Paramedisch OnderzoekCentrum

Transcriptie

1

2 KWALITEIT van de FYSIOTHERAPIE De spreekkamer Waar staan we en zijn we op de goede weg? Prof.dr. Rob Oostendorp

3 Wat kunt u verwachten? Spreek- en behandelkamer van de fysiotherapeut: wat gebeurt hier? Kwaliteitsontwikkeling: paradigma discussie 25 jaar kwaliteitsbeleid KNGF Kwaliteitsindicatoren: criteria voor kwaliteit van zorg KNGF-richtlijnen (clinical guidelines): sleutelrol in kwaliteitsbeleid Project Kwaliteitsindicatoren Fysiotherapie (ProKwaF) Landelijke set prestatie-indicatoren Fysiotherapie Op de goede weg?

4 De spreek- behandelkamer: wat gebeurt hier?

5 Kernvraag voor de spreekkamer van de fysiotherapeut? Op basis van welke informatie besluit je voor welke aanpak bij deze cliënt. Wat is werkzaam, doelmatig, zinvol en optimaal handelen en hoe kan worden bereikt dat patiënten daadwerkelijk de gewenste zorg krijgen. Is de spreekkamerwerkelijkheid meetbaar? Kwaliteitsindicatoren! Prestatie-indicatoren!

6 KLINISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK SYSTEMATISCH LITERATUURONDERZOEK INZICHTEN in WERKINGSMECHANISMEN RICHTLIJNEN FYSIOTHERAPEUT EXTERNAL EVIDENCE DIAGNOSTIEK BEHANDELING PATIËNT

7 Ontwikkeling in denken over kwaliteitsverbetering van zorg: paradigma discussie Begin jaren 90 sterk gericht op professionele zelf-regulatie (wetgeving, Leidschendamconferenties) Daarna meer nadruk op systemen : kwaliteitsverbetering van processen in plaats van individuen Nu: veel nadruk op top-down, externe regulatie door overheid, verzekeraars en beleidsmakers

8 Vertrouwen of controle: wat is het meest effectief om patiëntenzorg te verbeteren? Kwaliteitsverbetering als professionele verantwoordelijkheid: gebaseerd op autonomie, zelf-regulatie en intrinsieke motivatie van werkers in gezondheidszorg Versus Kwaliteitsverbetering als een verantwoordelijkheid van samenleving: nadruk op verantwoording afleggen, transparantie, controle, sancties en prikkels gekoppeld aan uitkomsten

9

10 Uiteenlopende doelen van kwaliteitsverbetering: intern en extern Intern: verantwoording afleggen aan je zelf en beroepsgroep vaststellen waar verbetering mogelijk of nodig is verbetering initieren en vaststellen van verandering door zorgveleners zelf (zelfregulatie) Extern: verantwoording afleggen naar samenleving patiënten: meer keuzemogelijkheid, vergelijken zorgverleners (public reports) inspectie: veilige zorg, zorg voldoet aan minimumeisen verzekeraars: contract, prijs-kwaliteitafspraken overheid: staat van zorg op hoofdlijnen akkoord (prestatieindicatoren)

11 25 jaar kwaliteitsbeleid KNGF Beroepsprofiel / -competenties Fysiotherapeutisch methodisch handelen Classicificaties Verslaglegging / elektronische patientdosiers (EPD) Inhoudelijke en procedurele richtlijnen: ontwikkeling, implementatie en evaluatie Toch.de kwaliteit van de spreekkamerwerkelijkheid is weinig transparant; deur zit grotendeels op slot!!! Is het handelen van de FT in de spreekkamer meetbaar? [Oostendorp, 2007; Guthrie et al, 2007;Lester & Roland, 2007]

12 Kwaliteit fysiotherapeutisch handelen meetbaar? Kwaliteitsindicatoren A measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, hence change the quality, of care provided (Lawrence & Olesen, 1997) Type indicatoren: Structuur, proces, uitkomst Uitgedrukt in percentages: patiënten bij wie

13 Relatie tussen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren structuur proces uitkomst patiënt handelen: gezondheidstoestand diagnostiek behandeling

