Gebruik van PROMs individueel versus groepsniveau. Riekie de Vet

Transcriptie

1 Gebruik van PROMs individueel versus groepsniveau Riekie de Vet

2 Klinimetrie: meten in de geneeskunde Het meten van symptomen, diagnostiek, uitkomsten van behandelingen, gezondheidsstatus en bijvoorbeeld kwaliteit van leven. Ontwikkelen van nieuwe meetinstrumenten Evalueren en verbeteren van bestaande meetinstrumenten. ISOQOL-NL 1

3 Inhoud 1. Validiteit - Wat wil je meten - Doel van de meting 2. Reliability - Meetfouten ISOQOL-NL 2

4 Validiteit en betrouwbaarheid A B X X C D X X ISOQOL-NL 3

5 Type meetinstrumenten Klinische chemie: labwaarden Histologie en andere pathologische diagnosen Lichamelijk onderzoek: bewegingsbeperkingen Imaging technieken Patient reported outcome measures (PROMs) PRO door de patient gerapporteerde uitkomsten zonder tussenkomst van de arts - vragenlijsten ISOQOL-NL 4

6 Type meetinstrumenten Generieke instrumenten EURO-qol 5D, SF-36 Ziekte specifieke instrumenten HADS, RDQ, WOMAC. Patient specifieke instrumenten Goal attainment scale, belangrijkste klacht ISOQOL-NL 5

7 Definitie validiteit Meet het instrument wat je beoogt te meten? Bij content validiteit letten op: - het construct - het doel - de populatie - setting ISOQOL-NL 6

8 Theoretisch (conceptueel) model Characteristics of the individual Biological and physiological variables Perceived symptoms Functional status General health perceptions Overall quality of life Wilson & Cleary, JAMA Characteristics of the environment 1995;273:59-65 ISOQOL-NL 7

9 Doel van de meting Onderscheid maken voor toepassing - in klinische praktijk - als kwaliteitsinstrument - in wetenschappelijk onderzoek ISOQOL-NL 8

10 Doel van de meting Toepassing in klinische praktijk, onderscheid in - diagnostiek - evaluatie van behandeling - voorspellen van klinisch beloop ISOQOL-NL-9

11 Diagnostisch doel Anamnese is patient reported PROMs onderdeel van gestructureerde anamnese Wat is er met deze patiënt aan de hand? Per definitie brede opzet: compleetheid ISOQOL-NL 10

12 Diagnostisch doel Welke ziekte heeft deze patient? Wat is de hulpvraag? Input voor : - diagnose stelling - verdere diagnostiek - behandelplan - beloop verwachting ISOQOL-NL 11

13 Theoretisch (conceptueel) model Characteristics of the individual Biological and physiological variables Perceived symptoms Functional status General health perceptions Overall quality of life Wilson & Cleary, JAMA Characteristics of the environment 1995;273:59-65 ISOQOL-NL 12

14 Doel: evaluatie van therapie Gezondheidstoestand na behandeling? ziekte specifiek instrumenten Welke aspecten van gezondheidstoestand - Alleen als ze onderdeel zijn van de behandeling - Waarop vooruitgang te verwachten is? patient specifiek instrumenten? Vergeleken met status voor de behandeling (baseline) ISOQOL-NL 13

15 Verschil doel diagnostiek versus evaluatie Diagnostisch metingen zijn niet de baseline meting van behandeling Baseline meting voor het effect van de behandeling kan wel onderdeel uitmaken van diagnostische metingen. Korte instrumenten om therapie te evalueren (IRT), terwijl diagnostiek vaak ook dient om aanknopingspunten voor behandeling te inventariseren. ISOQOL-NL 14

16 Prognostisch predictief doel Wat voorspelt het (klinisch) beloop? Kenmerken van patiënt Kenmerken van de ziekte (klinische kenmerken) bijv. ernst van de ziekte, duur etc Andere factoren ISOQOL-NL 15

17 Wetenschappelijk onderzoek Ziekte specifieke instrumenten Beroepsgroepen definieren CORE set bijv. OMERACT; lage rugpijn Minimale (verplichte) set, mag aangevuld worden met andere instrumenten (benchmarking effectiviteit van verschillende therapieën) ISOQOL-NL 16

18 Patient uitkomsten als kwaliteit van zorg Ziekte specifiek: aansluiten bij DBC s of DOTs Aansluiten bij CORE set zoals gedefinieerd voor wetenschappelijk onderzoek Hoeft niet generiek te zijn: doel is niet om te vergelijken tussen verschillende ziektes of disciplines ISOQOL-NL 17

19 Praktische aspecten Tijd nodig om in te vullen Belasting respondent (omvang - concentratie moeilijkheidsgraad vragen) Kosten Aantrekkelijk instrument Aantrekkelijke manier van aanbieden Goede instructie en uitleg van belang ISOQOL-NL 18

