Protocol Lage-rugpijn

Transcriptie

1 Protocol Lage-rugpijn Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Opdrachtgever: Kerngezond te Lelystad Beroepsopdracht door: Leon Lamslag Rutger Kloek Rik van Schaik Begeleider: René van Oosten

2 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Verschillen tussen de richtlijn lage rugpijn manueel therapie en fysiotherapie... 6 I Diagnostisch proces I.I Verwijzing en aanmelding I.II Anamnese I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen I.IV Onderzoek I.V Analyse ter formulering van de fysiotherapeutische diagnose I.VI Behandelplan II Therapeutisch proces II.I Behandeling van patiënten met lage-rugpijn in de acute fase (0-6 weken) II.II Behandeling van patiënten met lagerugpijn in de subacute fase (7-12 weken) II.III Behandeling van patiënten met lage-rug pijn in de chronische fase (> 12 weken) II.IV Evaluatie II.V Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging III Verantwoording en toelichting Meetinstrumenten Disability Rating Index (DRI) Pain Disability Index Pain Disability Index Pollard De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire Roland Disability Questionnaire (RDQ) Roland Disability Questionnaire Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) TSK: Tampa Schaal voor Kinesiofobie Beck Depression Inventory (BDI) De Gele Vlag Score Vragenlijst.(Yellow Flag Scoring Questionaire) Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALPBSQ) Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) SpinalMouse Afkortingen Verklarende woordenlijst Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 1

3 Inleiding Dit protocol beschrijft het diagnostische en -therapeutische proces bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn binnen Kerngezond voor fysiotherapeuten. Het protocol moet voorzien in de behoefte om binnen Kerngezond duidelijke inen exclusiecriteria te hebben voor verwijzing naar manuele- en/ of fysiotherapie om meer eenduidig, efficiënt en uniform lage rugklachten te behandelen. Tevens geeft dit protocol een onderbouwing en toelichting voor het protocol verslaglegging. Manuele therapie is een door het KNGF erkende verbijzondering van de fysiotherapie. Vanuit de deskundigheid op het terrein van stoornissen in artrogene, musculaire en neurogene functies van het bewegingssysteem en vanuit de kennis van de artrokinematica en osteokinematica, de inzichten in nocisensoriek en pijn en het bewegingssysteem (inclusief de sturende mechanismen), oefent de manueel therapeut de rol van zorgmanager uit aangaande aandoeningen aan de wervelkolom. Binnen Kerngezond staat de manueel therapeut aan het begin van het diagnostisch proces bij patiënten met lage rugklachten. Gebruikmakend van onder meer specifieke articulaire technieken stelt de manueel therapeut al dan niet de fysiotherapeutische diagnose lage rugklacht. Na bepaling van de diagnose wordt door de manueel therapeut het profiel van de patiënt bepaald. Op basis van dit profiel wordt (mits geïndiceerd) de patiënt doorverwezen naar de fysiotherapeut. Uitgangspunt van dit protocol is de manueel therapeutische richtlijn lage rugpijn. In de Verantwoording en toelichting worden de gemaakte keuzen uiteengezet, met vermelding van de literatuurverwijzingen. Afbakening lage-rugpijn Rugklachten worden doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke rugklachten. In dit protocol verwijst de term lage-rugpijn naar aspecifieke lage-rugklachten. Specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten veroorzaakt door een specifiek pathosfysiologisch mechanisme en/of door stoornissen in anatomische structuren, zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), spondylolisthesis, spinaalkanaalstenose, een trauma (fractuur), infectie, osteoporose, een viscerale afwijking, een inflammatoire aandoening (zoals morbus Bechterew), een tumor of een metastase. Aspecifieke lage-rugklachten zijn rugklachten waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Bij ongeveer 90 procent van alle patiënten met lage-rugpijn kan geen specifieke oorzaak worden gevonden die de klachten verklaart. Het diagnostische en therapeutische proces bij specifieke lage-rugpijn valt buiten de beschrijving van dit protocol. Tekenen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van specifieke lage-rugpijn zijn in het protocol weergegeven als rode vlaggen. Rode vlaggen zijn tekenen/signalen van spinale problematiek die wijzen op een specifieke oorzaak van lage-rugpijn. Deze rode vlaggen kunnen duiden op ernstige pathologie en vereisen aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld: progressieve pijntoename ondanks medicatie, nachtelijke pijn of neurologische uitval. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn staat pijn in de lumbosacrale regio op de voorgrond. Ook kan uitstraling in de gluteale regio en/of het bovenbeen optreden. De pijn kan verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en externe belasting (zoals tillen) en er kan sprake zijn van ochtendstijfheid. Er zijn geen algemene ziekteverschijnselen zoals koorts of gewichtsverlies. De pijn kan continu aanwezig zijn of in episoden optreden. De eerste episode met lage-rugpijn treedt meestal op bij patiënten tussen de 20 en 55 jaar. De indeling naar de duur van een lage-rugpijn episode is als volgt: 0-6 weken: acute lage-rugpijn; 7-12 weken: subacute lage-rugpijn; > 12 weken: chronische lage-rugpijn. Lage-rugpijn heet recidiverend wanneer er binnen één jaar méér dan twee rugpijnepisoden zijn opgetreden én de totale lengte van de rugpijn(episode) korter is dan zes maanden. Omvang van het probleem Uit schattingen blijkt dat ongeveer 60 tot 90 procent van de bevolking ooit last heeft van lage-rugpijn. Jaarlijks komt lage-rugpijn bij ongeveer 5 procent van de bevolking voor. In de huisartsenpraktijk is dit ongeveer 3 procent van alle Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 2

4 patiënten per jaar. Lage-rugpijn vormt in Nederland een belangrijk economisch probleem. Van alle klachten van het houdingen bewegingsapparaat veroorzaakt lage-rugpijn de hoogste kosten ten gevolge van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim. In Nederland verwijst de huisarts 2 procent van de patiënten met acute aspecifieke lage-rugpijn en 19 procent van de patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn naar de manueel therapeut. Van de verwijzingen manuele therapie neemt de huisarts 94 procent voor zijn rekening, de medisch specialist 5 procent en overige verwijzers 1 procent. Oorzaken en determinanten van aspecifieke lage-rugpijn Relatief weinig is bekend over oorzaken van lage-rugpijn. Risicofactoren voor lage-rugpijn zijn in te delen in persoonsgebonden en arbeidsgerelateerde factoren. Persoonsgebonden factoren zijn: leeftijd, lichamelijke fitheid, kracht van rug- en buikmusculatuur en psychische gesteldheid (onder andere de aan- of afwezigheid van angst of depressie, arbeidsdienstsatisfactie en emotionele instabiliteit). Arbeidsgerelateerde factoren zijn: fysieke belasting tijdens het werk (tillen, buigen, draaien, duwen en trekken, trillingen) en de kans op arbeidsgerelateerde ongevallen. Lage-rugpijn is het resultaat van de interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Uitgangspunt voor deze richtlijn is het biopsychosociale model. Prognose en beloop Het natuurlijke beloop van lage-rugpijn is meestal gunstig. Bij 80 tot 90 procent van de patiënten verdwijnen de klachten spontaan binnen 4 tot 6 weken. Van de patiënten die met lage-rugklachten de huisarts consulteren, is 65 procent na 12 weken klachtenvrij, 35 procent heeft dan dus nog klachten. Lage-rugpijn is vaak recidiverend. Ziekteverzuim Bij 10 procent van de werkenden leidt lage-rugpijn tot ziekteverzuim. Van de patiënten die niet gaan werken, heeft driekwart binnen 4 weken het werk weer hervat. Het is niet bekend of deze groep wel of geen behandeling heeft gehad en of binnen het werk alle activiteiten zijn hervat. Factoren die zijn gerelateerd aan vertraagde werkhervatting zijn het aantal recidieven en een lagere sociaaleconomische klasse. Normaal en afwijkend beloop Deze richtlijn maakt onderscheid tussen patiënten met een normaal beloop en een afwijkend beloop van de klachten. Bij het normale beloop van de klachten nemen in de loop van de tijd de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem en beperkingen in activiteiten af, en neemt de participatie gradueel toe (tot het niveau van vóór de klachtenepisode). Bij de meeste patiënten nemen de pijnklachten hierbij af. Dit hoeft niet in te houden dat de lagerugpijn geheel is verdwenen. De lage-rugpijn staat het uitvoeren van activiteiten en de participatie niet (meer) in de weg. Van een afwijkend beloop is sprake als binnen drie weken na aanvang van de klachten de pijn niet afneemt, de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem niet verminderen en de beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en de participatieproblemen niet verminderen. De volgende (biopsychosociale) factoren kunnen samenhangen met een afwijkend beloop en/of het afwijkende beloop in stand houden: biomedische factoren, bijvoorbeeld: verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht/stabiliteit of een verminderde coördinatie; psychische factoren, bijvoorbeeld: (bewegings)angst of irreële gedachten over de lage-rugpijn; sociale factoren, bijvoorbeeld: de werksituatie of het ontbreken van steun en/of acceptatie van de omgeving. Psychische en sociale factoren worden gele vlaggen genoemd. Gele vlaggen kunnen het beloop negatief beïnvloeden en vergroten de kans op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en ziekteverzuim bij lage-rugpijn. De fysiotherapeut dient alert te zijn op deze factoren. Gele vlaggen zijn psychosociale factoren die kunnen wijzen op een verhoogde kans op voortbestaan of chroniciteit van lage-rugklachten. Bijvoorbeeld: (bewegings) angst, catastroferende gedachten over pijn en problemen op het werk. Bij patiënten met (chronische) lage-rugpijn hebben psychosociale factoren over het algemeen een grotere impact op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen dan biomedische of biomechanische factoren. Het is vaak niet mogelijk een stoornis in de anatomische eigenschappen van structuren als oorzaak voor de klachten aan te wijzen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn. Bij het kiezen van de diagnostische verrichtingen voor deze patiëntengroep let de therapeut daarom op de sterkte van de verbanden tussen stoornissen in functies van het bewegingssysteem, in sensorische functies en pijn, in mentale functies, in anatomische eigenschappen van structuren, Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 3

