LEG UIT WAT JE DOET.

Transcriptie

1 Laat zien wat je doet LEG UIT WAT JE DOET. Van wetenschap naar praktijk?? Jan Pool PhD Senior onderzoeker Lectoraat Leefstijl en Gezondheid Manueel therapeut

2 Inhoud 1.Waar gaat het eigenlijk over?? 2.De evidence van EBP 3.De expertise van EBP; klinisch redeneren 4.Conclusie

3 Leg uit wat je doet.. Het is toch allemaal maar luxe Huisarts K te Zoetermeer jan 2014

4 Dry needling??

5 Dry needling ( AB mei 2007) Dry needling past wel binnen het domein van de fysiotherapie. Als verrichting moet het wel onderdeel uitmaken van een toetsbaar fysiotherapeutische behandelplan. Het grijpt aan op het bewegingsapparaat en er ligt een theoretische westerse rationale aan ten grondslag Formeel ingenomen standpunt KNGF mei 2013 Het oude spelletje Ezeltje Prikje heeft er een nieuwe variant bij gekregen. Naast allerlei vormen van acupunctuur heeft Dry Needling zich een plaatsje weten te veroveren. Formeel standpunt Vereniging tegen kwakzalverij

6

7 legal, but painful Watch the grip.

8

9 KNGF standpunt Shockwave therapie (AB ) Shockwave therapie past wel binnen het domein van de fysiotherapie. Als verrichting moet het wel onderdeel uitmaken van een toetsbaar fysiotherapeutisch behandelplan. Het grijpt aan op het bewegingsapparaat en er ligt een theoretische westerse rationale (gebaseerd op de beta en gamma wetenschappen ) aan ten grondslag. Er is wel slechts beperkte evidentie voor de effectiviteit van shockwave therapie.

10 Manuele therapie is kwakzalverij WERKZAAMHEID NIET AANGETOOND, RISICO'S WEL Cees Renckens vrouwenarts niet-praktiserend bestuurslid Vereniging tegen de Kwakzalverij

11 fysiotherapie Relevante research?????

12 Evidence Based Health Care Clinical presentation Clinical experience Patient preferenc 12 Research evidence

13 Probleemstelling in de literatuur * Reporting of complex interventions is often not satisfying, withholding important information on the interventions theory base, modelling of components and outcomes, pilot testing and process evaluation alongside the clinical trial. * Transparent and comprehensive reporting is needed for knowledge synthesis and successful transfer into practice. LAAT STAAN IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK!! R. Mohler et al. / International Journal of Nursing Studies 49 (2012) 40 46

14 Probleemstelling Vragen als; Wat is die onderzochte interventie dan? Wat is oefentherapie, Wat is manuele therapie Welke frequentie Welke dosis Welke duur Kan het een beetje duidelijker?????? R. Mohler et al. / International Journal of Nursing Studies 49 (2012) 40 46

15

16 Patients?? Exposure?? Interventie D.Grimes Lancet 2002

17 Consort 2010 checklist voor RCT s Interventies van elke groep dient voldoende details te beschikken om duplicatie van de interventie mogelijk te maken inclusief het hoe,waarom en waar Hoe dan?????

18 Doen we dat???

19 (Glasziou BMJ 2010)

20 (Glasziou BMJ 2010)

21 In alle sectoren???

22 Een voorbeeld uit de wetenschappelijke praktijk

23 Gross A, et al. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Authors conclusions Cervical manipulation and mobilisation produced similar changes. Either may provide immediate- or short-term change; no longterm data are available. Thoracic manipulation may improve pain and function. Optimal techniques and dose are unresolved. Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.

24 Vertaling naar de praktijk?? Is het patiënt profiel herkenbaar?? Is de interventie reproduceerbaar Zijn gebruikte uitkomstmaten generiek of interventie gestuurd??

