Paramedisch OnderzoekCentrum

Transcriptie

1

2 Hoorcollege 3 maart 2006 Thema: lage-rugpijn Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp

3 Opbouw Langdurige lage-rugpijn (profiel 3a) versus (lage-rugpijn met chronisch pijngedrag (profiel 3b) Relevantie van classificaties voor MT Profielen KNGF-richtlijn MT bij lage-rugpijn Bij wie? Toepassing in RCT s Conclusie - discussie Hoe verder? Beloop lage-rugpijn Prognostische factoren Mediërende factoren Manuele therapie in engere zin en in ruimere zin Classificatie van verrichtingen Waarvoor wetenschappelijke evidence? Afsluiting Referenties

4 Relevantie van classificaties voor MT Evidence spinal manipulation (van Tulder e.a., 2005; Airaksinen e.a., 2005; Assendelft e.a., 2005) Acuut: Consider (referral to) spinal manipulation for patients who are failing to return to normal activities Chronisch: Consider a short course of spinal manipulation / mobilisation as a treatment option for CLBP Discussion: We do not know for which subgroup of patients spinal manipulation is most effective. Future studies should focus on identifying these subgroups.

5

6 Welke classificaties in (inter-)nationale handboeken MT? 1. tissue-based classification 2. movement-based classification 3. structure-based classification 4. posture-based classification 5. time-based classification 6. flag-based classification 7. patient-based classification 8. behaviour-based classification 9. outcome-based classification 10. neuro-based classification 11...

7 Toepassing in KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage-rugpijn (Heijmans e.a., 2001)

8 Classificatie Profielen KNGF-richtlijn MT-LRP 1a 1b 2a 2b 3a 3b 1. tissue-based X X X 2. movement-based X X x X x 3. structure-based X X x X x 4. posture-based X X x X x 5. time-based X X X X X X 6. flag-based X X X X X X 7. patient-based X X X X X 8. behaviour-based x x X x X 9. outcome-based X X X X X X 10.neuro-based x x x X = primair x = secundair

9 Vraag? Welke RCT s hebben gebruik gemaakt van manueeltherapeutische classificaties om de onderzoekspopulaties te homogeniseren? Is het verschil in effecten op pijn en dagelijks functioneren tussen de groepen groter bij RCT s die gebruik hebben gemaakt van manueeltherapeutische classificaties in vergelijking met RCT s die geen gebruik hiervan hebben gemaakt?

10 Bronnen European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain in Primary Care, 2005 European Guidelines for the Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain in Primary Care, Assendelft WJJ e.a. Spinal manipulative therapy for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 (Search date 2003; amendment Oktobre 30, 2003).

11 Toepassing classificaties MT bij selectie van onderzoekspopulaties voor RCT s? Is er een indicatie voor MT? Bij wie? Aantal 39 RCT s (periode ): 17 acute LBP; 22 chronic LBP Inclusie- en exclusiecriteria: herkenbare groep met indicatie voor spinal manipulative therapy?

12 Classificatie RCT tissue-based 2. movement-based x x 3. structure-based 4. posture-based x x 5. time-based x x x x x x x x x x x x x x x x x 6. flag-based 7. patient-based 8. behaviour-based 9. outcome-based x x x x x x x x x x x x x x x x x 10.neuro-based x x x x x

13 Classificatie RCT tissue-based 2. movement-based x 3. structure-based x 4. posture-based 5. time-based x x x x x x x x x x x x x x x x 6. flag-based 7. patient-based 8. behaviour-based 9. outcome-based x x x x x x x x x x x x x x x x x 10.neuro-based x x x x x

14 Classificatie tissue-based 2. movement-based x 3. structure-based 4. posture-based 5. time-based x x x x x x 6. flag-based 7. patient-based 8. behaviour-based 9. outcome-based x x x x x x 10.neuro-based x RCT

15 Conclusie Alle RCT s: time-based classification (< 6 w; 6-12 w; > 12 w of < 12 w; 12 w) Alle RCT s: outcome-based classification: pijn, mobiliteit, spierkracht, (in mindere mate) functioneren (veelheid van meetinstrumenten!); geen core set 11/39 RCT s: neuro-based classification (LRS) 6/39 RCT s: movement-based of posture-based classification (flexie extensie; zitten, staan)

16 Discussie Nauwelijks toepassing van relevante classificaties voor deelname aan RCT Resultaten beter als relevante classificaties toegepast bij selectie van patiënten voor RCT? Subgroepen; homogeniteit? Uitbreiding van uitkomstmaten? Andere uitkomstmaten?