5 en beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Bij een sterk verband richt de manueel therapeut zich op de manueel therapeutische mogelijkheden om de stoornissen in gewrichtsfuncties te verminderen of op te heffen, in dit protocol beschreven als manuele therapie in enge zin. Bij manuele therapie in ruime zin zal de manueel therapeut de patiënt doorverwijzen naar de fysiotherapeut. Deze zal zich naast op de eerder genoemde stoornissen met name richten op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de beïnvloedbare psychosociale factoren. (zie fig. B) Manuele therapie in enge zin richt zich op diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfunctie door het teweegbrengen van articulaire bewegingen, met de daarbij behorende informatie, specifieke oefentherapie en zelfstandig oefenen. Fysiotherapie richt zich op diagnostiek en behandeling van beperkingen in activiteiten en op participatieproblemen (en de beïnvloedbare psychosociale factoren) door begeleiding (adviseren/informeren) en oefenen van functies en activiteiten, eventueel ondersteund, dan wel gevolgd door diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfuncties. Tijdsindeling Op basis van de duur van de lage-rugpijn is sprake van acute (0-6 weken), subacute (7-12 weken) of chronische (> 12 weken) lage-rugpijn. Hiermee sluit dit protocol aan bij de indeling in de NHG-Standaard Lage-rugpijn 2 en andere internationale richtlijnen. Naar beloop, tijdsindeling, aanwezigheid c.q. afwezigheid van rode en/of gele vlaggen zijn een aantal profielen te onderscheiden (zie fig. A). Rol van de manueel therapeut Binnen Kerngezond vervult de manueel therapeut de rol van zorgmanager. De manueel therapeut is verantwoordelijk voor het screeningsproces en bepaald het profiel van de patiënt. De manueel therapeut beperkt zich in de behandeling tot manuele therapie in engere zin en aansturing van het proces. Behandeling met manuele therapie in enge zin is niet geïndiceerd voor patiënten met een normaal beloop van de lage-rugpijn. Dit is conform de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn.1 In het algemeen volstaat bij deze patiënten de begeleiding door de huisarts om de problemen bij het uitvoeren van activiteiten te verminderen en de participatiegraad te verhogen. Als deze begeleiding onvoldoende resultaat oplevert, of als de huisarts inschat dat stoornissen in gewrichtsfuncties een rol spelen bij de lage-rugpijn kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de manueel therapeut Behandeling met manuele therapie in enge zin is wel geïnduceerd voor patiënten met lage-rugpijn met een afwijkend beloop in de (sub)acute fase (profiel 1b en 2a) en bij patiënten in de chronische fase tijdens een exacerbatie van klachten (profiel 3a). Rol van de fysiotherapeut Bij de meeste patiënten met een normaal beloop van lage-rugpijn is een fysiotherapeutische behandeling niet geïndiceerd. Ter verbetering van de activiteiten en participatie volstaat begeleiding door de manueel therapeut. Indien deze begeleiding onvoldoende resultaat oplevert of als de manueel therapeut inschat dat extra begeleiding nodig is, kan de manueel therapeut de fysiotherapeut inschakelen. Bij patiënten met lage-rugpijn en een afwijkend beloop is fysiotherapie geïndiceerd. Hoofddoelen van de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met profiel 1b en 2a zijn herstel van de gewrichtsfunctie en verbetering van het functioneringsniveau. Hoe meer aanwijzingen er zijn voor gele vlaggen (profiel 2b, 3b), des te meer de behandeling zich richt op beïnvloeding van negatieve gedragsfactoren in relatie tot het functioneren van de patiënt en op geleidelijke toename van het activiteitenniveau en verhogen van de participatiegraad van de patiënt. Eventueel kan, bij het bestaan van stoornissen in gewrichtsfuncties de behandeling ondersteund, dan wel gevolgd worden door manuele therapie in enge zin.. Wijze van omgaan met klachten De wijze waarop patiënten met hun klachten omgaan, kan adequaat of inadequaat zijn. Patiënten met lage-rugpijn die op gepaste wijze hun activiteiten en/of werkzaamheden voortzetten, gaan adequaat om met hun klachten. Dat wil zeggen dat de patiënt in staat is de belasting van de rug (alle activiteiten en/of taken die iemand wenst of behoort te doen) af te stemmen op de belastbaarheid (het haalbare niveau van activiteiten en/of taken). Bij aanhoudende klachten zijn strategieën zoals het zoeken van afleiding bij pijn en het streven naar een actieve leefstijl aanwijzingen Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 4

6 dat de patiënt adequaat met de klachten omgaat. Weinig bewegen, het vermijden van bepaalde activiteiten of veel rusten om de pijn te verminderen zijn aanwijzingen dat de patiënt inadequaat omgaat met de klachten. Samenwerking met andere professies De Handreiking-Indicatiestelling, Handreiking- Consultatie, Handreiking-Verwijsbrief, Handreiking- Tussentijds Contact en de Handreiking-Verslaggeving zijn speciaal ontwikkeld ter verbetering van de samenwerking en communicatie tussen huisarts(en) en manueel- en fysiotherapeut(en).3 Als de lage-rugpijn problemen veroorzaakt in de werksituatie van de patiënt, is samenwerking met de bedrijfsarts wenselijk. Onderhavige richtlijn sluit aan bij het afwachtende beleid van de NHG-Standaard Lage-rugpijn (met de nadruk op het geven van adequate informatie en adviezen), maar wijkt af van de NHG-standaard met haar advies voor manuele therapie in enge zin in de acute fase.2 De NHG-Standaard adviseert in de (sub)acute fase geen manuele therapie.2 Onderhavige richtlijn sluit echter aan op de internationale richtlijnen, die manuele therapie in de acute fase adviseren bij een afwijkend beloop. De richtlijn sluit ook aan bij de Richtlijn Lage-rugklachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) die aangeeft dat behandeling met manuele therapie tot snellere vermindering van klachten leidt bij een klachtenduur langer dan twee weken.4 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 5

7 Verschillen tussen de richtlijn lage rugpijn manueel therapie en fysiotherapie Na het vergelijken van de richtlijn manueel therapie V13/2003 en fysiotherapie V-07/2005 richtlijn bij lage rugpijn blijkt dat er veel dezelfde definities in staan maar dat deze vaak op een andere manier beschreven worden. Om eventuele misverstanden te voorkomen raden wij het aan om de definities op éénzelfde manier te omschrijven voor de protocollen binnen Kerngezond. (De richtlijnen die wij hebben vergeleken zijn; Richtlijn fysiotherapie bij Lage rugpijn V-07/2005 en Richtlijn manueel therapie bij Lage-rugpijn V13/2003.) Bij de weergave van de opbouw van het document komen de volgende verschillen naar voren: Manueel therapie Fysiotherapie Diagnostisch proces Verwijzing en aanmelding Verwijzing en aanmelding Anamnese Anamnese Analyse ter formulering van de Onderzoek onderzoeksdoelstellingen Analyse Onderzoek Behandelplan Analyse ter formulering van de manueel therapeutische diagnose Behandelplan Verwijzing/aanmelding Verwijzing/diagnose Anamnese Anamnese Contra-indicaties Onderzoek Meetinstrumenten Analyse Analyse ter formulering van de Behandelplan onderzoeksdoelstellingen Therapeutisch proces Behandeling van patiënten met lagerugpijn in de acute fase (0-6 weken). Behandeling van patiënten met lagerugpijn met een normaal beloop. Behandeling van patiënten met lagerugpijn in de subacute fase (7-12 weken). Behandeling van patiënten met lagerugpijn bij een afwijkend beloop. Behandeling van patiënten met lagerugpijn Evaluatie in de chronische fase (>12 weken). Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging. Verantwoording Verantwoording Toelichting Toelichting Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving. Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving. Uitgangspunten richtlijnen De richtlijn manueel therapie is een supplement op de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. De opbouw is identiek 1 Bij de richtlijn fysiotherapie bij lage rugpijn is manueel therapie buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor specifieke kennis en vaardigheden noodzakelijk zijn. 2 Uitgangspunten fysiotherapeutische richtlijn 3 Het uitgangspunt in deze richtlijn is het biopsychosociale model: lage-rugpijn is het resultaat van een interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Bij patiënten met lage-rugpijn hebben psychosociale factoren in het algemeen een grotere impact op de beperkingen ten gevolge van de lagerugpijn dan de biomedische of biomechanische factoren. 1 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Inleiding blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Inleiding blz 3. 3 Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V biopsychosociaal model blz. 4. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 6

8 Uitgangspunten manueel therapeutische richtlijn 4 Manuele therapie in enge zin richt zich op diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfunctie door het teweegbrengen van articulaire bewegingen, met de daarbij behorende informatie, specifieke oefentherapie en zelfstandig oefenen. Manuele therapie in ruime zin richt zich op diagnostiek en behandeling van beperkingen in activiteiten en op participatieproblemen (en de beïnvloedbare psychosociale factoren) door begeleiding (adviseren/ informeren) en oefenen van functies en activiteiten, eventueel ondersteund, dan wel gevolgd door diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfuncties. Definitie manueel therapie volgens richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn: Manuele therapie is een door het KNGD erkende verbijzondering van de fysiotherapie. Vanuit de deskundigheid op het terrein van stoornissen in artrogene, musculaire en neurogene functies van het bewegingssysteem en vanuit de kennis van de artrokinematica en osteokinematica, de inzichten in nocisensoriek en pijn en het bewegingssysteem (inclusief de sturende mechanismen), kan de manueeltherapeut gebruik maken van onder meer specifieke articulaire technieken. Deze specifieke technieken kunnen zowel diagnostisch als therapeutisch worden gebruikt en kenmerken zich door het teweegbrengen van articulaire bewegingen. 5 In de richtlijn manuele therapie is de ICF- classificatie verwerkt 6. In de richtlijn fysiotherapie zijn geen verwijzingen naar deze classificatie terug te vinden. Afbakening lage-rugpijn Bij de fysiotherapeutisch richtlijn wordt er bij de afbakening van Lage-rugpijn niet gesproken over specifieke lagerugklachten. Deze term wordt in de manueel therapeutische richtlijn wel uiteengezet. 7 Specifieke lage-rugklachten volgens de richtlijn manuele therapie bij lage-rugpijn: Specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten veroorzaakt door een specifiek pathofysiologisch mechanisme en/of door stoornissen in anatomische structuren zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), spondylolisthesis, spinaalkanaalstenose, een trauma (fractuur), infectie, osteoporose, een viscerale afwijking, een inflammatoire aandoening (zoals morbus bechterew), een tumor of een metastase. 8 Beide richtlijnen hanteren ongeveer dezelfde definitie van a-specifieke lage rugklachten. De fysiotherapeutische richtlijn heeft het bij de definitie over a-specifieke lage-rugklachten als zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak waar de manueel therapeutische richtlijn bij de definitie hanteert waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Ook worden er bij de definitie in de fysiotherapeutische richtlijn specifieke oorzaken genoemd. 9 Definities uit de richtlijnen Manueel therapie A-specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Fysiotherapie A-specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak, zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), een trauma, een ontsteking of een tumor. 4 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Normaal of afwijkend beloop blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Inleiding blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Persoonlijke factoren blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V en Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V en Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz. 3. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 7