25 Twee black boxen 1) De patiënt met nekklachten 2) De interventie Patient Interventie Uitkomst

26 Patient Nekpijn is een gewone musculoskeletale klacht. Het kan op vele nivo beperkingen veroorzaken. Nekpijn kan gepaard gaan met uitstralende pijn en hoofdpijn

27 Patient Mechanische nekklachten, inclusief WAD categorie I en II myofasciale nek pijn degeneratieve veranderingen Nekklachten met hoofdpijn Nekklachten met radiculopathie, inclusief WAD categorie III

28

29 Patient Maar ook; Leeftijd?? Pijnnivo Prognostische factoren Risicofactoren Activiteiten nivo (fitheid) Participatienivo Persoonlijke factoren Illness perceptions Expectancies Al deze factoren kunnen een effect beïnvloeden?

30 Wat onderzoek ik nu eigenlijk Tja; ik eet alles dan zit mijn dieet er ook wel bij????

31 Oplossing; Clinical Prediction Rule??

32 Doel : selecteer een homogene population waarvan je een positieve reactie vermoed op een tevoren vastgestelde interventie toename proportie herstelden verbetering van het klinisch redeneer proces Tseng et al

33 Voorbeeld clinical prediction rule N=80 Childs et al

34 Thoracale manipulatie en oefentherapie 34

35 Clinical Prediction Rules Clinical prediction rules tot op heden niet zo hulpzaam Huidige kennis omtrent evidentie van CPR geeft nog weinig vertrouwen Goede validatie studies zijn nodig (Haskins et al, 2012)

36 Interventie Unpacking the black box, laat zien wat je doet!! 1. Door gedetailleerde beschrijving kan je een interventie herhalen en vergelijken. 2. De vertaalslag naar de praktijk is gemakkelijker Gem. 7% van artikel ruimte wordt besteed aan de Interventiebeschrijving in 141 studies in Nursing Research Journals Unpacking the Black Box: Countering the Problem of Inadequate Intervention Descriptions in Research Reports Vicki S. Conn West J Nurs Res : 427

37 Glasziou 2010

38 Interventie Ons voorbeeld de review van Gross et al.; Manipulaties en/of mobilisaties kunnen gebruikt worden seperaat of met andere fysiotherapeutische interventies om nekklachten te behandelen

39 Interventie Dus drie interventies??? 1. Manipulaties 2. Mobilisaties 3. Apart of in combinatie met andere fysiotherapeutische applicaties Wat nu??

40 Of retrospectief; data van 2 RCT s Ann Intern Med 2002;136: Spine 2010 vol 35(10) 40

41 Het design artikel als oplossing?? Manipulatie is een gelokaliseerde snelle beweging met een kleine amplitude uitgevoerd op een gewricht met als doel herstel van mobiliteit en functie en vermindering van pijn. Mobilisatie is een minder krachtige passieve beweging met een grote amplitude, kan oscillerend zijn met als doel herstel van mobiliteit en vermindering van pijn. Pool JJ,, et al. Comparison of the effectiveness of a behavioural graded activity program and manual therapy in patients with sub-acute neck pain: design of a randomized clinical trial. Man Ther 2006 ; 11 :

42 De gekozen specifieke techniek hangt af van de therapeut en is geen onderwerp van het onderzoek. Beroepsvereniging NVMT / IFOMPT Focus groep participerende therapeuten

43 Tja nu de vraag; Is de onderzoekinterventie in de dagelijks praktijk toe te passen Is de interventie te reproduceren?? Externe validiteit, laat zien wat je doet!