17 Hoe verder? Doorgaan op dezelfde weg weinig zin: uitkomst bijna voorspelbaar! Doorbreek conceptuele armoede Veranderingen / vooruitgang vaak gebaseerd op indrukken en observaties; weinig gebruik van meetinstrumenten in de praktijk Alternatieven? Single case design met herhaalde metingen met gevalideerde meetinstrumenten: (multipele) basislijn Effectieve dossiervorming: wat doen we bij wie en op welke moment?

18 Fase A: Baseline => meerdere metingen vóór 1e behandeling Fase B: Interventie => metingen tijdens de behandeling Fase A: nieuwe baseline => meerdere metingen in bijv. 3 maanden follow-up Portney & Watkins, 2001

19 Multiple baseline design Portney & Watkins, 2001

20 Effectieve dossiervorming!

21 Hoe doen anderen het? Leerlingvolgsysteem Monitoren huisartsgeneeskunde (LiNH) Volgsysteem FT & MT in ontwikkeling

22 populatie individuele ontwikkeling Voorspelling van individuele ontwikkeling van het kind Individueel beloop door vergelijking van feitelijke met voorspelde ontwikkeling

23 Individueel beloop t.o.v. populatie

24 Effectieve dossiervorming: proces / methodisch handelen patiënt met hulpvraag patiënt screening pluis patiënt met manueeltherapeutische diagnose afsluiting screenings- diagnostisch therapeutisch proces proces proces

25 Wat leggen we vast? patiënt met hulpvraag patiënt screening pluis patiënt met fysiotherapeutische diagnose afsluiting screenings- diagnostisch therapeutisch proces proces proces uitkomst uitkomst uitkomst screenings- diagnostisch therapeutisch proces proces proces

27 BELOOP LAGE-RUGPIJN Acuut Chronisch

28 BELOOP LAGE-RUGPIJN episode / interventie uitkomst prognostische factoren

29 Interagerende factoren van acute naar chronische LRP (Vlaeyen et al., 1995; 1999; Crombez et al., 1999; Swinkels-Meewisse et al., 2003; Waddell et al., 2004) Veel onderzoek naar factoren van acute naar chronische LRP Vrees voor pijn, letsel, bewegen en fysieke belasting Pijngerelateerde vrees voorspeller voor zelfgerapporteerde beperkingen in activiteiten en participatieproblemen Negatieve cognities t.a.v. functioneel herstel; pijnervaring als bedreigend; inductie van pijngerelateerde vrees

30 PROGNOSTISCHE FACTOREN Contextuele factoren (persoon en omgeving [werk]) meer doorslaggevend voor het beloop dan biomedische factoren Paradigma verandering! Profiel 2b en profiel 3b KNGF-richtlijn MT bij lage-rugpijn

31 Paradigma: Cognitief-gedragsmatig model voor vrees voor pijn/beweging/letsel Vlaeyen et al., 1995

32 Prognostische factoren voor LRP met hoogste bewijskracht Pijnintensiteit: VAS > 40 [0-100] Catastroferen: PCS > 17 [0-52] Pijngerelateerde vrees: hoogscoorder TSK > 37 [17-64]

33 ASSOCIATIES TUSSEN PIJN, BEPERKINGEN, EN VERMIJDING Swinkels-Meewisse et al., Clin J Pain 2006;22(1):45-54.

34 Perceived disablity mediator tussen pijn en vermijding en participatie Swinkels-Meewisse et al., Clin J Pain 2006;22(1):45-54.