9 Rode vlaggen Alhoewel rode vlaggen ook bij de fysiotherapie gehanteerd worden komt dit, in tegenstelling tot de manueel therapeutische richtlijn, niet naar voren bij de fysiotherapeutische richtlijn. Rode vlaggen zijn tekenen/signalen van spinale problematiek die wijzen op een specifieke oorzaak van lage-rugpijn. Deze rode vlaggen kunnen duiden op ernstige pathologie en vereisen aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld: progressieve pijntoename ondanks medicatie, nachtelijke pijn of neurologische uitval. 10 Normaal/afwijkend beloop 11 Beide richtlijnen maken onderscheid tussen een normaal en afwijkend beloop. Het normale en afwijkende beloop wordt in beide richtlijnen hetzelfde beschreven en komt op het volgende neer: Normaal beloop Afwijkend beloop Bij het normale beloop van de klachten nemen in de loop van de tijd de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem en beperkingen in activiteiten af, en neemt de participatie gradueel toe (tot het niveau van vóór de klachtenepisode). Van een afwijkend beloop is sprake als binnen drie weken na aanvang van de klachten de pijn niet afneemt, de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem niet verminderen en de beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en de participatieproblemen niet verminderen. Hantering gele vlaggen 12 In tegenstelling tot de fysiotherapeutische richtlijnen worden er bij de richtlijn manuele therapie gele vlaggen gehanteerd. Psychische en sociale factoren worden gele vlaggen genoemd. Gele vlaggen kunnen het beloop negatief beïnvloeden en vergroten de kans op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en ziekteverzuim bij lage-rugpijn. De manueeltherapeut dient alert te zijn op deze factoren. Gele vlaggen zijn psychosociale factoren die kunnen wijzen op een verhoogde kans op voortbestaan of chroniciteit van lagerugklachten. Bijvoorbeeld: (bewegings) angst, catastroferende gedachten over pijn en problemen op het werk. Stuk uit normaal en afwijkend beloop in de richtlijn manueel therapie Bij patiënten met (chronische) lage-rugpijn hebben psychosociale factoren over het algemeen een grotere impact op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen dan biomedische of biomechanische factoren. Het is vaak niet mogelijk een stoornis in de anatomische eigenschappen van structuren als oorzaak voor de klachten aan te wijzen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn. Bij het kiezen van de diagnostische verrichtingen voor deze patiëntengroep let de therapeut daarom op de sterkte van de verbanden tussen stoornissen in functies van het bewegingssysteem, in sensorische functies en pijn, in mentale functies, in anatomische eigenschappen van structuren, en beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Bij een sterk verband richt de manueeltherapeut zich op de manueel therapeutische mogelijkheden om de stoornissen in gewrichtsfuncties te verminderen of op te heffen, in deze richtlijn beschreven als manuele therapie in enge zin. Bij manuele therapie in ruime zin zal de manueeltherapeut zich naast op de eerder genoemde stoornissen met name richten op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de beïnvloedbare psychosociale factoren (zie de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn ). Manuele therapie in enge zin richt zich op diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfunctie door het teweegbrengen van articulaire bewegingen, met de daarbij behorende informatie, specifieke oefentherapie en zelfstandig oefenen. Manuele therapie in ruime zin richt zich op diagnostiek en behandeling van beperkingen in activiteiten en op participatieproblemen (en de beïnvloedbare psychosociale factoren) door begeleiding (adviseren/ informeren) en oefenen van functies en activiteiten, eventueel ondersteund, dan wel gevolgd door 10 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V en Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Normaal en afwijkend beloop blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V normaal en afwijkend beloop blz. 5. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 8

10 diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfuncties. Volgens deze tekst richt de manueel therapeut zich op de manueel therapeutische mogelijkheden in gewrichtsfuncties te verminderen of op te heffen. Dit doet hij in enge en ruime zin. Bij manuele therapie in enge zin werkt de manueeltherapeut vooral stoornis gericht en bij ruime zin richt de manueel therapeut zich ook op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de beïnvloedbare psychosociale factoren volgens de richtlijn fysiotherapie. Patiëntenprofielen volgens de manueel therapeutische richtlijn De patiëntenprofielen die gehanteerd worden bij de richtlijn manueel therapie zijn een stuk uitgebreider dan die bij de fysiotherapie. Bij de fysiotherapeutische richtlijn komen wel de kenmerken, afwijkend/normaal beloop, participatie, (in)adequate omgang met klachten, belasting, belastbaarheid, participatie, acute, subacute en chronische. Gele (en rode) vlaggen worden alleen vermeld in de richtlijn manuele therapie. Indeling in profielen naar kenmerken van lage-rugklachten in de acute, subacute en chronische fase. 13 Fase Profiel Kenmerk Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a Normaal beloop Profiel 1b Afwijkend beloop Profiel 2a Afwijkend beloop Geen gele vlaggen Subacute fase (7-12 weken) Profiel 2b Afwijkend beloop Met gele vlaggen Chronische fase (>12 weken) Profiel 3a Adequate omgang met de klachten. Hoge mate van zelfcontrole. Adequate coping. Afstemming belasting/belastbaarheid. Aangepaste participatie. Episoden van toegenomen pijnklachten. Profiel 3b Inadequate omgang met de klachten. Weinig tot geen zelfcontrole. Geen adequate coping. Geen afstemming belasting/belastbaarheid. Verminderde participatie Aandachtspunten in de anamnese De richtlijn manuele therapie heeft een meer uitgebreide lijst met aandachtspunten in de anamnese. Veel dingen komen overeen maar staat er met andere woorden. Wat wel een essentieel verschil is, is de hantering van vlaggen in de anamnese. Deze worden in de fysiotherapeutisch richtlijn niet beschreven. Aandachtspunten in de anamnese Manueel therapie Aandachtspunten in de anamnese zijn: 1 Vaststellen van de hulpvraag en inventarisatie van de klachten: veranderingen in dagelijks functioneren, inventariseren van datgene waarop de hulpvraag van de patiënt is gebaseerd in termen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen; soort en ernst van de klachten. Fysiotherapie vaststellen hulpvraag / inventarisatie klachten vaststellen begin van de klachten: - situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie) - ontstaanswijze van de klachten inventarisatie beloop in de tijd: 13 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Rol van de manueeltherapeut Blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz. 6. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 9

11 2 Vaststellen van het ontstaansmoment c.q. het begin van de klachten: tijdslijn; ontstaanswijze van de klachten; functioneren vóór het ontstaan van de klachten (niveau van activiteiten, mate van participatie). 3 Inventarisatie van het beloop: (lokale en algemene) belasting en (lokale en algemene) belastbaarheid zowel op het niveau van functies als op het niveau van activiteiten en participatie; beloop van de klachten en het niveau van functioneren; eerdere diagnostiek en behandeling en het resultaat hiervan. 4 Inventarisatie van de status presens: rode vlaggen; ernst en soort klachten, huidige niveau van functioneren (activiteiten en participatie); gele vlaggen. - status presens: ernst en soort klachten (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen) - beloop klachten (normaal of afwijkend) - eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan - eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven) wijze van omgaan met klachten: - welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten - heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten overige gegevens: - nevenaandoeningen - huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen - sociale anamnese met betrekking tot werk 5 Wijze van omgaan met klachten: Gaat patiënt adequaat om met de klachten? Heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten? Welke betekenis kent de patiënt toe aan de klachten? 6 Overige gegevens: nevenaandoeningen; eerdere en huidige behandeling en het resultaat hiervan: medicijnen; andere behandeling; adviezen; hulpmiddelen; sociale anamnese met betrekking tot werk. 7 Contra-indicaties voor de manueel therapeutische interventie (in enge zin), zoals het gebruik van bepaalde medicijnen (Sintrom ) Uitgangspunten bij het onderzoek De formulering van het onderzoek verschilt tussen beide richtlijnen. Zo hanteert de richtlijn manueel therapeutische richtlijn voor het hoofdstuk Onderzoek nog een hoofdstuk Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen. Wanneer de richtlijnen naast elkaar worden gelegd wordt duidelijk dat het onderzoek meer uiteengezet is in de manueel therapeutische richtlijn. De richtlijn manueel therapie biedt een structuur met meer uitgewerkte aspecten om te hanteren tijdens het onderzoek. Tevens wordt er ook weer verwezen naar de gele/rode vlaggen en patiëntenprofielen. Bij de fysiotherapeutische richtlijn wordt meer een samenvatting gegeven van dit onderdeel van het proces. Stappen naast elkaar gezet: Diagnostisch proces I.III 16 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V I.II I Onderzoek blz. 6. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 10

12 Manueel therapie I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen Aan de hand van gegevens die verkregen zijn in de anamnese formuleert de manueeltherapeut een aantal onderzoeksdoelstellingen. De richting daarvan wordt bepaald door het profiel van de patiënt (1a/b, 2a/b of 3a/b). Klassering van de patiënt in een van de profielen vindt plaats aan de hand van de volgende vragen: 1 Bevindt de patiënt zich in de acute (0-6 weken), de subacute (7-12 weken) of de chronische (> 12 weken) fase? 2 Is het beloop van de klachten normaal of afwijkend? Bij een afwijkend beloop: a Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van rode vlaggen (biomedische risicofactoren)? b Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van gele vlaggen (psychosociale risicofactoren)? Onderzoeksdoelstellingen voor patiënten met profiel 1a/b, 2a en 3a zijn primair geformuleerd in termen van stoornissen in functies en secundair in termen van beperkingen in activiteiten. Voor patiënten met de profielen 2b en 3b zijn zij primair geformuleerd in termen van beperkingen in activiteiten en de aanwezigheid van gele vlaggen, en secundair in termen van stoornissen in functies (zie tabel 2). Fysiotherapie I.II I Onderzoek Het doel van het onderzoek (inspectie en lichamelijk onderzoek) is het in kaart brengen van de (negatieve) randvoorwaarden met betrekking tot de behandeling én het inschatten van het niveau van bewegend functioneren van de patiënt. Uitgangspunten hierbij zijn de participatieproblemen en beperkingen (zoals volhouden van de zithouding, een voorwerp oppakken van de grond of het opstaan vanuit een liggende houding) die de patiënt tijdens de anamnese naar voren heeft gebracht. De fysiotherapeut tracht de hiermee samenhangende stoornissen (zoals afgenomen spierkracht van de rugextensoren, verminderde mobiliteit van de lumbale wervelkolom, verminderd algeheel uithoudingsvermogen) te achterhalen. Indien de fysiotherapeut op basis van gegevens uit de anamnese radiculaire uitstraling vermoedt, voert hij een neurologisch onderzoek uit. Dit bestaat uit de Lasègue-test en het onderzoeken van de spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de desbetreffende spinale zenuw(en). De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met radiculaire uitstraling valt buiten het bereik van deze richtlijn. Bij een positieve testuitslag wordt contact opgenomen met de verwijzer. I.IV Onderzoek Inspectie/palpatie De manueeltherapeut inspecteert/observeert de lichaamshouding van de patiënt en let in het bijzonder op de stand van benen, bekken en wervelkolom. Aandachtspunten zijn de antalgische houding van de patiënt, de tonus van de (lage- )rugmusculatuur en pijnpunten. Onderzoek naar stoornissen in functie Het functieonderzoek bestaat uit het testen en/of meten van de stoornissen in functies en anatomische structuren die in de anamnese naar voren zijn gekomen. Het functieonderzoek vindt plaats, in de aangedane regio, in de biomechanisch en fysiologisch gerelateerde gewrichten, en bestaat uit: onderzoek van de gewrichten van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom, bekken en heupen; beoordeling per bewegingssegment op uitslag, richting, bewegingsverloop, bewegingsweerstand en eindgevoel; tevens beoordeling op consistentie en provocatie van pijn en van uitstraling; Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 11

