Nekklachten in de eerste lijn; hoe zit dat met predictie modellen? Arianne Verhagen Afd Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam

Transcriptie

1 Nekklachten in de eerste lijn; hoe zit dat met predictie modellen? Arianne Verhagen Afd Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam

2 Opzet presentatie Inleiding / epidemiologie Diagnostiek Behandeling Predictie modellen Conclusie

3 Inleiding / epidemiologie Aspecifieke nekklachten Incidentie: 1,2 213 / 1000 personen / jaar Prevalentie (jaar) 30-50% Voor de huisarts: 16 / 1000 patiënten / jaar Voor de fysiotherapeut: 33% is middels directe toegang

4 Inleiding / epidemiologie Specifieke nekklachten cervicale radiculopathie (5%) 20-25% veroorzaakt door hernia Neck Pain Task Force: Joint & Bone Decade

5 Diagnostiek Doel: om mensen met specifieke onderliggende pathologie op te sporen Anamnese Rode vlaggen Prognostische factoren Lichamelijk onderzoek Provocatie testen Beeldvormend onderzoek

6 Anamnese Rode vlaggen (0.1%) Nachtelijke pijn, trauma met geheugenverlies, kanker in familie of anamnese, etc: Onduidelijk welke relevant zijn (validiteit, betrouwbaarheid)

7 Anamnese Prognostische factoren: Vragenlijsten (NDI, VAS etc) zijn betrouwbaar in inventarisatie van factoren Met name pijn intensiteit is voorspellend

8 Lichamelijk onderzoek Range of motion, pijnpunten, dysfunctie Validiteit en betrouwbaarheid is laag Aanvullende waarde op anamnese is gering

9 Lichamelijk onderzoek Provocatietesten Upper limb tension test, Spurling test, compressie test etc ULTT enigszins valide, met name in uitsluiten van cervicale radiculopathie

10 Beeldvormende technieken Voor nekklachten zonder uitstraling: Geen bewijs voor enig nut Voor nekklachten met uitstraling: Onvoldoende bewijs voor enig nut

11 Beeldvormende technieken Consistente bevindingen in: anamnese (radiculaire uitstraling) + ULTT + MRI Voorspellende waarde om cervicale radiculopathie te diagnosticeren (en uitsluiten)

12 Behandeling Doel: meer mensen, of mensen sneller dan natuurlijk beloop te laten herstellen

13 Behandeling Behandel keuzes 1e lijn: Afwachtend beleid Advies en pijnstilling Paramedische zorg Fysiotherapie Manuele therapie Verwijzing 2e lijn

14 Afwachtend beleid Pijnstilling: Beperkt bewijs effectiviteit paracetamol Advies: Beperkt bewijs effectiviteit act as usual Beperkt bewijs effectiviteit act as usual voorlichtingsvideo s WAD

15 Conservatieve behandeling Fysiotherapie Matig bewijs effectiviteit voorlichting en advies selfmanagement Matig bewijs effectiviteit oefentherapie (max 3-5 sessies) Fysische applicaties niet effectief Halskraag (WAD) niet effectief

16 Conservatieve behandeling Manuele therapie Matig bewijs effectiviteit manipulaties Matig bewijs effectiviteit mobilisaties Schadelijk?

17 Invasieve behandeling Injecties, radiofrequente laesies, operatieve ingrepen (fusie) Nekklachten zonder radiculopathie Geen bewijs effectiviteit

18 Invasieve behandeling Cervicale radiculopathie en ernstige functiestoornissen: Epiduraal injecties kortdurend effectief Chirurgie korte termijn mogelijk effectief, lange termijn geen bewijs effectiviteit

19 Predictie modellen

20 Predictie modellen Synoniemen? Prognostic model Prediction model Clinical prediction rule Nomogram Decision rule

21 Predictie modellen; waarom? Diagnostiek en behandeling is gericht op verbeteren van prognose Predictie modellen zijn Evidence Based input voor beslissingen omtrent diagnostiek en behandeling Predictie is primair een schatting

22 Predictie modellen; Wat zijn het? Welke factor(en) Verklaren Uitkomst (Herstel / niet herstel) Prognostisch model

23 Predictie modellen; Wat zijn het? Welke factor(en) Verklaren Uitkomst (Herstel / niet herstel) Als gevolg van Behandeling Prognostisch model Predictie model Beslis model

24 Prognostisch model ; één factor model

25 Prognostisch model Resultaat: Eén factor model: Overgewicht verhoogt de kans op overlijden Gebruik van hoofdsteun verlaagt de kans op chronische klachten Verklaarde variantie: 21%

26 Prognostisch model; multi model Ton Kuijpers: Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in General Practice Cohort studie met 587 patiënten met schouderklachten Anamnese + lichamelijk onderzoek Uitkomst: chronisch klachten Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97

27 Prognostisch model; multi model Variabele OR 95%CI P-waarde Leeftijd Geslacht Duur v/d klacht 0-6 weken 7-12 weken > 3 maanden Ernst v/d klacht Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97

28 Prognostisch model; multi model Variabele OR 95%CI P-waarde Leeftijd Geslacht Duur v/d klacht weken weken > 3 maanden Ernst v/d klacht Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97

29 Prognostisch model; multi model Kenmerken: Factoren moeten betrouwbaar zijn te meten Meeste factoren zijn generiek Groep patiënten moet groot genoeg zijn Alleen wat je meet kan in het model komen

30 Prognostisch model; multi model Resultaat: Verschillende factoren samen: Verhogen de kans op herstel Verlagen de kans op ziekteverzuim Verklaarde variantie: 21%