14 Indicatoren Fysiotherapie afgeleid van de fasen van het methodisch handelen Percentage patiënten : 1. bij wie methodisch is gehandeld in screeningsproces 2. bij wie methodisch is gehandeld in diagnostisch proces 3. bij wie behandeldoelen zijn geformuleerd 4. bij wie methodisch is gehandeld in therapeutisch proces 5. bij wie behandelresultaat subjectief is vastgesteld 6. bij wie behandelresultaat objectief is vastgesteld op basis van voor- en nametingen 7. bij wie het aantal behandelingen en de behandelperiode is vastgesteld 8. bij wie afstemming met patiënt is over fysiotherapeutisch handelen

15 Voorbeeld % patiënten bij wie behandeldoelen zijn geformuleerd ja nee a) Zijn de behandeldoelen geformuleerd? b) Zijn de behandeldoelen vastgelegd? c) Zijn behandeldoelen vastgelegd in termen van: Functies Activiteiten / Participatie Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren d) Zijn behandeldoelen geformuleerd op basis van: De hulpvraag / anamnestische gegevens De fysiotherapeutische diagnose c.q. conclusie van het diagnostisch proces De bevindingen van lichamelijk onderzoek

16 Criteria kwaliteit van zorg (prestatie norm) Doeltreffendheid / effectiviteit Doelmatigheid Patiëntgerichtheid Veiligheid Toegankelijkheid Tijdigheid (IOM, Crossing the quality chasm, 2001; Boonyasai et al., 2007)

17 Ontwikkelen, implementeren en evalueren van clinical guidelines sleutelrol in kwaliteitsbeleid fysiotherapie

18 Verslaglegging Fysiotherapeutisch Handelen Screening (DTF) Diagnostiek Behandeling De fysiotherapeut als hulpverlener Clinical guidelines Praktijk Bereikbaarheid & Tijdigheid Fysieke omgeving, Toegang, Accommodatie Privacy De fysiotherapeut als ondernemer

19 KNGF-richtlijnen 18 evidence-based guidelines waarvan: 3 procedurele richtlijnen (o.a. KNGF-richtlijn Fysiotherapuetische Verslaglegging [Heerkens e.a., 2007]) 15 inhoudelijke richtlijnen (o.a. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn [Bekkering e.a. 2003; Heijmans e.a. 2005] en KNGFrichtlijn Nekpijn [in voorbereiding]

20 Development of Evidence-based Guidelines De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. Systematic reviews and meta-analyses Randomised controlled trials Cohort, case control studies Uncontrolled studies Expert opinion De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. quality assessment quality assessment quality assessment quality assessment Conclusion including level of evidence Considered judgement - clinical relevance - patient safety - patient preferences - availability of services - organization of care - impact on costs - legal consequences recommendation (evidence plus experience and preference)

21 Clinical guidelines: systematische opbouw op basis van: Classificaties (International Classification of Functioning, Disability and Health [WHO, 2001]) en ICF Core Sets [Cieza et al., 2004; Stucki et al., 2005] Fasen van fysiotherapeutisch methodisch handelen [Hendriks et al., 2005; Oostendorp et al. 2003]: Diagnostische fase Therapeutische fase Meetinstrumenten (Klinimetrie) Methodologische kwaliteit Minimal clinically important change (MCIC) [Tood et al., 1996; Ehrich et al., 2000; Pool et al., 2007; Cleland et al., 2007) Kwaliteitsindicatoren geformuleerd op basis van de aanbevelingen in de richtlijnen; sterkte van aanbevelingen afhankelijk van niveau van wetenschappelijk bewijs (niveau A t/m D)

22 Indeling van literatuur naar aangetoonde effectiviteit [ Van Tulder et al., 2002; Koes et al., 2005; CBO, 2006]

23 Niveau van aanbevelingen op basis niveau van aangetoonde effectiviteit [CBO 2006] 1. ten minste één systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2; 2. één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; 3. ten minste één onderzoek van niveau B of C; 4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

24 KNGF-richtlijn Nekpijn (in voorbereiding) 30 aanbevelingen waarvan: 9 (30%) niveau A 10 (33%) niveau B 6 (20%) niveau C 4 (13%) niveau D Vergelijkbaar met Guidelines in context of evidence (Ketola e.a., 2007; 64 richtlijnen in Finland)

25

26 Doel onderzoek Ontwikkelen van proces- en uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met aspecifieke nekpijn Vaststellen van de mate van adherence met de aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met aspecifieke nekpijn Vaststellen van het verband tussen proces- en uitkomstindicatoren