36 Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen / CVPB 0 Het bevragen 1 Fysisch onderzoek 2 Manuele verrichtingen 3 Fysische therapie in engere zin 4 Het sturen / oefenen 5 Begeleiding 6 Instrumentele verrichtingen 7 Medicamenteuze verrichtingen 8 Het voorzien in hulpmiddelen 9 Overige verrichtingen

37

38 Mate van bewijskracht voor artikelen interventie

39

40 0 12 weken > 12 weken Actief-blijven 1/ ++ 1/ +/- Inform en adv 3/ + 4/ Bedrust 1/ -- 1/ - Oefentherapie 1/ +/- 1/ ++ Rugscholing 1/ +/- 1/ +/- Man therapie 1/ +/- 1/ + Tractie 1/ - 1/ - Fys th i.e.z. 1/ - 4/ Multi progr 1/ +/- 1/ + Massage 4/ 2/ +/-

41 Discussion: We do not know for which subgroup of patients spinal manipulation is most effective. Future studies should focus on identifying these subgroups.

42 Terug naar profielen KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn Voldoende discriminerend? Klinische validiteit?

43 Classificatie Profielen KNGF-richtlijn MT-LRP 1a 1b 2a 2b 3a 3b 1. tissue-based??? 2. movement-based X X x X x 3. structure-based X X x X x 4. posture-based X X x X x 5. time-based X X X X X X 6. flag-based X X X X X X 7. patient-based X X X X X 8. behaviour-based x x X x X 9. outcome-based X X X X X X 10.neuro-based x x x X = primair x = secundair

44 Manuele therapie: in engere zin of in ruimere zin?

45 Manuele therapie in engere zin (profiel 1a, 1b, 2a en 3a) Diagnostiek en behandeling Gewrichtsfuncties Teweegbrengen van articulaire bewegingen Met de daarbij behorende informatie en adviezen (gericht op bewegingsadviezen), oefentherapie en zelfstandig oefenen

46 Manuele therapie in ruimere zin (profiel 2b en 3b) Diagnostiek en behandeling Prognostische factoren (denk aan evidentie!!!) Activiteiten en participatie Begeleiding (informeren en adviseren) en het oefenen van functies en activiteiten, eventueel gevolgd door het teweegbrengen van articulaire bewegingen.

48 Afsluiting Dank voor jullie aandacht Succes!

49 Referenties 1. Lisi AJ e.a. High Velocity Low-amplitude spinal manipulation for symptomatic lumbar disk disease: a systematic review of the literature. JMPT 2005;28(6): Haas M e.a. Cost-effectiveness of medical and chiropractic care for acute and chronic low back pain. JMPT 2005;28(8): Lamoth CJC e.a. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes in motor control. European Spine Journal 2006; 15(1): Mikhail C e.a. Physical therapists use of interventions with high evidence of effectiveness in the management of a hypothetical typical patient with acutye low back pain. Physical Therapy 2005;85(11): Swinkels ICS e.a. What factors explain the number of physical therapy sessions in patients with low back pain. BMC Health Serv Res 2005;5:74 Sowden M e.a. Can four key psychosocial risk factors for chronic pain and disability be modified by a pain management programme. Physiotherapy.. Severeijns R e.a. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability and psychological distress independent of the level of physical impairments. The Clinical Journal of Pain 2001;17: Swinkels-Meewisse IEJ e.a. Fear of movement / (re)injury, disability and participation in workers and non-workers with acute low back pain. The Clinical Journal of Pain 2006;22(1): Swinkels-Meewisse IEJ e.a. Fear of movement / (re)injury, disability and participation in acute low back pain. Pain 2003;105(1-2):

50 Referenties 2. Van Everdingen JJE e.a., Evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004 Van der Esch M e.a. Manuele therapie in engere zin en manuele therapie in ruimere zin: een nuttig onderscheid? In: Jaarboek Fysiotherapie / Kinesitherapie Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, Hurkmans J e.a., Manuele therapie in engere of ruimere zin: een zoektocht naar de eigenheid van manuele therapie. In: Jaarboek Fysiotherapie / Kinesitherapie Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, Swinkels-Meewisse IEJ e.a., Fear-avoidance beliefs, disability and participation in workers and non-workers with acute low back pain. Clin J Pain 2006;22(1):45-54.