16 juni 2015 Slim maar Kinderen en adolescenten met zwakke executieve functies Executieve Functies en Verslaving bij Jongeren Reinout Wiers, Ph.D. inhoud 1. Relatie executieve functies en verslaving. 2. Evidentie? 3. Interventies Hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie Universiteit van Amsterdam R.Wiers@uva.nl 1 2 Externalizerende problemen gerelateerd aan executieve/frontale problemen? Nogal aspecifieke risicofactor Oud idee: Relatie suboptimale Executieve functies met: - Conduct Disorder; ODD (Gorenstein, 1980; Newman, 1986) - ADHD (Barkley, 1997) - Risico om verslaafd te raken (Pihl, Finn, 1990) - Ook associaties met autisme (e.g., Ozonoff; Geurts). Ø Recent ook verbanden met internalizerende problemen (depressie: niet kunnen stoppen met rumineren bijv). Impulsivity Attention problems AD/HD Zwakke Executieve Functies? Dus: heel algemene risicofactor? Language problems Repetitive behaviors Autism Spectrum Disorders Social problems En nogal heterogene categorie Executive Functies (Miyake et al., 2000) Vraag: Wat bepaalt nu welk probleem iemand ontwikkelt met beperkte executieve functies? (en wat kunnen we eraan doen?) Anderen (e.g. Kane, Engle): Werkgeheugen globale indicator alle executieve functies 6 1
Een antwoord: Duale proces modellen Duale proces modellen en gezondheid - Veel gedrag als gemeenschappelijke uitkomst van: > impulsieve/associatieve processen > controlerende/reflectieve processen Soms wint de een, soms de ander, afhankelijk van persoon en omstandigheden 7 (Health Psychol Rev, 2008) 8 Algemene achtergrond: duale proces modellen psychologie (vb Strack & Deutsch, 2004) Reflectieve processen: Waarom gebruik je? Voor- en nadelen, verwachtingen, motieven, etc. Voordelen Leuk, ontspanning, etc. Nadelen gezondheid, geld,relaties etc. 9 10 Impliciet Geheugen en Cognitie Onderzocht met testen waarvoor: - geen bewuste herinnering nodig is - geen Introspectie nodig is Voorbeelden: - impliciete associaties - attentionele bias - automatische actie-tendensen Ons beeld van verslaving Automatische processen: Neem! Gecontroleerd: > STOP! 11 12 12 2
Theoretisch werk: decompositie ruiter-paard metafoor Metafoor Essentie model Gladwin, Figner, Crone & Wiers, 2011, Dev Cogn Neuroscience, cf. Cunningham et al. 2007 Gedrag bepaald door samenspel twee soorten processen: - impulsieve processen (associatief) > paard - reflectieve processen (rationeel) > ruiter Verslaving: paard dat makkelijk op hol slaat 13 gedetailleerd model (Wiers et al 2007, Pharmacol Biochem Behav) Ruiter Motivatie, andere Doelen in het leven willen Reflectief systeem - Executief Vermogen Werkgeheugencapaciteit kunnen Rationele Beslissing Voordelen tegen nadelen Paard Situatie (alcohol /drug Cues) Perceptie Motivationele orientatie Attentional bias Motor Schemas / Drug gebruik Approach bias Associatief/Impulsief Systeem & Effecten op hersenen adolescenten + Niet letterlijk op hersenniveau: Motivationele processen zorgen voor top-down biasing en zorgen voor Relatief reflectieve toestanden van de hersenen. Ø Samenspel bottom-up en Top-down processen 14 Sterkere effecten bij adolescenten Snellere sensitizatie > automatische processen die aanzetten tot meer gebruiken (dieronderzoek) /drugs hebben negatieve invloed op (nog ontwikkelende) controlerende processen (dieroz, cross-sect. mensen) Netto effect: verstoorde balans automatisch geactiveerde impuls om te gebruiken en meer verstandige controlerende processen. 15 16 & Effecten op hersenen adolescenten 3
gedetailleerd model (Wiers et al 2007, Pharmacol Biochem Behav) Ruiter Situatie (alcohol /drug Cues) Motivatie, andere Doelen in het leven willen Reflectief systeem Rationele Beslissing Voordelen tegen nadelen Perceptie Executief Vermogen Werkgeheugencapaciteit kunnen Motivationele orientatie Attentional bias Motor Schemas Approach bias - Paard / Drug gebruik + Wat is Aandacht-bias? Middelen kapen motivationele system (mesolimbisch DA; en zetten zichzelf bovenaan motivationele hierarchie Associatief/Impulsief Systeem 19 20 Dus: Executieve functies belangrijke moderator bij ontstaan verslaving en andere problemen: * nodig om automatisch in gang gezette motivationele processen te beteugelen * maar die processen worden sterker door overmatig gebruik (vooral tijdens adolescentie) * vooral link bij adolescenten met relatief zwakke executieve functies (risicofactor) 21 inhoud 1. Relatie executieve functies en verslaving. 