44 5 catogorieen Muscle techniques Specifieke articulaire mobilisatie technieken Coördinatie of stabilisatie oefeningen Instructie en zelf management Advies en huiswerkoef 44

45 Interventie uitgevoerd (%) (n=618) Aantallen Percentages Aantal en/of percentage Musculaire mobilisatie technieken Articulaire bew egingen Coördinatie/ stabilisatietraining Huisw erkoefeninge n Voorlichting en adviezen Aantallen Percentages 60,84% 90,53% 40,78% 83,33% 66,18% Aard van interventie 45

46 Differentiatie spiertechnieken ( n=376) 5,85% 21,28% fricties hold/contract-relax rekken muscle-energy tech-nieken 72,87% Percentages van totaal aantal behandelingen (n=618) Percentages van totaal aantal behandelinge fricties hold/contr muscle Percentages van totaal aantal behandelingen 46

47 Articulair techniques per dimension ( n=794) 22,41% 53,53% 1-dimensionaal 2-dimensionaal 3-dimensionaal 24,06% 47

48 Specifiek of a-specifiek (704) Zittend of liggend (749) 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Specifiek A-specifiek Belaste techniek Onbelaste techniek Specifieke uitvoering van Innovatie articularie van bew zorgverlening egingen; (A)specifiek (On)belast 68,18% 31,82% 51,80% 48,20% 48

49 Het nivo in de nek (n=2368) 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% C0-C1 C1-C2 C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-T1 T1-T2 T2-T3 T3-T4 T4 T/m T12 T12 t/m S1 1e Rib 2e-12e rib Specifieke uitvoering articulaire bewegingen; Innovatie "segmentaal niveau" van zorgverlening 2e- 12e rib T12 1e Rib t/m S1 T4 T/m T12 T3-T4 T2-T3 T1-T2 C7-T1 C6- C7 4,81% 9,42% 0,34% 3,97% 5,53% 7,43% 13,30%14,27% 9,38% C5- C6 5,07% C4- C5 C3- C4 4,01% 3,34% C2- C3 C1-C2 C0-C1 8,06% 5,74% 5,32% 49

50 Advisering (n=409) 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Over oorzaak, beloop en prognose Over bijkomende klachten zoals Over de gevolgen van de nekklachten Over gezond gedrag en omgaan met Over aanpassingen in w erk- of Voorlichting en Adviezen (n= 409) 48,90% 36,43% 29,83% 59,90% 28,61% 50

51 Huiswerkoefeningen( n=515) 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% Percentage Huisw erkoefeningen 20,00% 10,00% 0,00% Aktieve oefening en en Weersta ndoefeni ngen e Coordina Oefenen tie/stabil vaardigh iteits- e- PNFoefening Cardiovasculair Houdingsoefening Rekken en Ontspan ningsoef eningen Percentage Huiswerkoefeningen 77,09% 24,67% 0,78% 1,55% 10,87% 0 48,35% 38,06% 7,96% 51

52 Gemiddelde intensiteit van de Behandeling (NRS) 6,5 6,4 6,3 6,2 Gemiddelde intensiteit behandeling 6,1 6 5,9 1e behandel ing 2e behandel ing 3e behandel ing 4e behandel ing 5e behandel ing 6e behandel ing Gemiddelde intensiteit Innovatie behandeling van zorgverlening 6,08 6,34 6,42 6,3 6,25 6,25 52

53 Herstel van de patiënt gescoord door therapeut 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 90% 85% 1 J. Pool (2007) J. Hoving (2002) Totaal 53

54 Blijft de vraag

55 Resultaat 5 categorieen: Hold Relax tech 44% Mobilisation tech. 57% Manipulaties CTO 45% Coordination/ stabilisation training; 27% Oefentherapie: Active 64%, Stretching 32% Adviezen en huisweroefeningen relatief laag Kan een therapeut deze interventie nu wel reproduceren?? 55

56 Zo kan het ook Glasziou 2010

57 Nu de dagelijkse praktijk Welke interventie ga je nu toepassen Volledige beschrijving interventie (doel, duur, intensiteit, lokatie, richting etc) Reproduceerbaar rapporteren ( FRM, Abakus, fysiomanager, intramed etc) Klinisch redeneer proces

58 fysiotherapie Relevante expertise?????