13 onderzoek van spieren met beoordeling op spierlengte, rekbaarheid, eindgevoel, contractiegevoeligheid, rekgevoeligheid, tonus, stabiliteit en coördinatie; onderzoek van zenuwen met beoordeling op gevoeligheid voor rek, druk en uitslag; onderzoek van de (paraspinale) huid met beoordeling op oppakbaarheid, verschuifbaarheid, plooibaarheid en eindgevoel. 1a/b, 2a en 3a stoornissen in functies beperkingen in activiteiten 2b en 3b beperkingen in activiteiten stoornissen in functies gele vlaggen. Onderzoek naar beperkingen in activiteiten Onderzoek naar beperkingen in activiteiten zijn gericht op activiteiten zoals tillen, opstaan, gaan zitten en heffen. Indien de manueeltherapeut op basis van de gegevens uit de anamnese, gele vlaggen vermoedt, onderzoekt hij de angst voor beweging en het pijngedrag. Rode vlaggen De manueeltherapeut voert een oriënterend neurologisch onderzoek uit indien hij, op basis van gegevens uit de anamnese, een radiculair syndroom vermoedt, (een van de rode vlaggen die het meest frequent voorkomt). Dit onderzoek bestaat ten minste uit: de Straight Leg Raising-test, die de manueeltherapeut beoordeelt op provocatie van uitstralende pijn in één of twee gebieden van de lumbosacrale spinale zenuwen (in het bijzonder L4, L5 en S1) (teken van Lasègue); onderzoek van spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de betreffende spinale zenuw(en). De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met een lumbosacraal radiculair syndroom valt buiten het bereik van deze richtlijn. Een radiculair syndroom of andere rode vlaggen bij een patiënt is reden voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzer. Analyse Net als bij het onderzoek is de manueel therapeutische richtlijn vele malen uitgebreider en meer gestructureerd. Ook komen de profielen en vlaggen weer aan bod. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 12

14 I Diagnostisch proces Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van de lage-rugpijn. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn is het vaak niet mogelijk om een stoornis in anatomische structuur als oorzaak van de klachten aan te wijzen. Een eventueel vastgestelde stoornis vormt vaak geen afdoende verklaring voor het ontstaan en het voortbestaan van de klachten. Diagnostische verrichtingen bij deze patiëntengroep zijn daarom gericht op het niveau van beperkingen en participatie. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn bieden stoornissen vaak geen afdoende verklaring voor de klachten. De diagnostiek richt zich daarom voornamelijk op het niveau van beperkingen en participatie. Startpunt is de hulpvraag van de patiënt. De fysiotherapeut gaat na of er sprake is van een normaal of afwijkend beloop van de beperkingen en participatieproblemen. Bij een afwijkend beloop onderzoekt de fysiotherapeut welke (biopsychosociale) factoren de klachten veroorzaken of in stand houden. De fysiotherapeut inventariseert tevens wat de patiënt weet van zijn klachten, wat hij denkt dat de oorzaak is en de mate van controle die hij erover denkt te hebben Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 13

15 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Fig. A Indeling in profielen naar kenmerken van lage-rugklachten in de acute, subacute en chronische fase, gekoppeld aan doelstellingen, interventies, verwachte behanduur en aangeraden meetinstrumenten Fase Profiel Kenmerk doelstelling Interventie Duur meetinstrument Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a Normaal beloop Adequate wijze leren omgaan met de klachten. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBBmodel Eventueel ondersteunen met oefeningen. Gericht op activering 1 a 2 behandelingen YFSQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK BDI 4DKL Spinal mouse Profiel 1b Afwijkend beloop Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. Zelfstandig oefenen. Verbeteren van relevante functies manuele therapie in enge zin. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire functies. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBBmodel Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk na behandeling geen klachten vermindering overleg met H- arts. YFSQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK 4DKL Spinal mouse Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 14

16 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Subacute fase (7-12 weken) Profiel 2a Profiel 2b Afwijkend beloop Geen gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. Afwijkend beloop Met gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. Zelfstandig oefenen. Verbeteren van relevante functies Alle handelingen zijn gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Vergroten van kennis en inzicht Bevorderen van een adequate wijze van omgang klachten. Verhogen van activiteiten en participatie niveau. Verbeteren van relevante functies manuele therapie in enge zin. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire functies. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBBmodel Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering Informeren en adviseren gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Oefenen van functies en activiteiten tijdscongruent. Gericht op activering en functioneren Eventueel ondersteuning met manuele therapie in engere zin. Gedragstherapie in engere zin. 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk geen klachten vermindering overleg met H-arts YFSQ Roland Disability Questionnaire (RDQ) 4DKL YFSQ Roland Disability Questionnaire (RDQ) 4DKL Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 15

17 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.I Verwijzing en aanmelding De patiënt krijgt een verwijzing voor behandeling met fysiotherapie van de huisarts of de medisch specialist. De manueel therapeut beoordeelt of de verwijzing volledig is en of de patiënt in aanmerking komt voor onderzoek door de manueel therapeut. De verwijsdiagnose vermeldt onder meer de verwijsreden. De manueel therapeut neemt contact op met de verwijzer als de verwijsbrief onvoldoende gegevens bevat. DTF wordt middels de manueel therapeut/case manager uitgevoerd maar, is in de eerder genoemde richtlijnen nog niet benoemd. Andere verwijsgegevens kunnen zijn: de hulpvraag van de patiënt, het beloop van het functioneren, informatie van waaruit contra-indicaties kunnen worden afgeleid, gegevens over aanvullend onderzoek (zoals beeldvormend onderzoek) en eerdere behandelingen. (zie fig. B) De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met een lumbosacraal radiculair syndroom valt buiten het bereik van dit protocol. Een radiculair syndroom of andere rode vlaggen bij een patiënt is reden voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzer. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 16

18 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Fig. B Verwijsproces naar de fysiotherapeut. Aanmelding bij de receptie Invullen van YFSQ Screening manueel therapeut Specifieke lage rugaandoening Nee Ja YFSQ score hoger dan 44 Behandelen volgens desbetreffend behandelingsprotocol Ja Nee Acute fase Acute fase Nee Ja Ja Nee Afwijkend beloop Ja Nee Indicatie voor fysiotherapie Geen indicatie fysiotherapie Indicatie voor fysiotherapie Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 17

19 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.II Anamnese In de anamnese stelt de fysiotherapeut vragen die nodig zijn om het gezondheidsprobleem van de patiënt in kaart te brengen en om onderzoeksdoelstellingen te formuleren voor het manueel diagnostische onderzoek. Hij verzamelt ook gegevens over een (relatieve) contra-indicatie voor behandeling met manuele therapie. Aandachtspunten in de anamnese zijn: 1 Vaststellen van de hulpvraag en inventarisatie van de klachten: veranderingen in dagelijks functioneren, inventariseren van datgene waarop de hulpvraag van de patiënt is gebaseerd in termen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen; soort en ernst van de klachten. 2 Vaststellen van het ontstaansmoment c.q. het begin van de klachten: tijdslijn; ontstaanswijze van de klachten; functioneren vóór het ontstaan van de klachten (niveau van activiteiten, mate van participatie). 3 Inventarisatie van het beloop: (lokale en algemene) belasting en (lokale en algemene) belastbaarheid zowel op het niveau van functies als op het niveau van activiteiten en participatie; beloop van de klachten en het niveau van functioneren; eerdere diagnostiek en behandeling en het resultaat hiervan. 4 Inventarisatie van de status presens: rode vlaggen; ernst en soort klachten, huidige niveau van functioneren (activiteiten en participatie); gele vlaggen. 5 Wijze van omgaan met klachten: Gaat patiënt adequaat om met de klachten? Heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten? Welke betekenis kent de patiënt toe aan de klachten? 6 Overige gegevens: nevenaandoeningen; eerdere en huidige behandeling en het resultaat hiervan: medicijnen; andere behandeling; adviezen; hulpmiddelen; sociale anamnese met betrekking tot werk. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 18

20 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen Aan de hand van gegevens die verkregen zijn in de anamnese en de verwijsgegevens van de manueel therapeut, formuleert de fysiotherapeut een aantal onderzoeksdoelstellingen. De richting daarvan wordt bepaald door het profiel van de patiënt (1a/b, 2a/b of 3a/b) in combinatie met de uitkomst van de YFSQ en vervolgens de 4DKL. Klassering van de patiënt in een van de profielen vindt plaats aan de hand van de volgende vragen: 1. In welke profiel heeft de manueel therapeut de patiënt geplaatst. 2. Wat is de YFSQ score van de patiënt. 3. Wat is de uitkomst van de 4DKL 4. Zijn de belangrijkste bevindingen van de manueel therapeut. 5. Wat is het advies van de manueel therapeut. Meetinstrumenten Dit protocol adviseert gebruik te maken van vijf meetinstrumenten. Om de functionele status van de patiënt te bepalen, adviseert de richtlijn het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK) aan. Voor het invullen daarvan maakt de patiënt allereerst een lijst fysieke activiteiten waarbij de rugpijn hem hindert. De activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn en de uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Vervolgens selecteert de patiënt hieruit de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten. De patiënt scoort aan het begin en aan het einde van de behandeling op een Visual Analoge Scale (VAS) hoeveel moeite hij heeft bij het uitvoeren van deze drie activiteiten. Er zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid van het instrument. Wel is uit de literatuur bekend dat de PSK responsief is bij patiënten met lage-rugpijn. Voor het in kaart brengen van de beperkingen en participatieproblemen adviseert de richtlijn de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). De QBPDS bevat twintig items op het gebied van dagelijkse activiteiten: bedrust, zitten-staan, lopen, bewegen, bukken en zware voorwerpen verplaatsen. Per vraag zijn er zes antwoordcategorieën: totaal geen moeite, nauwelijks moeite, enige moeite, veel moeite, zeer veel moeite en niet in staat. De totaalscore is de somscore van alle items. Deze varieert van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. Voor beide instrumenten verwijst de werkgroep naar het boekje Meetinstrumenten chronische pijn. Linton en Hallden ontwikkelden de 24-item Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBSQ). Met dit instrument is het mogelijk te voorspellen welke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen op langdurige beperking door hun rugpijn. Met de geautoriseerde Nederlandse versie van de ALBSQ is het mogelijk gele vlaggen in kaart te brengen.32 De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie is nog niet bekend. De mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met lage rugklachten te kwantificeren adviseren wij de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Er bestaat in de Engelse literatuur ook een gemodificeerde versie 2. Deze vragenlijst is ontwikkeld op de orthopedische afdeling van het Oswestry Hospital (Shropshire, Engeland) door Fairbanks 1. De vragenlijst meet 10 deelgebieden van het algemeen dagelijks functioneren: pijn, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, sex, sociaal functioneren en reizen. Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het beperkingenpercentage (0-100%). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. Voor het in kaart brengen van de fysische beperkingen bij patiënten met pijnklachten in het bewegingsapparaat wordt gebruikt gemaakt van de Disability Rating Index (DRI). Deze korte evaluatieve vragenlijst, bestaande uit 12 items, heeft betrekking op drie gebieden van het algemeen dagelijks functioneren: activiteiten dagelijks leven (ADL) (vragen1-4), dagelijkse fysieke activiteiten (vragen 5-8) en zwaar werk-gerelateerde activiteiten (vragen 9-12). De items zijn geordend van lichte naar zwaardere belasting. Per vraag wordt gescoord op een visuele analoge schaal (VAS). Linker en rechter uiteinde van de schaal zijn aangegeven als zonder moeilijkheden (= 0) en helemaal niet (= 100). De afstand tussen het streepje van de patiënt en het 0-punt in mm is de score per vraag. De totaalscore is het gemiddelde van alle scores. Dit gemiddelde wordt uitgedrukt als een percentage van hoogst mogelijke score. Door alle 12 scores in een grafiek te Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 19

