuwe patiënten met COPD Controle vindt telkens plaats na verandering van medicamenteuze behandeling en hierbij evalueert HA/POH of de patiënt voldoende verbetering ervaart Parameters zijn: Ernst van klacht Inspanningsvermogen (MRC) Kwaliteit van leven (CCQ) Ervaren beperkingen Nachtelijke klachten 29 30 5
Algoritme voor keuze device 34 Casus Hr. Pieterse De heer Pieterse, 61 jaar, dakdekker van beroep, komt van een andere huisarts en voor het eerst bij u voor zijn COPD controle. Aan zijn eerder gemaakte longfunctie ziet u dat hij matig ernstig COPD heeft met een FEV1 van 52 % van voorspeld, zonder reversibiliteit. De klachten zijn eigenlijk onveranderd en zoals altijd hoesten en slijm m.n. s ochtends en lichte kortademigheid bij inspanning. Vervolg casus dhr Pieterse Hr. rookt al 40 jaar een pakje per dag. Zijn voorgeschiedenis vermeldt geen allergie of bronchitis als kind. Zijn klachten zijn pas begonnen toen hij 39 was. Hij krijgt meer hoestklachten bij inspanning en rook. Hr. heeft van de vorige huisarts een combinatiepreparaat met 400 mcgr inhalatiesteroïden en een langwerkend B-mimeticum, dat hij 2 x maal daags gebruikt. Hr. ervaart hier baat bij. 6
Vervolg Casus hr Pieterse Nieuwe patiënt in de praktijk: Matig ernstig COPD, GOLD II, FEV1 52%vv Geen sprake van reversibiliteit COPD Klachten: hoesten en slijm en lichte dyspnoe bij inspanning klachten toename in rokerige omgeving Rookt, 40 pakjaren opgebouwd, X thorax gb Beroep: dakbedekker Geen atopie als kind Medicatie vorige huisarts: combinatiepreparaat ICS/LABA 2dd Vraag 6. Wat is uw verdere medicamenteuze beleid bij deze patiënt? Wat zijn uw overwegingen daarbij? Vraag 7. Vervolg casus dhr Pieterse Ziet u plaats voor de steroïden in het medicamenteus beleid bij deze patiënt? Wat zijn uw overwegingen hierbij? Casus Mevr. Dubbelsteen, 61 jr Zij is de laatste tijd niet alleen kortademig waardoor zij andere mensen van haar leeftijd niet bij kan houden, maar haar benen zijn dan loodzwaar (MRC-score 3). VG; allergie+ Hooikoorts+ Roken-, nooit Haar CCQ score is 2.3 (symptoom 3.7, mentaal 0 en functioneel 2.2). Nu blijkt de spirometrie van patiente als volgt te zijn: 42 43 Spirometrie diagnose? U stelt de diagnose Astma of dubbeldiagnose Index Base z-score %Pred Post 1 z-score %Pred Change FEV1 1.15 46 1.54 62 34 FVC 1.92-3,82 65 2.43-2,73 82 27 FEV1/FVC -2,74 60-2,34 63 Wat zou uw medicamenteuze beleid zijn? Motiveer uw antwoord 44 45 7
Na 4 weken komt Mevrouw terug: zij heeft het gevoel iets meer lucht te hebben, maar blijft last houden van teveel hoesten. -MRC score van 3 naar 2 -CCQ score van 2.3 naar 2 sympt van 3.7 naar 3.0; mentaal bleef 0; functioneel van 2.2 naar 2 Dubbeldiagnose astma én COPD Door roken of door onvoldoende behandeling van de inflammatie kunnen structurele veranderingen ontstaan waardoor luchtweg- vernauwing in die gevallen naast reversibele, ook een irreversibele component krijgt Past u uw medicamenteuze beleid aan? 46 NHG-standaard astma bij volwassenen 2015 47 Dubbeldiagnose astma én COPD Bij een deel van (ernstige) patiënten met astma is, ook met een maximale behandeling, een irreversibele verandering van de luchtwegen soms niet te voorkómen Dubbeldiagnose astma én COPD Ouder dan 40 jaar met anamnestisch vermoeden van astma én anamnestisch vermoeden van COPD, én met reversibiliteit herhaaldelijk in combinatie met FEV1/FVC ratio < 0.7 (na bronchusverwijding) 48 NHG-standaard astma bij volwassenen 2007 49 Inhalatiecorticosteroïden (bij COPD) Overweeg bij frequente exacerbaties Overweeg bij stabiel COPD GOLD 1 en GOLD 2 ICS gebruik te staken Huisarts begint niet met combinatie van ICS én LABA omdat indicatie alleen bestaat voor COPD GOLD 3 en GOLD 4 Exacerbaties bij COPD Heeft invloed op kwaliteit van leven Zorgt voor versnelde achteruitgang longfunctie Patiënt met een recente exacerbatie heeft op korte termijn een verhoogde kans op een recidief Dagen voorafgaand aan exacerbatie wordt verminderde inspanningstolerantie gezien; herstel duurt 5 weken Bij een exacerbatie worden veel fouten gemaakt bij het inhaleren van medicatie NHG-standaard COPD 2007 50 51 51 8
