De toekomst van de pijnrevalidatie vanuit revalidatiegeneeskundig perspectief. Prof. dr. Rob J.E.M. Smeets

Transcriptie

1 De toekomst van de pijnrevalidatie vanuit revalidatiegeneeskundig perspectief Prof. dr. Rob J.E.M. Smeets

2 Disclosure Lid adviesraad Philips Pain Management

3 Synthese fysieke training reviews en metaanalyses Sterk bewijs ontbreekt voor het bestaan van fysieke deconditionering waarop fysieke training aangrijpt (Smeets et al, Disabil Rehab 2006; Verbunt et al, Pain 2010) Toch is fysieke training matig effectief Echter type training (aerobe training, duurkracht of coördinatie training etc.) doet er niet toe Positieve effecten lijken net als bij CGT veroorzaakt te worden door de afname van catastroferende gedachten (Smeets et al, J Pain 2006)

4 Bewijs effectiviteit multidisciplinaire behandeling Cochrane reviews positief voor Multidisciplinaire behandeling bij fibromyalgie (Häuser et al. 2009) CGT voor chronische musculoskeletale pijn (Williams et al. 2012) Multidisciplinair voor CLRP Net afgeronde review (Kamper et al. 2014)

5 Multidisciplinaire behandeling CLRP Minstens 2 componenten van BPS-model en 2 disciplines 41 RCTs (10 in 2001, 30 Europa) patiënten Vergelijking Usual care (16) Fysieke behandeling (19) Kwaliteit varieert van 3 tot 9 (max 12), 13 6

6 BPS t.o.v. usual care Pijn punten (1-10 NRS) Beperkingen (RDQ) Werk geen verschil (lange termijn)

7 BPS t.o.v. fysieke behandeling Pijn punten (1-10 NRS) Beperkingen (RDQ) Werk OR 2 (6 tot 12 maanden FU)

8

9 Echter! Gemiddeld zien we ondanks behoorlijke selectie dat 50-60% verbetering rapporteert Relatief kleine tot matige effect size Resultaten zijn op groepsniveau maar individuele patiënt biedt zich aan Ondanks veel onderzoek hebben we geen goede prognostisch modellen en onvoldoende antwoord op wat nu voor wie werkt

10 Samenwerken Noodzaak tot het samenvoegen databestand en adequate beschrijving van de gegeven behandeling (SKMS-project) Voldoende power om inzicht te krijgen in: Predictoren van succes Moderatoren Mediatoren

11 Nederlandse pijndataset Meetinstrumenten op alle binnen IMMPACT geadviseerde domeinen Predictoren, moderatoren en mediatoren (verwachtingen, catastroferen) Performance metingen Voor, na en 6 en 12 maanden FU

12 42 revalidatieteams hebben minimale set geïmplementeerd Grote uitval follow-up Meerdere logistieke problemen Nog geen nuttige analyses mogelijk Grote praktijk variantie Implementatie

13 Dagelijkse praktijk Grote variantie in wijze van indicatiestelling Mate van complexiteit (bv WPN niveau bepaling) Inhoud en duur screening/observatie Beperkt bewijs voor heldere prognostische factoren voor succes op behandeling; de belangrijkste zijn lage pijnintensiteit en ervaren beperkingen, nog werkend en die zijn juist niet voor onze populatie bruikbaar

14 Dagelijkse praktijk Grote variantie in behandelvormen en duur interventie Onvoldoende consensus over inhoud/inzet van sommige behandelvormen (graded exposure, pijnmedicatie en andere pijn verminderde interventies tijdens behandeling, etc.) Behandeling psychologische co-morbiditeit simultaan of gefaseerd en binnen revalidatie (PTSD, depressie, sub assertiviteit)? Arbeidsreïntegratie wel/niet

15 Verandering aanbod en demografie Toename chronische pijnklachten in bewegingsapparaat binnen revalidatie die we kosteneffectief kunnen behandelen Maar ook toename in algemene bevolking 58% ouderen rapporteert pijnklachten bewegingsapparaat

16 Zuid-Limburg Dubbele vergrijzing Percentage mensen met klachten bewegingsapparaat is hoger dan landelijke gemiddelde

17 Zuid-Limburg Ervaren meer beperkingen en afgenomen kwaliteit van leven Grotere capaciteit revalidatiebehandeling noodzakelijk!?

18 Andere maatschappelijke ontwikkelingen Kritische houding zorgverzekeraars Ontwikkeling zorgstandaard chronische pijn en ketenzorg en daarmee samenhangende regiefunctie en financiering; maar regie ligt nu bij NVA!

19 Hoe nu verder?

20 OPROEP! Zorg voor uniformiteit in indicatiestelling en behandeling Eerste aanzet is SKMS project Neem een actievere/leidende rol in de ketenzorgontwikkeling en financiering Definieer onderzoek agenda en voer gezamenlijk het onderzoek uit met specifiek aandacht voor Doelmatigheid Wat werkt voor wie Inhoud en kwaliteit van behandeling (proces evaluatie)

21 OPROEP! Ontwikkel samenwerkingsverbanden met eerste lijn en draag kennis en vaardigheden over en beperk je tot de complexe patiëntenpopulatie

22 Voorbeeld stepped care; Back on Track Behandeling niet uitgebreider dan noodzakelijk voor rugpijn patiënten Maastricht-Heuvelland WPN 2 en 3- Minder intensieve behandeling door gecertificeerde eerste lijn FT met revalidatiearts als back up WPN 3- en 3 Groepsbehandeling Graded Exposure WPN 3+ en 4 Individuele behandeling

23 Bio-psycho-sociaal model Missen we iets? Voldoende aandacht voor de rol van fysieke component? Deel FM patiënten heeft Small Fibre Neuropathy 1/3 CLRP patiënten heeft tekenen van centrale sensitisatie Belangrijk t.a.v. zowel prognose als mogelijk aangrijpingspunt voor behandeling? Beïnvloedbaar door educatie, andere fysieke training, neuropatische pijnmedicatie, mindfulness/act?

24 Biopsychosociaal model Behandeling zou niet moeten starten tenzij de voor de patient belangrijke andere(n) actief bij de behandeling is (zijn) betrokken Echter het blijkt dat dit niet of nauwelijks gebeurt en zeker niet voldoende is onderzocht (Blyth et al, Pain 2007)

25 Terugval preventie Nauwelijks onderzoek naar de effectiviteit en timing (Morley, Pain 2008) Huisbezoek door verpleegkundige na pijnrevalidatie leidde tot minder zorgverlener contacten (Sorensen and Frich, Eur J Pain 2008) CGT via Internet en zelf management lijken veelbelovend (Buhrman et al, J Rehab Med 2011; Carpenter et al, Clin J Pain 2011) Echter, onduidelijk voor wie het werkzaam is en afhankelijk van motivatie, vaardigheden en psychosociale factoren etc. (Cranen et al, Health Expect 2011)

26 Wij als zorgverlener! Ben je voldoende vaardig voor het uitvoeren van deze behandeling? Attitude en overtuiging hebben invloed op de inhoud en resultaat van de behandeling Meer biomedisch georiënteerde zorgverleners geven adviezen die leiden tot een minder actieve leefstijl (Bishop et al, Pain 2008; Darlow et al, Eur J Pain 2011)

27 Toekomst? Bedankt voor uw aandacht!