21 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en presenteren kan een Disability Rating Profile (DRP) gemaakt worden. De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. De mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met lage rugklachten te kwantificeren adviseren wij de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Er bestaat in de Engelse literatuur ook een gemodificeerde versie 2. Deze vragenlijst is ontwikkeld op de orthopedische afdeling van het Oswestry Hospital (Shropshire, Engeland) door Fairbanks 1. De vragenlijst meet 10 deelgebieden van het algemeen dagelijks functioneren: pijn, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, sex, sociaal functioneren en reizen. Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het beperkingenpercentage (0-100%). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. De yellow flags Score questionnaire is de eerste vragenlijst die zal worden gehanteerd en daarmee ook gelijk naast de 4DKL het belangrijkste meetinstrument om overzicht te verkrijgen in de algehele malaise van lage rugklachten. Gele vlaggen zijn factoren die de kans vergroten op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en arbeidsverzuim bij lage-rugpijn. De term gele vlag is bedoeld om: 1 te kunnen besluiten of een gedetailleerder onderzoek naar het betreffende probleem nodig is; 2 na te gaan waar de kern van een probleem ligt, wat gerichte interventie mogelijk maakt. Zie voor een overzicht van de gele vlaggen de bijlage. De beoordeling van psychosociale factoren die de kans op het ontwikkelen van chronische lage-rugpijn verhogen is langzamerhand een belangrijk deel van de behandeling van patiënten met lage-rugpijn uit gaan maken. Screenen van patiënten maakt vroegtijdige identificatie van deze factoren mogelijk, wat leidt tot effectievere behandeling. Een vragenlijst die voor deze screening gebruikt kan worden, is the yellow flags Score questionnaire inmiddels nog niet vertaald in het Nederlands door desbetreffende instanties. De Nederlandstalige versie die wij zullen verwerken zijn de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit nog niet bekend. Vandaar dat de werkgroep manuele therapie en fysiotherapie KNGF deze vragenlijst in onderhavige richtlijn niet adviseert als screeningsinstrument. Gezien effectiviteit, tijdsbesparing en verduidelijking van screening maken wij wel gebruik van deze vragenlijst. De vragenlijst wordt erkend in New Zeeland en dit land mag gerekend worden als toon aangevend binnen het vakgebied fysiotherapie dus de betrouwbaarheid is hiervoor gewaarborgd. Voor het meten van vier symptoomdimensies: 'distress', depressie, angst en somatisatie wordt de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) gebruikt. De achterliggende conceptualisering houdt in dat distress de normale uiting is van een stressproces, terwijl depressie, angst en somatisatie berusten op abnormale reactiepatronen in het kader van verschillende psychiatrische stoornissen. Hiermee is de 4DKL de hoofdmoot van onze beslisboom samen met de Yellow flags score questionnaire. De 4DKL-schalen bleken betrouwbaar (Cronbach's alfa 0,84-0,94). De 4DKL-dimensies vertoonden sterke onderlinge correlaties, maar de relaties tussen de dimensies waren niet wederkerig: een hoge Depressie- of Angstscore ging Distressscore, en een hoge Somatisatiescore in de meeste gevallen; een hoge Distressscore ging echter vaak niet samen met een hoge Depressie-, Angst- en/of Somatisatiescore. Door factoranalyse kon worden aangetoond dat deze dimensies elk een eigen domein bestreken. De 4DKL-dimensies hadden verschillende partiële correlaties met de stressfactoren en prognose. In overeenstemming met de conceptualisering van de 4DKL had de Distressdimensie de hoogste correlaties met de stressfactoren, terwijl de Somatisatiedimensie de meeste samenhang - in ongunstige zin - had met de prognose. De 4DKL lijkt een betrouwbaar instrument om bij huisartspatiënten distress, depressie, angst en somatisatie als aparte dimensies te meten. De 4DKL bestaat uit 50 items, 16 items voor Distress, 6 items voor Depressie, 12 items voor Angst en 16 items voor Somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord op een 5-puntsschaal: nee, soms, regelmatig, vaak, heel vaak of voortdurend. Voor het in kaart brengen van de fysische beperkingen bij patiënten met pijnklachten in het bewegingsapparaat wordt gebruikt gemaakt van de Disability Rating Index (DRI). Deze korte evaluatieve vragenlijst, bestaande uit 12 items, heeft betrekking op drie gebieden van het algemeen dagelijks functioneren: activiteiten dagelijks leven (ADL) (vragen1-4), dagelijkse fysieke activiteiten (vragen 5-8) en zwaar werk-gerelateerde activiteiten (vragen 9-12). De items zijn geordend van lichte naar zwaardere Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 20

22 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en belasting. Per vraag wordt gescoord op een visuele analoge schaal (VAS). Linker en rechter uiteinde van de schaal zijn aangegeven als zonder moeilijkheden (= 0) en helemaal niet (= 100). De afstand tussen het streepje van de patiënt en het 0-punt in mm is de score per vraag. De totaalscore is het gemiddelde van alle scores. Dit gemiddelde wordt uitgedrukt als een percentage van hoogst mogelijke score. Door alle 12 scores in een grafiek te presenteren kan een Disability Rating Profile (DRP) gemaakt worden. De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief De mate van disstress en invloed van pijnklachten op het algemeen functioneren binnen 7 gebieden: gezin/huishouden, recreatie, sociale activiteiten, beroep, sexueel gedrag, zelfverzorging en levensnoodzakelijke functies wordt gemeten met de Pain Disability Index (PDI). Deze korte vragenlijst, ontwikkeld door Pollard is een vragenlijst die meet in 7 deelgebieden van het algemeen functioneren: gezin/huishouden, recreatie (hobby s, sport, vrije tijd,), sociale activiteiten, beroep, sexueel gedrag, Zelfverzorging en levens-noodzakelijke functies (eten, slapen, ademhalen).per vraag moet antwoord gegeven worden op een numerieke 11 puntsschaal. De score 0 betekent niet beperkt en de score 11 betekent onmogelijk De totaalscore is de som van de individuele scores. Deze kan variëren van De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief Met behulp van de vragenlijst TAMPA-schaal voor Kinesiofobie (TSK) is kinesiofobie (bewegingsangst) gemeten. De TSK is vertaald naar het Nederlands door Vlaeyen et al. (1993). Kinesiofobie wordt omschreven als een overmatige, irrationele, afmattende angst voor fysieke bewegingen en activiteiten voortkomend uit een gevoel van kwetsbaarheid ten aanzien van een pijnlijke verwonding of repeterend letsel (Vlayen et al, 1993). De vragenlijst bestaat uit 17 items. Elk item is te beantwoorden aan de hand van een 4-punts Likert-schaal met keuzemogelijkheden van in hoge mate mee eens tot in hoge mate mee oneens. Bij de TSK moeten vier items gespiegeld worden (vraag 4, 8, 12 en 16), waarna de somscore berekend wordt. Naar aanleiding van de factoranalyse zijn een aantal beslissingen genomen. Allereerst is besloten om de gespiegelde vragen bij de analyse te verwijderen. Ten tweede kon aan de hand van de factoranalyse worden geconcludeerd dat kinesiofobie uiteenviel in twee factoren: pathologische somatische focus (vraag 3, 5, 6, 7, 11) en het vermijden van activiteiten (vraag 1, 2, 9, 10, 13, 14, 15, 17). Omdat de factorladingen van de vragen 5 en 13 erg laag waren (<0.3) werd besloten om ook deze vragen uit de analyses te verwijderen. De minimale score voor pathologische somatische focus wordt dan vier en de maximale score zestien. De minimale score voor de factor: vermijden van activiteiten is zeven en de maximale score is 28. De TSK is een betrouwbare vragenlijst en gevalideerd voor (chronische) lage rugpijn (Crombez, Vlayen, Heuts, & Lysens, 1999; Vlayen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). De mate van pijngerelateerde angst bij lage rugklachten wordt gemeten met de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) is een veel gebruikte vragenlijst gericht op pijngerelateerde angst bij patiënten met lage rugklachten. Met de FABQ kan vastgesteld worden in hoeverre de chronische lage rugpijn wordt beïnvloed door de componenten fysieke activiteiten en werk. In totaal bestaat de vragenlijst uit 16 items. Hoe hoger de scores op de FABQ des te meer pijn cq. beperkingen ondervindt de patiënt. De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)bestaat uit 16 items, subcategorie lichamelijke activiteiten (5 items); Werk (11 items), de wijze van score (0-6) meetniveau ordinaal, subtest Lichamelijke activiteit: wijze score (0-30) meetniveau ordinaal, subtest Werk: wijze score (0-66) meetniveau ordinaal en de totaalscore: wijze score (0-96) meetniveau ordinaal. De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief De mate van beperkingen ten gevolge van rugklachten te onderscheiden van beperkingen door een andere oorzaak wordt gemeten door de Roland Disability Questionnaire (RDQ). Deze vragenlijst is afgeleid van de Sickness Impact Profile (SIP). De SIP is een algemene gezondheidsvragenlijst voor verschillende ziektebeelden. De Roland Disability Questionnaire is samengesteld uit 24, voor rugklachten relevante, ja/nee items uit de SIP. Aan deze items is telkens toegevoegd de woorden vanwege mijn rugklachten. Hierdoor zijn beperkingen ten gevolge van rugklachten te onderscheiden van beperkingen door een andere oorzaak. Er bestaan inmiddels een drietal versies: de originele RDQ-24 1, een gemodificeerde versie voor lage rugklachten met uitstraling in het been (RDQ- 23) 4 en een verkorte versie de RDQ De validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit van de Engelstalige versies is goed 2 3. Er is een valide Nederlandstalige versie van de RDQ-24 6 middels gebruikt in dit protocol. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 21

