Steroiden bij ARDS Evelien van Eeten ANIOS SEH/IC 31-05-2016
Indeling Casus Vraagstuk Artikel Hematoloog Artikel positief Artikel not sure Artikel negatief
Casus Vrouw 59 jaar, VG: MDS D1 start 1 e chemotherapie (cytarabine, idarubicine) - leukopenie, neutropenie en trombopenie D22 Neutropene koorts en resp. insufficiëntie; ARDS bij s. mitis sepsis Hematologie: prednison 2 dd 100 mg volgens protocol (?) gezien s. mitis infectie
MDO:. Prednison bij ARDS bij s. Mitis sepsis? Prednison bij ARDS?
Streptococcus mitis Gram positief, Keel/mond, commensaal Vaker in bloed na chemotherapie (cytarabine); schade mucosa (1) Verhoogde mortaliteit; ARDS.
Dompeling (et al). Pre-emptive administration of corticosteroids prevents the development of ARDS associated with Streptococcus mitis bacteremia following chemotherapy with high-dose cytarabine. Ann Hematol. 1994 Aug;69(2):69-71
Eerste 48 uur van ARDS gekarakteriseerd door overshoot systemische en pulmonaire inflammatoire respons - Patiënt het meest kwetsbaar - Snelle downregulatie van inflammatie is essentieel. (1) Lage doseringen steroïden hebben anti-inflammatoire en antifibroproliferatieve effecten bij ARDS (2) 1. Meduri et al 2009. The fibroproliferative response in acute respiratory distress syndrome; mechanisms and clinical significance. Chest 136: 1631-1643. 2. Meduri et al 2005; nucleair factor kappa B- and glucocorticoid receptor a-mediated mechanisms in the regulation of systemic and pulmonary inflammation during sepsis and acute respiratory distress syndorme. Evidence for inflammation-induced target issue resistance to glucocorticoids. Neuro immuno modulation 12: 321-338
Kleine RCT; <72u na start ARDS geeft steroïden significante verbetering pulmonary en extrapulmonary dysfunction (1) Langere therapie; geen verdere verbetering in patiënten met persisterende ARDS (2) Glucocorticosteroïden bij ernstige ARDS (vroeg, lage dosis en prolonged) is een belangrijke factor bij het behandelen van ARDS (3) 1. Meduri et al. 2007 Methylprednisolone infusion in early severe ARDS. Chest 131:954-963 2. Steinberg et al. 2006 Efficacu and safety of corticosteroides for persistent acute respiratory distress syndrome. N. Engl J med 354:1671-1684 3. Meduri et al. 2015 Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med. Doi
Meduri et al. 2015 Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med. 2016 May;42(5):829-40
RCT s vergelijkbaar? ARDS - Direct (pneumonie, aspiratie, longschade, contusie, vasculitis) - Indirect (niet-pulmonaire sepsis, trauma, pancreatitis, brandwonden, non-cardiogene schade aan de longen) Longschade; histologische mechanisme zelfde? - Verwachting; diffuse alveolaire schade. - Autopsie bij Berlin criteria voor ARDS (356 pt) - < 50% Diffuse alveolaire schade (1) 1. Thile AW et al (2013) Comparison of the berlin definition for acute respirator distress syndrome with autopsy, Am J Respir Crit Care Med 187: 761-767
Meduri et al. 2016 Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med. 2016 May;42(5):829-40
Nadelen corticosteroiden - Met name bij immuungecompromiteerde - Nieuwe/ziekenhuis infectie - Adrenale suppressie - Verminderde glucose tolerantie - Huidatrofie - Spieratrofie - Osteoporose - Hypertensie - Maag/darmulcera -
Mimics van ARDS Rescue therapy; ondersteuning, geen oplossing. Geen risicofactor voor ARDS? Cave mimics; -Acute eosinofiele pneumonie -Diffuse alveolaire hemorrhage bij vasculitis -Cryptogene organiserende pneumonie -Acute hypersensitivity pneumonie -PJP bij HIV -Nonspecifieke interstitiele /bindweefselziekte geassocieerde pneumonitis (1) -Cytarabine (2) 1. Gibelin (2016) Acute respiratory distress syndrome mimickers lacking common risk factors of the Berlin definition. Intensive care med 42(2):164-172 2. pre-emptive administration of corticosteroids prevents the development of ards associated with streptococcus mitis bacteremia following chemotherapy with high dose cytarabine
Meta analyse 4 RCT met hoge doseringen corticosteroiden ter preventie ARDS Kans op odd ratio >1-86% ontwikkelen ARDS - 78% overlijden. Grote intervallen die 1 includeren Peter et al (2008) Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-anaysis. BMJ 336 1006-1009
Meta analyse en systematic review; - Grote heterogeniteit tussen de trials Korte termijn verbetering van longfysiologie en uitkomsten. - Oa eerder van invasieve beademing af. Voldoende effect voor een rescue therapie? - Alleen indien snelle reactie van longweefsel.. Hough C (2014) Steroids for acute respiratory distress syndrome? Clin Chest Med 357:781 795
Studie met 25 patienten, - 15 snelle respons (vooruitgang van PaO2/FiO2 na 3 dagen) - 1/3; geen verbetering. (1) ARDS netwerk; RCT met 180 patienten: - Verbetering P/F ratio en plateau druk in 3-4 dagen. - Sneller van beademingsmachine. (2) 1. Meduri G, Chinn A, Leeper R et al (1994) Corticosteroid rescue treatment of progressive fibroproliferation in late ARDS. Patterns of corticosteroid rescue treatment of progressive. Chest 105:1516 1527 2. Steinberg K, Hudson L, Goodman R et al (2006) Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 354:1671 1684
Suggestie: Corticosteroiden als betrouwbaar rescue middel? Nee - Behandeleffect laat te lang op zich wachten, - Uitkomst inconsistent - Effect van therapie te klein - Bijwerkingen corticosteroiden (1,2) 1. Torres et al (2015) Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 313(7):677 686 15. 2. Sprung et al (2008) Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 358:111 124
Mijn visie
One size does not fits all.. In dit geval: - Steroiden; mogelijk, maar - Hematoloog: gezien het septische beeld - Ik: Cytarabine induced respiratoiry failure Luisteraars?