20 Validiteit en betrouwbaarheid A B X X C D X X ISOQOL-NL 19

21 RELIABILITY versus MEASUREMENT ERROR Meetfout (measurement error) geven herhaalde metingen dezelfde uitkomst? Betrouwbaarheid (reliability) hoe goed kunnen personen van elkaar onderscheiden worden, ondanks de meetfouten? (De Vet et al. J Clin Epid 2006; 59: ) ISOQOL-NL 20

22 Voorbeeld gewicht ISOQOL-NL 21

23 RELIABILITY (BETROUWBAARHEID) Definitie van betrouwbaarheid (reliability): het deel van de totale variantie dat toe te schrijven is aan de verschillen tussen patiënten Reliability parameter = var (personen) var (personen) + var (error) var (error) = standard error of measurement (SEM) ISOQOL-NL 21

24 Voorbeeld Kniekracht Metingen Nm Obs B r = SEM = 1.48 Obs A Nm Nm Obs B r = SEM = 1.48 Nm Obs B Obs A Nm r = SEM = 4.39 Obs A Nm ISOQOL-NL 22

25 NECK DISABILITY INDEX IN 20 PATIENTEN NDI (twee weken later) ISOQOL-NL 23

26 METHODE VAN BLAND & ALTMAN ,96 SD d d - 1,96 SD d Limits of agreement: Gemiddelde NDI score d parameter voor de meetfout + /- 1,96 SD d 50 ISOQOL-NL 24

27 Meetfout en smallest detectable change (SDC) ,96 SD d d - 1,96 SD d Gemiddelde NDI score 50 Limits of agreement: binnen lijnen is waarschijnlijk meetfout Smallest detectable change: buiten de lijnen: kans op meetfout klein ISOQOL-NL 25

28 Meetfout en smallest detectable change Limits of agreement correspondeert met smallest detectable change (SDC) = verschil dat niet meer toe te schrijven is aan de meetfout ISOQOL-NL 26

29 Klinische relevantie versus statistische significantie Hoe groot is het minimaal klinisch relevant verschil? Is het minimaal klinisch relevant verschil groter dan de ruis? ISOQOL-NL 27

30 Klinische relevantie minimal important change 2 punten beter!? Klinische relevantie: heeft de dokter of therapeut er iets aan Bij PRO: minimal important change (MIC): een verandering die er voor de patient toe doet. ISOQOL-NL 28

31 SMALLEST DETECTABLE CHANGE (SDC) SD d d SD d Gemiddelde NDI score 50 Limits of agreement: binnen lijnen is waarschijnlijk meetfout Smallest detectable change: buiten de lijnen: kans op meetfout klein ISOQOL-NL 29

32 Statistische significantie versus klinische relevantie De Minimal Important Change (MIC) is groter dan de SDC MIC > SDC Verandering statistisch significant, maar NIET belangrijk Verandering NIET statistisch en niet belangrijk Verandering statistisch significant EN belangrijk Geen verandering SDC MIC Maximale verandering ISOQOL-NL 30

33 Statistische significantie versus klinische relevantie De Minimal Important Change (MIC) is kleiner dan de SDC MIC < SDC Verandering belangrijk maar kan NIET onderscheiden worden van de meetfout Verandering NIET statistisch significant en NIET belangrijk Verandering statistisch significant EN belangrijk Geen verandering MIC SDC Maximale verandering ISOQOL-NL 31

34 In klinische praktijk Vaak is SDC groter dan de MIC IS DE METING DAN WAARDELOOS??? NEE, maar houd er wel rekening mee dat de verandering ook aan meetfout (ruis) toegeschreven kan worden. ISOQOL-NL 32

35 Individueel versus groepsniveau A B X X C D X X ISOQOL-NL 33

36 individueel versus groepsniveau SDC individueel = 1,96 * SD verschil SDC groep = 1,96 * SD verschil / n In onderzoek: grote omvang In praktijk: meerdere metingen en middelen ISOQOL-NL 34

37 Individueel niveau versus groepsniveau Speelt in klinische praktijk waar op basis van een enkele meting belangrijke beslissingen worden genomen. In wetenschappelijk onderzoek: conclusies op groepsniveau Als indicator voor kwaliteit van zorg: groepsniveau ISOQOL-NL 35

38 Samengevat: Individueel niveau in groepsniveau: grootste verschil tussen klinische praktijk enerzijds (individueel) en wetenschappelijk onderzoek en kwaliteit van zorg anderzijds (groep) m.b.t. meetfouten Inhoud instrument: grootste verschil tussen diagnostiek en evaluatie van behandeling Praktische aspecten: grootste verschil tussen klinische praktijk en kwaliteit van zorg enerzijds (kort) en wetenschappelijk onderzoek (mag wat uitgebreider). ISOQOL-NL 36

39 Vragen?