23 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Voor het meten van de mate van depressie bij lage rugklachten wordt gebruikt gemaakt van de BDI. Voor de Nederlandse vertaling van de BDI wordt verwezen naar de publicatie van de Werkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Bouman e.a. (1985) rapporteerden een interne consistentie van 0,82-0,86 (Cronbachs alfa); de lange en korte versie van de BDI vertoonden een correlatie van 0,95 met elkaar. Een Rasch-analyse leverde 3 unidimensionale schalen op (Bouman & Kok, 1987). Luteijn en Bouman (1988) vonden diverse aanwijzingen voor de begripsvaliditeit van deze schaal, maar er is te veel overlap met neuroticisme en angst, waardoor de discriminerende validiteit in het geding is. Tevens werd onvoldoende overeenkomst met het klinisch oordeel gevonden. De BDI is beoordeeld door de COTAN (Evers e.a., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld. Voor het meten van de houding/stabiliteit van de wervelkolom op het gebeid van stoornis niveau wordt gebruik gemaakt van de Spinal Mouse. Dit meetinstrument is al reeds in het bezit van de instelling Kerngezond en wordt al veelvuldig gebruikt. De werkgroep werkt niet met dit meetinstrument en qua ondersteunende literatuur is hierover nog weinig bekend toch is de Validiteit (standaard deviatie SD, n = 50) Intra-beoordelaars betrouwbaarheid (n = 50) Inter-beoordelaars betrouwbaarheid (4 geoefende beoordelaars; 20 gezonde proefpersonen) cross-correlation coëfficiënt r = 0.93 voldoende om door de instelling Kerngezond in gebruik te zijn genomen. Zie verantwoording voor uitgebreide versie Om de functionele status en het functioneren van de patiënt in kaart te brengen en te evalueren, adviseert de project groep gebruik te maken van de meetinstrumenten Yellow Flag Scoring Questionnaire (YFSQ) en de vier dimensionale klachtenlijst (4DKL). Dit is niet conform de richtlijn KNGFrichtlijn Lage-rugpijn en de Manuele richtlijn Lage-rugpijn. Pas na het invullen van deze lijsten adviseerd de projectgroep om gebruikt te maken van de aangeraden meetinstrumenten. (zie fig. C). Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 22

24 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.IV Onderzoek Inspectie/palpatie De Fysiotherapeut inspecteert/observeert de lichaamshouding van de patiënt en let in het bijzonder op de stand van benen, bekken en wervelkolom. Aandachtspunten zijn de antalgische houding van de patiënt, de tonus van de (lage-)rugmusculatuur en pijnpunten. Onderzoek naar stoornissen in functie Het functieonderzoek bestaat uit het testen en/of meten van de stoornissen in functies en anatomische structuren die in de anamnese naar voren zijn gekomen. Het functieonderzoek vindt plaats, in de aangedane regio, in de biomechanisch en fysiologisch gerelateerde gewrichten, en bestaat uit: onderzoek van de gewrichten van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom, bekken en heupen; beoordeling per bewegingssegment op uitslag, richting, bewegingsverloop, bewegingsweerstand en eindgevoel; tevens beoordeling op consistentie en provocatie van pijn en van uitstraling; onderzoek van spieren met beoordeling op spierlengte, rekbaarheid, eindgevoel, contractiegevoeligheid, rekgevoeligheid, tonus, stabiliteit en coördinatie; onderzoek van zenuwen met beoordeling op gevoeligheid voor rek, druk en uitslag; onderzoek van de (paraspinale) huid met beoordeling op oppakbaarheid, verschuifbaarheid, plooibaarheid en eindgevoel. Onderzoek naar beperkingen in activiteiten Onderzoek naar beperkingen in activiteiten zijn gericht op activiteiten zoals tillen, opstaan, gaan zitten en heffen. Indien de manueel therapeut op basis van de gegevens uit de anamnese, gele vlaggen vermoedt, onderzoekt hij de op basis van de uitkomst van de 4DKL en de YFSQ score doorgegeven door de manueel therapeut. Voor een helder beeld kunnen de aangeraden meetinstrumenten worden ingezet. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 23

25 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.V Analyse ter formulering van de fysiotherapeutische diagnose Zijn de bevindingen, inclusief de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, tijdens het diagnostische proces consistent? Zijn er stoornissen in anatomische eigenschappen van structuren of stoornissen in functies van het bewegingssysteem die consistent en provocatief zijn en die mogelijk de klachten van de patiënt verklaren? Zo ja welke? Wordt deze vraag met ja beantwoord dan worden de stappen in Fig. D doorlopen om te bepalen of manuele therapie geïndiceerd is Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 24

26 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Fig. C Beslisboom voor het inzetten van vragenlijsten. YFSQ hoger dan 44 Ja Nee 4 DKL-lijst Disstress Angst Depressie Somatisatie PDI TSK FABQ RDQ BDI PSK OLBPDQ FABQ DRI YFSQ= Yellow Flag Score Questionaire 4DKL= vier Dimensionale KlachtenLijst DRI= Disability Rating Index PDI= Pain Disability Index PSK= De Patiënt Specifiek Klachten QBPDS= Quebec Back Pain Disability Scale OLBPDQ= Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire RDQ= Roland Disability Questionnaire FABQ= De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire TSK= Tampa Schaal voor Kinesiofobie BDI= Beck Depression Inventory DRI QBPDS OLBPDQ PSK spinalmouse Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 25

27 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Fig. D B YFSQ score hoger dan 44 Ja Nee YFSQ hoger dan 60 Verminderde atrogene functie Ja Nee Nee Ja Verminderde atrogene functie Aanwezigheid van exacerbaties Ja Nee Nee Ja Indicatie manuele therapie Geen indicatie manuele therapie Indicatie manuele therapie Bepalen van het gezondheidsprofiel en de beïnvloedbaarheid van factoren De fysiotherapeut stelt het gezondheidsprofiel van de patiënt vast en bepaalt de persoonlijke en externe factoren die door behandeling met fysiotherapie zijn te beïnvloeden aan de hand van de volgende vragen: 1 Is de (lokale en algemene) belasting afgestemd op de (lokale en algemene) belastbaarheid? 2 Wat is de inschatting van de manueel- en de fysiotherapeut van het verband tussen stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen? 3 Kunnen de gevonden stoornissen in functies geordend worden in: bewegingsstoornissen in één of meerdere gewrichten; biomechanische patronen; segmentale stoornissen? 4 Wat zijn op dit moment ongunstige (belemmerende) factoren voor herstel? biomechanische factoren; trofische factoren; persoonlijke factoren; Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 26

28 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en omgevingsfactoren? 5 Zijn de ongunstige (belemmerende) factoren en de relevante stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen door behandeling met manuele therapie te beïnvloeden? Zo ja, om welke ongunstige (belemmerende) factoren, relevante stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen gaat het dan? 6 Wat is de prognose voor herstel? Ter afsluiting van het diagnostische proces, beantwoordt de fysiotherapeut de volgende vragen: 1. Is er een indicatie voor behandeling met manuele therapie in enge zin? 2. Is er een indicatie voor een gedragsmatige aanpak? 3. Is het protocol van toepassing op deze individuele patiënt? Na positieve beantwoording van beide vragen stelt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt, het behandelplan op. Daarin zijn individuele behandeldoelen opgenomen. De manueel therapeut neemt contact op met de verwijzer indien hij van mening is dat de ongunstige (belemmerende) factoren niet (alleen) door behandeling met fysio- en manuele therapie zijn te. Fig. E Duur Beloop YFSQ Volgens profiel Functie Gedrag Info & advies Acute fase 0-6 wk Normaal Score >44 1A wk Normaal Score <44 1A wk Afwijkend Score >44 1B wk Afwijkend Score <44 1B wk Afwijkend Score <60 2B Subacute fase 7-12 wk Afwijkend Score >44 1B wk Afwijkend Score <44 1B wk Afwijkend Score <60 2B wk Afwijkend Score <78 3B Chronische fase > 12 wk Afwijkend Score >44 3A > 12 wk Afwijkend Score <44 3A > 12 wk Afwijkend Score <60 3B Overleg arts > 12 wk Afwijkend Score <78 3B Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 27

29 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.VI Behandelplan Centraal in het behandelplan staat de hoofddoelstelling die aansluit bij de hulpvraag van de patiënt. Daarnaast omvat het behandelplan de verrichtingen die zullen worden gehanteerd om de doelen te realiseren, het verwachte aantal sessies, de behandelfrequentie, de behandellocatie (aan huis, in de praktijk), de evaluatiemomenten en de te gebruiken evaluatieve meetinstrumenten. Fig. A geeft een helder overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten, interventies en doelstellingen. Om tot een juiste keuze van het meetinstrument te komen zijn de stappen in fig. C uiteen gezet. Het is aan te raden om na een periode van 3a maximaal 4 weken de voortgang te evalueren met het zelfde meetinstrument. Het inzetten van een juiste behandeling is van groot belang in het voorkomen van het chronisch worden van de klachten. Fig. E laat zien wat het accent van binnen de behandeling van de patiënt dient te zijn. In de profielen waarbij het accent van de behandeling gericht is op het gedrag, dienen de doelstellingen geformuleerd te worden volgens de gedragsvoorwaarden van Balm. Geadviseerd wordt om het 6 fase model te hanteren tijdens de behandeling. Deze is al reeds ingezet tijdens het informeren en adviseren van de patiënt. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 28