59 Een voorbeeld van een raamwerk

60 Reflecteer eens op je laatste intake; anamnese en onderzoek Hoe lang was je bezig? Hoeveel hypotheses genereerde je? Welk klinisch redeneer proces volgde je? Was je kennis voldoende aanwezig? Welke PROMS gebruikte je? Heb je een effectieve planning gemaakt van je onderzoek Welke interventie is er uit gekomen etc

61 Raamwerk van klinisch redeneren Het cognitieve proces of denkmodel wat je gebruikt bij het onderzoeken en behandelen van een patient Componenten van klinisch redeneren zijn (Higgs et al, 2008) Het proces van klinisch redeneren Kennis over EBP (Rushton and Lindsay, 2010) Metacognitie ( kennis over je kennis)

62 Een van de komponenten is de expertise De capaciteit om kennis en praktische vaardigheden te ontwikkelen die uitstijgen boven die van een student (Coulon et al, 1996) Drie vormen van expert denken: Hypothetico-deductief Domein specifieke kennis (Jensen et al, 2000) Combinatie (Norman, 2005)

63 "Good decisions come from experience. Experience comes from making bad decisions." Mark Twain ( ) American Novelist and Journalist

64 Laat zien wat je doet.??? Door je als expert op te stellen wordt je serieus genomen Vereist een attitude als expert

65 Characteristics of expertise in PT Advanced clinical reasoning Personal characteristics Advanced use of knowledge Justification of decisions Criticality of practice Criticality of evidence to inform practice Adaptability Creativity Reflective practice Self-analysis Motivation for CPD Confidence Supports in-action activities (Norman, 2005) Context of evidence based practice (Rushton and Lindsay, 2010)

66 De routine van een expert in zijn domein Patroon herkenning(groen and Patel, 1985) Snelheid Kan terugvallen op eerdere gevallen (Chase and Simon, 1973) Forward reasoning van gegevens van de patient tot een oplossing van het probleem (Patel and Groen, 1991) Heeft adequete kennis van het domein om fouten te voorkomen

67 Patroon herkenning Inductief proces Ook wanneer er onvolledige informatie is, let op dat kan weleens fout gaan Gevolg van ervaring in meerdere voorafgaande gevallen (Norman et al, 1996)

68 Patroonherkenning; herkenbare symptomatologie Vereist kennis

69 Evidence for clinical reasoning examination processes in physical therapy experts Hypotheticodeductive Payton (1985) Jensen et al (1992) Rivett and Higgs (1997) Doody and McAteer (2002) Rushton and Lindsay (2010) Pattern recognition Rivett and Higgs (1997) King and Bithell, (1998) Doody and McAteer (2002) Rushton and Lindsay (2010)

70 Doody and McAteer (2002) key findings Criterion Experts Novices Mean number of hypotheses generated Mean (SD) time to generate first hypothesis (seconds) 112 (62.17) 108 (53.60) When majority of hypotheses were generated Subjective examination Physical examination Mean (SD) time to complete subjective examination (6.47) 8.60 (2.83) * Ratio of time spent on subjective examination to physical examination 1 : 1 1 : 2.32 Errors of clinical reasoning No errors Errors Completion of clinical reasoning processes Complete Incomplete

71

72 Experts besteden meer tijd aan de patient dan beginnende fysio s Met name op proces evaluatie Thomas-Edding (1987)

73 Schenkman et al Physical Therapy 2006

74 fysiotherapie Het klinisch redeneren en de kwaliteit van evidence based patient management wordt geillustreerd door de drie pilaren van het EBP; patient values, clinical expertise and research

75 Laat zien wat je doet Expert in je vak; Ben je fysiotherapeut of fysiotherapeut specialist (master) of.. Kennis van de evidentie Toepassen van de kennis en vaardigheden in het klinische redeneren Reflectie op je klinische redeneren Uitdragen van je kennis, communicatie (spreek de juiste taal)» En.. de juiste professionele attitude

76 Thank you Niets is erger voor de vooruitgang dan een vast geloof in oude waarde (van der Bijl DO)