Nascholing Synchroon 23 nov 2017
Voordat we echt beginnen. Telefoon bij de hand? Ga naar kahoot.it of open de app (indien gedownload) Voer gamepin in Voer nickname in Klaar voor de start!
A Een nest grombelbeertjes B Heerlijke broodjes C Lachende Luiaards D Broodjes en luiaards
3 maanden DM2 vitale vrouw, blanco voorgeschiedenis BMI 26 kg/m 2 Drie maanden geleden labwaarden: Glu N 11,2 mmol/l, HbA1c 58 mmol/mol, MDRD > 60 Advies 3 mnd terug: meer bewegen en naar diëtiste. De leefstijladviezen lijken effect te hebben: 3 maanden later 2 kg afgevallen. Haar nuchter glucose is 10,3 mmol/l. => WAT ZOU UW ADVIES NU ZIJN??
A B C D U bent op de goede weg, ga zo door U bent op de goede weg ga zo door, maar we starten ook met metformine U bent op de goede weg ga zo door, maar we starten ook gezien uw gewicht met gliclazide Jammer dat u niet meer bent afgevallen, nu moeten we met Sitagliptine beginnen
Medicamenteuze stappenplan
1. Effectieve HbA1c reductie 10-15 mmol/mol 2. Geen hypoglykemie risico 3. Gewicht neutraal tot -1,1 kg
Vitamine B12 deficiëntie
A. Geen metformine geven, geen gliclazide B. Maximaal 1 tablet Metformine van 500 mg C. Maximaal 2 tablet metformine van 500 mg D. Geen metformine, wel gliclazide
bij nierfunctie 10-30 ml/min maximaal 500 mg metformine per dag bij nierfunctie 30-50 ml/min maximaal 500 mg metformine 2x daags. Daarna mag de dosering verhoogd worden, afhankelijk van het effect.
Symptomen: Braken Buikpijn Misselijkheid Metformine kan bij een nierfunctiestoornis de kans op lactaatacidose vergroten. Vanwege dit risico werd metformine voorheen bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie afgeraden. Echter Lactaatacidose met metformine is zeldzaam incidentie van 3 per 100.000 patiëntjaren Bij patiënten met diabetes mellitus type II weegt het cardiovasculaire voordeel waarschijnlijk op tegen het erg kleine risico op lactaatacidose
DM2 pt van 78 is 2 uur aan het braken. De pt gebruikt Novomix, metformine, ascal, empagliflozine hydrochloorthiazide, Lisinopril en paracetamol. Wat moet ik doen?? 1 Bij spuiten vlgs 2-4-6 regel 2 Stop alle medicatie 3 Stop metformine, empagliflozine, HCT, Lisinopril. 4 Voortdurend kleine hoeveelheden drinken, evt anti-emeticum A 1 en 2 C 2 en 4 B 1 en 3 D 1 en 3 en 4
STOP Metformine Diuretica ACE/ARB remmers NSAID SGLT-2
staan zitten
Stelling 2 staan zitten
Zorg op maat
Jongeren: Langere levensverwachting Meer kans op ontwikkelen HVZ Direct bij diagnose streng behandelen: legacy effect HbA1c < 53 Ouderen: Voldoende levensjaren voor de boeg voor ontwikkeling complicaties? Minder Voordeel intensieve glucoseregulatie
HbA1c daling Kans op hypo s Gewicht In kg Lange termijn veiligheid Kosten Handhaven naast insuline Andere mmol/mol Middelen metformine 12 nee - 3 Goed laag ja SU-derivaten 17 ja + Goed laag nee Acarbose 8-9 nee Geen Goed laag ja DPP-4 remmers 7-9 Geen +0,7 Hartfalen saxagliptine hoog Ja maar niet vergoed GLP-1 analogen 11 Geen Onbekend > hoog Ja Pioglitazon 11 Geen +2-3 Slecht laag nee SGLT-2 6-9 nee -1,6-2,8 Onbekend hoog ja DiHAG-Langerhans 22
Kostenplaatje Prijs voor 3 mnd Metformine E 2,60-7 Sulfonylureumderivaten E 1,75-12 DPP-4 E 122-142 SGLT-2 E 133-152 GLP-1 E 305 en 414
Wat zou U doen? A Nogmaals leefstijl benadrukken B Starten met NPH-insuline C Starten met een DPP-4 remmer D laten voor wat het is
Bij bloedsuiker <3,5 mmol Onder de 2,7 concentratiestoornissen en duizeligheid Niet elke DM2 pt voelt Hypo aankomen Meer kans bij ouderen
Severe hypoglycaemia, cardiovascular outcomes and death: the LEADER experience Bernard Zinman Verhoogde kans op MACE :Major Adverse Cardiac Events (CV death, non-fatal myocardial infarction or nonfatal stroke) Hazard risico Bij DM2 pt met versus zonder ernstige Hypo outcome Any time <15 dg <30 dg <60 dg MACE 1,9 5,4 5,8 3,1 Alle Sterfte 2,2 8,6 12,2 8,9 Na 2mnd nog 3x zo hoog risico op Cardiovasculair accident En 9x zo hoog risico op sterfte
Nieuwe richtlijnen geven ruimte voor Zorg op maat Pas op overbehandeling ouderen