30 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en II Therapeutisch proces II.I Behandeling van patiënten met lage-rugpijn in de acute fase (0-6 weken) Behandeling van patiënten met profiel 1a Patiënten aan wie de manueel therapeut profiel 1a toekent, komen in aanmerking voor behandeling conform de KNGF-richtlijn lage-rugpijn 1. Voor deze patiënt is behandeling met fysiotherapie of manuele therapie in enge zin niet geïndiceerd. Het voornaamste doel van de behandeling is dat de patiënt op een adequate wijze leert omgaan met de klachten. Behandeling in de vorm van informatie en advies, in sommige gevallen ondersteund met oefeningen, is geïndiceerd voor een beperkt aantal zittingen, waarbij het advies actief blijven zinvol is, het advies bedrust niet. De manueel therapeut maakt geen nieuwe behandelafspraken. Een eventuele controleafspraak is mogelijk. Informeren/adviseren De manueel therapeut legt uit dat het beloop van de lage-rugpijn bij de meeste patiënten gunstig is en bespreekt de relatie tussen belasting en belastbaarheid. De boodschap is dat gedoseerde beweging voor de lage-rug heilzaam is en niet schadelijk. De manueel therapeut begeleidt de patiënt en stimuleert hem om het huidige bewegingsgedrag vol te houden en uit te breiden tot het niveau van volledige activiteiten en participatie. De manueel therapeut en de patiënt analyseren mogelijke uitvoeringsproblemen en zoeken samen naar oplossingen hiervoor. Oefenen en sturen van functies en activiteiten Ter ondersteuning van de gegeven informatie en adviezen laat de manueel therapeut de patiënt, indien nodig, ervaren dat bewegen niet schadelijk is voor de rug. Het oefenen van functies en activiteiten die nodig zijn voor de dagelijkse activiteiten geeft de patiënt positieve bewegingservaringen die hijzelf kan uitbouwen naar activiteiten en participatie in het dagelijks leven. Behandeling van patiënten met profiel 1b Voor patiënten aan wie de manueel therapeut profiel 1b toekent, is behandeling met manuele therapie in enge zin geïndiceerd. De fysiotherapeutische behandeling is gericht op het verminderen van stoornissen in de artrogene, musculaire of neurogene functies van het bewegingssysteem, met als doel het bereiken van het niveau van de activiteiten en de mate van participatie van vóór de klachtenperiode en het voorkómen van recidiverende of chronische lage-rugklachten. Informeren/adviseren Naast algemene informatie over de behandeling, geeft de fysiotherapeut specifieke informatie over de stoornissen in gewrichtsfunctie van de wervelkolom in relatie tot lage-rugpijn. Oefenen en sturen van functies en activiteiten De fysiotherapeut geeft oefentherapie die is gericht op de stoornissen in gewrichtsfuncties en op het zelfstandig oefenen. Behandelduur Er zijn vier tot zes zittingen nodig voor de behandeling met fysiotherapie. Indien binnen drie weken geen vermindering van de klachten optreedt, dient de behandeling met fysiotherapie te worden beëindigd en vindt overleg plaats met de manueel therapeut en / of verwijzer. II.II Behandeling van patiënten met lage-rugpijn in de subacute fase (7-12 weken) Behandeling van patiënten met profiel 2a Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 29

31 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Voor de patiënt aan wie de manueel therapeut profiel 2a toekent, is behandeling met manuele therapie in enge zin geïndiceerd. Bij deze patiënten tonen de onderzoeksbevindingen een sterk verband tussen de stoornissen in functies, de beperkingen in activiteiten en de participatieproblemen. De behandeling is gelijk aan die van patiënten met profiel 1b, met dezelfde doelstellingen en gelijke behandelduur. Behandeling van patiënten met profiel 2b Hoe meer aanwijzingen er zijn voor de aanwezigheid van gele vlaggen, des te meer de behandeling in de subacute fase in eerste instantie is gericht op de vermindering van die gele vlaggen. De behandeling richt zich op de beïnvloeding van negatieve gedragsfactoren in relatie tot het herstel en het functioneren van de patiënt en op geleidelijke verhoging van activiteiten en participatie. De fysiotherapeut maakt hierbij gebruik van een aantal gedragsgeoriënteerde principes in relatie tot het bewegend functioneren van de patiënt. Wanneer er sprake is van stoornissen in gewrichtsfuncties kan de behandeling eventueel ondersteund, dan wel gevolgd worden door behandeling met manuele therapie in enge zin. In deze fase dient de fysiotherapeut alert te zijn op het ontwikkelen van chroniciteit. Behandeldoelen zijn: het vergroten van kennis en inzicht bij de patiënt; het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met de klachten; het verhogen van activiteiten en participatie; het verbeteren van relevante functies. Informeren en/of adviseren De fysiotherapeut leert de patiënt controle te hebben over het herstelproces, nieuwe klachten te voorkómen en hoe hij moet handelen bij recidieven en exacerbaties. Daartoe krijgt de patiënt informatie over de aard en het beloop van de lage-rugpijn, de relatie tussen belasting en belastbaarheid en het belang van een actieve leefstijl. De fysiotherapeut legt uit dat de pijn in de lage-rug niet schadelijk is en dat toename van deze pijn ook niet persé samengaat met beschadiging van anatomische structuren. De fysiotherapeut leert de patiënt de juiste betekenis toe te kennen aan zijn klachten. Adviezen betreffen bijvoorbeeld de juiste houding bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Informeren en adviseren is een interactief proces. De fysiotherapeut vraagt regelmatig bij de patiënt na of deze de gegeven informatie begrijpt en de adviezen kan toepassen in zijn eigen omgeving. De fysiotherapeut kan een gunstig behandeleffect slechts bereiken indien de patiënt de gegeven behandeladviezen daadwerkelijk opvolgt, ofwel therapietrouw is. Hiervoor is een vereiste dat de patiënt op een reële manier tegen zijn klachten aankijkt, de vaardigheden beheerst om in de toekomst met zijn klachten om te gaan en het vertrouwen heeft dat ook te kunnen. Hiertoe dient de fysiotherapeut informatie en adviezen te geven die aansluiten bij het referentiekader van de patiënt. Het is van belang tegenstrijdige informatie en adviezen te voorkomen. Het bevorderen van de therapietrouw, zowel op de korte termijn (gedurende de behandelperiode) als op de lange termijn (na de behandelperiode) is mede een taak van de fysiotherapeut. Om therapietrouw op de lange termijn te bevorderen is de samenwerking tussen de fysio- de manueel therapeut, de patiënt, de verwijzer en (eventueel) de bedrijfsarts van belang. Oefenen van functies en activiteiten Het oefenen van relevante functies en/of activiteiten heeft tot doel het activiteitenniveau van de patiënt te verhogen. De manueel therapeut hanteert hierbij fysiologische trainingsprincipes voor het oefenen van functies zoals: het verbeteren van spierkracht, uithoudingsvermogen en mobiliteit. Het oefenprogramma is tijdcontingent om te bevorderen dat de patiënt activiteiten hervat of uitbreidt (tijdcontingent: een stapsgewijze opbouw van de activiteiten op basis van een vooraf afgesproken tijdsduur en niet op basis van pijn, bedoeld om de aandacht van de patiënt te richten op activiteiten en minder op pijn). Eerst stelt de fysiotherapeut een basislijn vast, het gemiddelde van het huidige activiteitenniveau (baseline-meting). Met behulp van die basislijn en een door de patiënt vastgesteld doel stelt de manueel therapeut, in samenspraak met de patiënt, een behandelschema op. Dit schema bevat de opbouw per activiteit in duur, frequentie en intensiteit. De patiënt oefent niet langer, vaker of intensiever dan wat er in het programma is afgesproken. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 30

32 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en II.III Behandeling van patiënten met lage-rug pijn in de chronische fase (> 12 weken) Behandeling van patiënten met profiel 3a Voor patiënten aan wie de manueel therapeut profiel 3a toekent, is behandeling met manuele therapie in enge zin geïndiceerd bij exacerbatie van de klachten, indien er een stoornis in gewrichtsfunctie bestaat. De behandeling is gelijk aan die van patiënten met profiel 1b (acute fase), met dezelfde doelstellingen en gelijke behandelduur. Behandeling van patiënten met profiel 3b Voor patiënten aan wie de manueel therapeut profiel 3b toekent, is behandeling met manuele therapie in ruime zin geïndiceerd (afhankelijk van de YFSQ score), gericht op het bewegend functioneren. Een oefenprogramma dat gebruikmaakt van gedragsgeoriënteerde principes in relatie tot het bewegend functioneren van de patiënt staat op de voorgrond. Daarnaast is het oefenprogramma gericht op geleidelijke verhoging van activiteiten en participatie. Eventueel kan bij stoornissen in gewrichtsfuncties de behandeling ondersteund, dan wel gevolgd worden door behandeling met manuele therapie in enge zin. Behandeling vindt plaats conform de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Oefentherapie dient toegepast te worden bij patiënten met chronische lage-rugpijn. Het is onduidelijk welk type oefeningen het beste is. Daarom adviseert de richtlijn een gevarieerd oefenprogramma dat aansluit bij de behoefte van de patiënt wat tijdscongruent is. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 31

33 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en II.IV Evaluatie De fysiotherapeut evalueert regelmatig en systematisch de behandelresultaten door deze te toetsen aan de behandeldoelen. Op basis hiervan kan bijstelling van profiel en behandelplan plaatsvinden. Hierbij kan de fysiotherapeut voor alle profielen gebruikmaken van de objectieve bevindingen, de bevindingen die zijn verkregen door het afnemen van de verschillende meetinstrumenten die aansluiten bij het doel van de behandeling en de gegevens uit het diagnostisch proces. Als de fysiotherapeutische behandeling de profielen 1b, 2a en 3a na maximaal zes behandelingen of binnen vier weken geen effect hebben gehad (geen afname van de stoornissen in functies, afname van de beperkingen in activiteiten of toename van de participatie) neemt de fysiotherapeut contact op met de zorgmanager. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 32

34 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en II.V Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging Zie protocol verslaglegging lage rugpijn. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 33

35 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en III Verantwoording en toelichting Verantwoording fig. A Figuur A is tot stand gekomen na de vergelijking en samenvoegen van drie richtlijnen voor de lage rug, namelijk de KNGF richtlijn manuele therapie, de KNGF richtlijn fysiotherapie en de CBO richtlijn a- specifieke lage rugklachten. De basis van dit schema wordt gevormd door de richtlijn manuele therapie. Hier zijn verschillende redenen voor. 1. Binnen Kerngezond is de manueel therapeut verantwoordelijk voor het screeningsproces van een patiënt met lage rugklachten. De manueel therapeut is deskundiger dan de fysiotherapeut als het gaat om onderzoek van de wervelkolom. 2. De richtlijn van de manuele therapie maakt gebruik van verschillende patiëntenprofielen met zijn eigen doelstellingen en interventies, gebaseerd op verloop en aanwezigheid van gele vlaggen. De richtlijn voor fysiotherapie en die van het CBO maken dit onderscheid niet. 3. De richtlijn Fysiotherapie is verouderd en wordt momenteel herzien en aangepast. De richtlijn van het CBO is een multidisciplinair ontwikkelde richtlijn en dus niet specifiek gericht op de fysiotherapie of manuele therapie. De per fase geformuleerde doelstellingen komen overeen met die van de richtlijn van manuele therapie. De fases zijn gebased op de duur van de klachten. Iedere fase is weer onderverdeeld in twee categorieën (profielen) op basis van typische kenmerken. Op basis van deze profielen zijn er doelstellingen geformuleerd. Deze doelstellingen worden ondersteund en onderbouwd door doelstellingen uit de richtlijn Fysiotherapie. Uit de richtlijn van het CBO zijn de doelstellingen ter herleiden op grond van de aanbevelingen en conclusies die zij maken. Het CBO kent twee fases maar, geeft de periode tussen zes en twaalf weken aan als overgangsfase naar chroniciteit. De beschreven interventies bevatten de kern van de behandeling. Deze zijn direct gekoppeld aan de doelstellingen. De interventies zijn gericht op het verminderen van de herstelbelemmerende factoren als wel op ondersteuning van het natuurlijke herstelproces. Uitgaande van de epidemiologische gegevens bij lage rugklachten, vind er een natuurlijk herstel plaats in het merendeel van de gevallen. Het CBO spreekt van 95% binnen drie maanden. Een afwijkend beloop neemt toe naar mate er bij de patiënt een hoge mate van disstress aanwezig is. Naast meetinstrumenten die door de richtlijnen zijn aanbevolen, zijn er per fase een aantal toegevoegd. Deze meetinstrumenten dienen in eerste plaat om een beter inzicht te krijgen in welke factoren een rol spelen bij het instant houden of veroorzaken van de klachten. Tevens zijn de meetinstrumenten gekozen om het effect van de behandeling inzichtelijk te maken. De keuze van de verschillende meetinstrumenten is gemaakt opgrond van hun methodologische gegevens, hun specifieke discriminatie, de gemakkelijkheid om het in te vullen en om hun interpretatie of prognostische waarde. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 34