Indeling exacerbaties COPD Niet ernstig Toename van klachten, maar geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Zelf dagdosis verhogen. Toename van klachten, en wel een nieuwe zorgvraag met noodzaak van extra medicatie. Prednison en antibiotica GOLD 3 en 4. Ernstig toename van dyspneu in rust, ademhalingsfrequentie > 30/min, hartslag > 120/min en gebruik van hulpademhalingsspieren. SEH 52 53 54 55 Bij frequente COPD exacerbaties gaat de longfunctie versneld achteruit Frequentie van ernstige acute exacerbaties voorspelt mortaliteit Kans op overleven 1.0 0.8 0.6 0.4 p<0.0002 p=0.069 geen exacerbaties 1 2 exacerbaties/jaar* ³3 exacerbaties/jaar* p<0.0001 0.2 0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925 31 *Acute COPD exacerbaties voorafgaande aan de studie waarvoor hospitalisatie vereist was Hansel et al. Lancet 2009 56 57 9
Gevolgen van exacerbatie Ziekenhuis opnames per GOLD classificatie.. 7% exacerbatie in GOLD II 18 % exacerbatie in GOLD III 33% exacerbatie in GOLD IV Therapie bij exacerbatie COPD (opnieuw) starten van bronchusverwijders, het tijdelijk verdubbelen van de dosis, of het combineren van twee soorten bronchusverwijders Bij onvoldoende effect Prednisolon 1 dd 30mg gedurende 7 dagen,of Hoge dosis ICS per inhalatie gedurende 14 dagen Antibiotica Klinische verschijnselen van infectie Zeer slechte longfunctie Onvoldoende verbetering na 3 dagen 58 58 59 Controle bij exacerbatie De volgende dag: Evaluatie van klachten en ervaren beperkingen Onderzoek van de longen Nagaan reden van exacerbatie Therapietrouw Inhaltietechniek Luxerende momenten Eventueel bijstellen van beleid Nieuwe Middelen Indacaterol (Onbrez ) Olodaterol (Striverdi ) Glyccopyronium (Seebri ) Aclidinium (Eklira ) Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro ) Umeclidinium/Vilanterol (Anoro) Umeclidinium (incruse) Thiotropium/Olodaterol(Spiolto) Aclidinium/Formoterol (Duaklir) 60 61 Indacaterol Langwerkend selectief B2 mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps van 150-300 mcg in Breezhaler Olodaterol Langwerkend selectief B2 mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Inhalatie-nevel van 2,5 mcg/dosis 62 63 10
Glycopyrronium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps 44 mcg voor Breezhaler Aclidinium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 30 min en tot 12 uur lang Caps 322 mcg voor Genuair 64 65 Indacaterol/glycopyrronium Combinatie van langwerkend B-mimeticum en langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Caps 85 mcg/ 43 mcg Umeclidinium/Vilanterol Combinatie van langwerkend B2-mimeticum en langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Inhalatiepoeder 55 mcg/ 22 mcg 66 67 Umeclidinium Langwerkend parasympaticolyticum Werkt na 30 min en tot 24 uur lang Inhalatiepoeder 55 mcg Tiotropium/olodaterol Combinatie van een Langwerkend parasympaticolyticum en een b- mimeticum Werkt na 30 min en tot 24 uur lang Respimat 2,5 mcg/2,5 mcg 68 69 11
Aclidinium/formoterol Combinatie van een Langwerkend parasympaticolyticum en een b- mimeticum Werkt na 5 min en tot 24 uur lang Genuair 340 mcg/12 mcg NHG standaard 2015 De laatste jaren is een aantal nieuwe middelen op de markt verschenen (bijvoorbeeld roflumilast-tabletten) en inhalatiemiddelen zoals indacaterol, olodaterol, glycopyrronium, aclidinium en een combinatiemiddel indacaterol/glycopyrronium). Van deze nieuwe middelen is geen klinisch relevante meerwaarde ten opzichte van de bestaande langwerkende middelen aangetoond, ten aanzien van longfunctie, kwaliteit van leven, exacerbaties en mortaliteit. Vanwege de onbekendheid van de effectiviteit en bijwerkingen op de lange termijn worden deze middelen niet aanbevolen. 70 71 12