27 Ontwikkeling kwaliteitsindicatoren Aspecifieke NekPijn (ANP) Indicatoren op basis van aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling aspecifieke nekpijn Diagnostisch en therapeutisch proces - Fysiotherapie: 30 Uitkomstindicatoren - Pijn (VAS) - Functioneren (PSK, NDI) - Global Perceived Effect (GPE) - Aantal zittingen / behandelingen Algoritmen opgesteld op basis van procedureel klinisch redeneren Feedback op handelen Waarderingsysteem in percentages* * 0 15%: verwaarloosbaar; 16 25%: gering; 26 35%: zwak; 36 45%: ruim onvoldoende; 46 55%: onvoldoende; 56 65% voldoende; 66 75%: ruim voldoende; 76 85%: goed; 86-95%: zeer goed; %: uitstekend

28 Registratie: fasen methodisch handelen Web-based registratieformulier (Verwijzing) Anamnese Onderzoeksdoelstellingen Onderzoek Analyse en conclusies Behandelplan Behandeling Evaluatie en afsluiting Feedback op handelen (praktijkniveau) ten opzichte van totaal aantal ddelnemende praktijken Verslag uit registratiesysteem

29 Resultaten overall adherence ANP Overall adherence ANP 62,2% (SD 12,9): voldoende (ProKwaF-1Lage-rugpijn: 65,7% [SD 9,0]) Grote verschillen per fase van het methodisch handelen (klinisch redeneren) Uitkomstindicatoren: > minimale klinisch relevante verschillen Verband tussen adherence aan de richtlijn en het aantal behandelingen en de behandelperiode (weken). Hoe hoger de adherence hoe minder aantal behandelingen en hoe korter de behandelperiode (doelmatigheid).

30 Conclusie Gemiddelde adherence aan richtlijn Aspecifieke nekpijn voldoende Groot verschil in adherence tussen diagnostische en therapeutische fasen van het handelen Uitkomstindicatoren statistisch en klinisch relevant Doelmatigheid van handelen in de spreekkamer (hoe hoger adherence hoe minder aantal behandelingen en hoe korter de behandelperiode) Set van kwaliteitsindicatoren voor adherence aan richtlijnen is een goed instrument voor het meten van de kwaliteit van de fysiotherapie in de spreekkamer

31 Inleiding Basisset Prestatie-indicatoren Fysiotherapie Opdracht van Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) en Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): Ontwikkelen van een set prestatie-indicatoren gedragen door alle partijen om de kwaliteit van fysiotherapiepraktijken inzichtelijk maken Doel: Informatie beschikbaar over eerstelijnsfysiotherapie voor kwaliteitsverbetering, keuzes, inkoop, toezicht

32

33 Betrokken partijen Fysiotherapeut (KNGF) Patiënt (NPCF) Zorgverzekeraar (ZN) Toezichthouders (NZa, IGZ)

34 Fasering Fase 1: Raamwerk ontwikkelen Fase 2: Onderwerpen en indicatoren selecteren Fase 3: Vaststellen van voorlopige basisset Fase 4: Praktijktoets April 2007 Jan 08 Oktober Basisset Prestatieindicatoren eerstelijns Fysiotherapie + Informatie

35 Prestatie-indicatoren in vier thema s Fysiotherapeutisch handelen: Verslaglegging Behandeling: methodisch handelen; resultaat van de behandeling Praktijkorganisatie: Veiligheid Kwaliteitsbeleid Professionele samenwerking, ondernemerschap Patiëntervaring: Communicatie Patiëntgerichtheid (bejegening, deskundigheid, zelfstandigheid); bereikbaarheid, toegankelijkheid, accommodatie (praktijkvoering) Etalage informatie: Aanbod Keurmerk

36 18 Conceptindicatoren Fysiotherapeutisch handelen: 7 indicatoren Praktijkorganisatie: 4 indicatoren Patiëntervaring: 6 indicatoren Etalage informatie: 1 indicator

37 Fasering & Opzet project Fase 1: Raamwerk ontwikkelen Fase 2: Onderwerpen en indicatoren selecteren Fase 3: Vaststellen van voorlopige basisset Fase 4: Praktijktoets April 07 Jan 08 Okt

38 Op de goede weg? Dank voor uw aandacht