31 Prognostisch model; multi model Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97

32 Clinical prediction rules Whitman JM et al. Predicting... thrust and nonthrust manipulation and exercise.. ankle sprain. JOSPT 2009 Raney NH et al... clinical prediction rule... neck pain... cervical traction and exercise. Eur Spine J 2009 Hebert J et al. Clinical prediction.. low back pain. CSM 2008 Fernández-de-las-Peñas C et al. Predictor.. chronic tension-type headache... muscle trigger point therapy. Ceph 2008 Cleland JA, et al... clinical prediction rule... neck pain. Phys Ther 2007

33 Prognostisch / predictie model John Cleland et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education Prospectief cohort van 78 patiënten Anamnese + lich onderzoek Thoracale manipulatie Herstel / niet herstel (2e/3e beh)

34 Prognostisch/predictie model Cleland JA et al Phys Ther 2007

35 Prognostisch/predictie model Cleland JA et al Phys Ther 2007

36 Prognostisch/predictie model Nicole Raney et al. Development of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from cervical traction and exercise Prospectief cohort van 80 patiënten Anamnese + lich onderzoek Cervicale tractie + exercise Herstel / niet herstel (3 wk)

37 Prognostisch / predictie model Variable Sensitivity Specificity P value Positive likelihood ratio Negative likelihood ratio Neck distraction test 0.83 ( ) 0.50 ( ) ( ) 0.33 ( ) Pain with MMT 0.63 ( ) 0.71 ( ) ( ) 0.52 ( ) Body mass index ( ) 0.68 ( ) ( ) 0.49 ( ) Frequency of past episodes 0.70 ( ) 0.67 ( ) ( ) 0.45 ( ) Symptoms distal to shoulder 0.67 ( ) 0.58 ( ) ( ) 0.58 ( ) Shoulder abduction test 0.33 ( ) 0.87 ( ) ( ) 0.77 ( ) Headaches 0.43 ( ) 0.55 ( ) ( ) 1.02 ( ) Diminished strength 0.43 ( ) 0.76 ( ) ( ) 0.74 ( ) Peripheralization with PA C ( ) 0.82 ( ) ( ) 0.78 ( ) Ipsilateral rotation < ( ) 0.66 ( ) ( ) 0.86 ( ) Patient reported neck stiffness 0.43 ( ) 0.34 ( ) ( ) 1.65 ( ) Flexion AROM < ( ) 0.55 ( ) ( ) 0.72 ( ) Positive ULTT A 0.80 ( ) 0.37 ( ) ( ) 0.54 ( ) Age ( ) 0.89 ( ) ( ) 0.60 ( ) Ipsilateral sidebending < ( ) 0.45 ( ) ( ) 0.60 ( )

38 Prognostisch / predictie model Variable Sensitivity Specificity P value Positive likelihood ratio Negative likelihood ratio Neck distraction test 0.83 ( ) 0.50 ( ) ( ) 0.33 ( ) Pain with MMT 0.63 ( ) 0.71 ( ) ( ) 0.52 ( ) Body mass index ( ) 0.68 ( ) ( ) 0.49 ( ) Frequency of past episodes 0.70 ( ) 0.67 ( ) ( ) 0.45 ( ) Symptoms distal to shoulder 0.67 ( ) 0.58 ( ) ( ) 0.58 ( ) Shoulder abduction test 0.33 ( ) 0.87 ( ) ( ) 0.77 ( ) Headaches 0.43 ( ) 0.55 ( ) ( ) 1.02 ( ) Diminished strength 0.43 ( ) 0.76 ( ) ( ) 0.74 ( ) Peripheralization with PA C ( ) 0.82 ( ) ( ) 0.78 ( ) Ipsilateral rotation < ( ) 0.66 ( ) ( ) 0.86 ( ) Patient reported neck stiffness 0.43 ( ) 0.34 ( ) ( ) 1.65 ( ) Flexion AROM < ( ) 0.55 ( ) ( ) 0.72 ( ) Positive ULTT A 0.80 ( ) 0.37 ( ) ( ) 0.54 ( ) Age ( ) 0.89 ( ) ( ) 0.60 ( ) Ipsilateral sidebending < ( ) 0.45 ( ) ( ) 0.60 ( )

39 Prognostisch/predictie model Aantal variabelen Kans op herstel met cervicale tractie Basis kans op herstel in dit cohort: 44% N Raney et al. Eur Spine J 2009

40 Prognostisch / beslismodel Jasper Schellingerhout et al. Which patients with non-specific neck pain are more likely to benefit from manipulative therapy or physiotherapy? Data 3 trials (n=329) Anamnese PT, MT, GP Herstel / niet herstel Shellingerhout J et al Pain 2008

41 Prognostisch / beslismodel Patient with non-specific neck pain NRS-11 7 NRS-11 >7 Low back pain No low back pain Age 50 Age > 50 Manual therapy or Physiotherapy Manual therapy or Continued care GP Manual therapy or Continued care GP Manual therapy Shellingerhout J et al Pain 2008

42 Prognostisch / beslismodel Recovery rate short-term Tailored treatment: 58.1 % Non-advised treatment: 32.0 % - Absolute difference: 26.1 % (95% CI: %) Recovery rate long-term Tailored treatment: 65.6 % Non-advised treatment: 49.1 % - Absolute difference: 16.5 % (95% CI: %)

43 Conclusie Ongeveer 95% patiënten heeft a- specifieke klachten Natuurlijk beloop is gunstig (50-70% herstelt) Alleen de combinatie van anamnese, provocatie test en MRI nuttig in uitsluiten (of bevestigen) van cervicale radiculopathie

44 Conclusie Advies om actief te blijven zeer gunstig, evt met korte begeleiding fysiotherapeut of manuele therapie Bij cervicale radiculopathie is afwachten in eerste instantie aangeraden Gebruik van predictiemodellen is hoopvol, maar nog in ontwikkelfase

45 Thank you for your attention