2. Evidentie? 3. Interventies 22 Recente studies; ondersteuning duale procesmodellen verslaving (Grenard et al, 2008; Thush et al 2008, Houben & Wiers, 2009) N = 88 vmbo, laag opleiding adolescenten 1 Hoe meten we dat? IAT probeer uit op www.impliciet.eu Actief energiek Neutraal Fris Zie ook (Houben & Wiers, 2006; Thush & Wiers, 2007) Vermogen om impulsen te reguleren Werkgeheugen capaciteit Automatische Processen Gebruik 23 2 Neutraal energiek Actief Fris Index automatische associaties = RT2 - RT1 24 4
Werkgeheugen: SOPT Werkgeheugen 25 26 Resultaten: voorspellen drinken Sterke Controle Functies: Bewuste verwachtingen (voordelen vs. nadelen) Voorspellen Gebruik en Zwakke Controle Functies: Associaties Voorspellen alcohol Gebruik en problemen Grenard, Ames, Wiers, Thush, Sussman & Stacy, 2008. - Vergelijkbare opzet in VS, n = 145 (LA) - Automatische associaties met geheugenassociatiemaat (eerste woord dat je te binnen schiet bij rondje, fluitje, etc.) - Werkgeheugen: SOPT - / Drug use questionnaire problemen 27 28 Moderatie van automatische processen Dit lijkt 1 soort (feestende jongeren) Frequency of Use 25 20 15 10 5 Lower SOPT Score Mean SOPT Score Higher SOPT Score Frequency of Cigarette Use 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 -Related Memory Associations 0 0 2 4 6 8 10 12 Cigarette-Related Memory Associations >> Vergelijkbare uitkomsten: jongeren met relatief goed werkgeheugen Hebben gebruik meer onder controle, jongeren met zwakker Werkgeheugen komen meer onder controle het middel 29 Maar afhankelijk van werkgeheugencapaciteit 2 soorten * nu rondje bier => gaan * morgen iets belangrijks => niet gaan 30 5
Inmiddels serie studies - Hofmann et al, 2008; 2009. associaties x WM > sexuele interesse; agressie; snoepen - Houben & Wiers (2009): associaties x executieve controle voorspelt (probleem) drinken Wiers et al (2009): associaties x EC voorspelt aggressie na alcohol Peeters et al 2012, 2013, approach bias voorspelt escalatie drinkgedrag bij hoog-risico kinderen met zwakke inhibitie Review: Hofmann, Friese & Wiers, 2008, Health Psychol Rev >> vergelijkbare effecten ook binnen zelfde persoon: na depletie/alcohol associaties beter voorspellend 31 Acute effecten alcohol vergelijkbaar Ø Na alcohol vs. placebo sterkere automatische processen en sterkere correlatie (Schoenmakers Wiers & Field, 2008) Ø Veel eerder onderzoek: verzwakking van executieve controle processen (Fillmore) Ø Hofmann et al. Associaties belangrijker voorspeller na alcohol. Na een avondje stappen Eerder vette bek halen Terwijl je weet dat het slecht is Idem onveilige sex, andere gezondheidsverminderende Gedragingen Zie hoofdstuk Wiers et al 2010 32 Handbook Implicit Soc Cogn Dus: - gedrag bepaald door samenspel automatisch in gang gezette motivationele processen en meer bewuste overwegingen - welke invloed gedrag bepaalt hangt af van: * sterkte specifieke associaties * bewuste overtuigingen * sterkte executieve controle-processen (op dat moment!) * motivatie om bij te sturen 33 inhoud 1. Relatie executieve functies en verslaving. 2. Evidentie? 3. Interventies 34 Suggestie vanuit simpele metafoor: Wij, op basis van model: nieuwe interventies WM training T-DCS Motivational interviewing 35 Attentional Evaluative Conditioning Approach-bias 36 6
training werkgeheugen Ø Eerste positieve resultaten met kinderen met ADHD (minder impulsief probleemgedrag) Klingberg et al 2005 Ø Latere meta-analyse (Sonuga-Barke et al., 2013) minder positief. Ø Kan het helpen bij verslaving? 37 Ja, Werkgeheugen kan getraind Worden bij probleemdrinkers Heeft het effect op drinken? 42 7
Ja, in de probleemdrinkers Met sterke automatische Associaties (sterk paard: Ruiter trainen nuttig). Aandacht-bias Re-training WM training Motivational interviewing 43 Attentional Evaluative Conditioning Approach-bias 44 Hoe werkt het? Eerst de test (visual probe Aandachtsbias) trial.. X.. 1 pixel 2 pixels 1 pixel 2 pixels 45 46 Klinische Re-training (Schoenmakers et al. 2010 Drug Alc Dep) 37 alcoholisten: 5 x trainen in alcoholkliniek ( of placebo-training). * Effecten op Attentional Bias (500 ms., niet 200 ms.: interactie top-down & bottom-up. Toenaderingsneiging Re-training WM training Motivational interviewing + voorzichtige indicaties Klinische effecten (minder Terugval; kortere succesvolle behandelduur 47 Attentional Evaluative Conditioning Approach-bias 48 8
(eerst meten (Wiers, Rinck, e.a. 2009 Genes, Brain, Behav ) actie-tendens Vorm bepaalt actie Liggend: duwen rechtop: trekken 49 50 Trekken: naar toe duwen: weg 51 52 Meten (50% duw, 50% trek alcohol) Resultaten Wiers, Rinck et al, G2B, 2009) 1 e klinische studie rt dif alcohol 120 100 zware drinkers trekken alcohol gemakkelijker naar zich toe ms 80 60 40 20 0-20 light heavy AA heavy AG/GG rt dif alcohol vooral zware -40 214 alcoholistische patienten in Duitse kliniek (Lindow) drinkers met -60 4 condities: risico-variant - relevant training (push alcohol away) -80 - irrelevant training (portrait-landscape) mu-opioid receptor gen, ook gerelateerd aan cue-induced craving - assessment control (50-50) (van den Wildenberg et al., 2007, ACER) - no training 53 54 9
Generalized effect AAT 1 st klinische studie Approach Bias (pos) Standardized Per individual (D-score) 0,4 0,3 0,2 0,1 0 pretest posttest Pretest: Approach bias After training Avoidance Bias -0,1-0,2-0,3-0,4 Exp Control Exp Control Training Training Softdrink Generalized effect on untrained pictures 55 214 alcoholverslaafde patienten in Duitse kliniek (Lindow): * 2 experimentele condities (alcohol wegduwen met of zonder instructie) * 2 controle condities (niks of verlengde meting) 56 Gegeneraliseerde effecten, o.a. IAT toenaderen cola Fris verwijderen Vooraf: beide groepen categoriseren makkelijker met toenadering Effect op terugval 1 jaar later Softdrinks Avoid 0,6 0,5 0,4 effect training on IAT (D-score) Fris toenaderen pakken verwijderen Approach Bias (D-score) 0,3 0,2 0,1 0,0-0,1-0,2-0,3 Training Control pretest posttest Softdrinks Avoid -0,4-0,5 condition Achteraf: alleen getrainde groep categoriseert alcohol makkelijker met verwijderen 58 Replicatie: Approach bias re-training Eberl, Wiers, Pawelczack, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2013 Developmental Cognitive Neuroscience N = 509, training / no training Replicatie met mediatie & moderatie filmpje Approach bias at pretest B = -0,91 p < 0.001 Change in Approach-Bias B = -0,230 p = 0.001 b B = 0.570 p = 0.041 Training Condition c B = -0.372 c p = 0.048 B = -0.72 p = 0.097 B = 0.400 Age p = 0.014 Treatment Outcome B = -0.374 p = 0.009 # Previous Detoxifications 59 Meer zien? Uitzending gemist > Labyrinth > Verslaving - Wiers 60 10
hebben we eigenlijk klassieke therapie nodig? Ja! Zowel bij angst als verslaving inmiddels diverse positieve resultaten als toevoeging bij cognitieve gedragstherapie, maar geen specifieke effecten bij alleen training online (bijv. Wiers et al., 2015: iedereen ging minder drinken, ook de controlegroep!). Dus evidence-based: als toevoeging bij gewone therapie (kan ook online!). 61 Is het eigenlijk breintraining? Sterkere verandering in hersengebieden Belangrijk in motivatie (mesolimbische gebieden Amygdala), na echte Training dan na neptraining C. E. Wiers et al In press Am J Psychiatry 62 Praktische Consequentie: Praten & Trainen Nieuwe website (Gratis) (www.impliciet.eu) Nu zelftraining Nu ook: huiswerk-mogelijk heid voor therapeuten > cliënt informeren, opgeven (e-mail), krijgt van ons uitnodiging. Therapeut krijgt feedback scores voormeting + nameting & kan vordering training volgen 63 Nabije toekomst (nu) * Training div. middelen waar we zelfde biases vinden (cannabis) * Game versies voor jongeren (motivatie! > trainingen moeten meer uitdagend worden) * Combinaties met hersenstimulatie etc. 64 Conclusies: > Samenspel executieve functies en automatische processen belangrijk bij verslaving en veel andere psychopathologie > Nieuwe methoden om ze te meten & om ze te beïnvloeden 65 66 11