36 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Fase Profiel Kenmerk doelstelling Interventie Duur meetinstrument Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a Normaal beloop Adequate wijze leren omgaan met de klachten. 1 a 2 behandelingen Subacut e fase (7-12 weken) Profiel 1b Profiel 2a Afwijkend beloop Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. Afwijkend beloop Geen gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. Zelfstandig oefenen. Verbeteren van relevante functies Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Voorkomen van recidiveren of Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model Eventueel ondersteunen met oefeningen. Gericht op activering manuele therapie in enge zin. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire functies. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering manuele therapie in enge zin. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk na behandeling geen klachten vermindering overleg met H- arts. 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk geen klachten vermindering overleg met H- arts YFSQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK BDI YFSQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK YFSQ Roland Disability Questionnaire (RDQ) Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 35

37 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Profiel 2b Afwijkend beloop Met gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken chronisch worden van de klachten. Zelfstandig oefenen. Verbeteren van relevante functies Alle handelingen zijn gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Vergroten van kennis en inzicht Bevorderen van een adequate wijze van omgang klachten. Verhogen van activiteiten en participatie niveau. Verbeteren van relevante functies functies. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering Informeren en adviseren gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Oefenen van functies en activiteiten tijdscongruent. Gericht op activering en functioneren Eventueel ondersteuning met manuele therapie in engere zin. Gedragstherapie in engere zin. YFSQ Roland Disability Questionnaire (RDQ) Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 36

38 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Chronisc he fase (>12 weken) Profiel 3a Profiel 3b Adequate omgang met de klachten. Hoge mate van zelfcontrole. Adequate coping. Afstemming belasting/belastba arheid. Aangepaste participatie. Episoden van toegenomen pijnklachten. Inadequate omgang met de klachten. Weinig tot geen zelfcontrole. Geen adequate coping. Geen afstemming belasting/belastba arheid. Verminderde participatie Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Verbeteren/ optimaliseren van relevante functies Zelfstandig oefenen. Alle handelingen zijn gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Vergroten van kennis en inzicht Bevorderen van een adequate wijze van omgang klachten. Verhogen van activiteiten en participatie niveau Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model Oefenen van functies en activiteiten tijdscongruent. Gericht op activering en functioneren Eventueel ondersteuning met manuele therapie in engere zin tijdens exacerbatie. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire functies. Informeren en adviseren gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Oefenen van functies en activiteiten tijdscongruent. Gericht op activering en functioneren Eventueel ondersteuning met manuele therapie in engere zijn. Gedragstherapie in ruimere zin. 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk na behandeling geen klachten vermindering overleg met H- arts. YFSQ Disability Rating Index (DRI) Pain Disability Index Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK BDI YFSQ Disability Rating Index (DRI) Pain Disability Index Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK BDI Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 37

39 Fig. B is een overzicht van de verschillende accenten binnen de behandeling en geeft weer hoe er om dient te worden gegaan met de prognostische waarde van het YFSC. Uit de literatuur komt naar voren dat disstress een belangrijke factor is van het chronisch worden van de lage rugklachten. Waddell geeft een hele beschrijving van deze gele vlaggen. In de richtlijn van het CBO wordt gezegd dat hoe hoger de disstress hoe groter de kans op het chronisch worden van de klacht. De belangrijkste verschillen in therapie tussen de chronische fase en de acute fase is de gedragsmatige aanpak. In de richtlijn van het CBO wordt er een duidelijk advies gegeven om geen gedragstherapie te geven in de acute fase maar juist wel in de chronische fase. De richtlijn manuele therapie spreekt van functie gericht handelen in de acute fase en juist activiteiten en participatie gericht handelen in de chronische fase. Het is aannemelijk om te suggereren dat er een evenredige verhouding bestaat tussen de mate van disstress en de mate waarin een gedragsmatige aanpak wenselijk is. Met andere woorden, het verminderen van de herstelbelemmerende factoren wordt belangrijker naar mate het verloop meer afwijkt. Deze evenredige relatie is echter niet aangetoond maar toch zijn wij hier vanuit gegaan. YFSCQ is een vragenlijst die het risico op het chronisch worden van de klacht weergeeft. Uitgaande van het feit dat de belangrijkste factor voor het chronisch worden van een lage rugklacht disstress is, zegt de uitkomst van de lijst iets over de aanwezigheid ongunstige herstelbelemmerende factoren (de disstress). Dus hoe hoger de score hoe meer de gedragsmatige aanpak belangrijker wordt. In fig. B hebben we de YFSQ score gekoppeld aan de duur en beloop van de klachten. Hierdoor ontstonden binnen iedere fase meerdere categorieën met typische kenmerken. Deze kenmerken hebben we vergeleken met de bestaande profielen, hanterend volgens fig. A. De YFSC score en het betreffende profiel bepalen vervolgens wat de accentverdeling tussen de belangrijkste interventiekerngebieden is. Fig. B profiel en behandelingsaccent bepaling Duur Beloop YFSQ Volgens profiel Functie Gedrag Info & advies Acute fase 0-6 wk Normaal Score >44 1A wk Normaal Score <44 1A wk Afwijkend Score >44 1B wk Afwijkend Score <44 1B wk Afwijkend Score <60 2B Subacute fase 7-12 wk Afwijkend Score >44 1B wk Afwijkend Score <44 1B wk Afwijkend Score <60 2B wk Afwijkend Score <78 3B Chronische fase > 12 wk Afwijkend Score >44 3A > 12 wk Afwijkend Score <44 3A > 12 wk Afwijkend Score <60 3B Overleg arts > 12 wk Afwijkend Score <78 3B Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 38

40 Fig. C geeft het verwijsproces naar de fysiotherapeut binnen Kerngezond weer. Binnen Kerngezond is er voor het volgende gekozen: 1. Centraal de aanmelding en planning van patiënten te regelen. 2. Alle patiënten met lage rugklachten worden door de manueel therapeut onderzocht. De manueel therapeut stelt de behandeldiagnose. 3. De manueel therapeut bepaalt het profiel van de patiënt. 4. De manueel therapeut beperkt zicht tot manuele therapie in engere zin en advisering. 5. De fysiotherapeut richt zijn onderzoek vooral op activiteiten-, participatie niveau en persoons- en omgevingsfactoren van de patiënt. Uitleg stappen beslisboom. 1. Na aanmelding bij de receptie wordt de patiënt ingepland bij een manueel therapeut 15min voor aanvang van zijn eerste afspraak. 2. De patiënt met lage rugklachten vult de YFSQ in. De vragenlijst is simpel uit te leggen door de receptie en het scheelt kostbare onderzoek- en behandeltijd. Meest ideaal is als de patiënt het gelijk digitaal kan invullen. 3. De manueel therapeut voert zijn eigen screeningsproces uit en bepaalt of op de patiënt een a-specifiek lager rugklachten heeft. 4. Wanneer dit het geval is, bepaalt de manueel therapeut het profiel van de patiënt. De YFSQ score en het profiel waarin de patiënt zich bevind, bepaald of er een indicatie fysiotherapie is. Er is geen indicatie fysiotherapie bij de profielen 1A en bij 1B mits de YFSQ niet hoger dan 44 is. 5. Na bepaling indicatie fysiotherapie verwijst de manueel therapeut de patiënt door. Bij doorverwijzing met een YFSQ score hoger dan 44, dient de manueel therapeut de patiënt een 4dkl-lijst mee te geven. Deze dient ingevuld meegenomen te worden naar de eerst volgende afspraak met de fysiotherapeut. 6. Bij doorverwijzing gaat de patiënt eerst naar de afspraak bij de fysiotherapeut alvorens de manueel therapeut start met de behandeling. 7. De manueel therapeut stuurt de fysiotherapeut de belangrijkste verwijsgegevens door. Dit omvat o.a. de persoonsgegevens, profiel, YFSQ score, belangrijkste onderzoeksgegevens en een advies wel of geen manuele therapie. Verantwoording stappen in de beslisboom: De eerste keus om de receptie het invullen van de vragenlijst te begeleiden heeft vooral een tijdbesparend doel. De lijst is simpel in het gebruik en simpel uit te leggen. Met een korte uitleg aan de receptioniste kan zij makkelijk alle eventuele vragen van patiënten beantwoorden. Dit scheelt veel tijd die tijdens de intake nuttiger gebruikt kan worden. Meest ideaal is als de patiënt de lijst gelijk digitaal kan invoeren. Anders moet de therapeut achteraf als nog de lijst invoeren. Bij de profielen 1A en 1B score lager dan 44 is doorverwijzing niet nodig. De therapie is gericht op het geven van informatie en advies ondersteund met functie gerichte handelingen en oefeningen. Bij en score hoger dan 44 is het wenselijk om de patiënt iets meer te begeleiden en daarom is er wel een indicatie fysiotherapie. Na bepaling indicatie fysiotherapie is het belangrijk om de YFSQ te bekijken. Is deze hoger dan 44 dan is de kans op het chronisch worden van de klacht dermate toegenomen dat het verder onderzocht dient te worden. Het is belangrijk om de belemmerende factoren duidelijker in beeld te brengen. De manueel therapeut moet om die reden de patiënt een 4dkl/lijst laten invullen. Het meest ideaal is om dit digitaal te laten doen zodat het niet later verwerkt hoeft te worden. Anders kan er gekozen worden voor het meegeven van de lijst of 15min eerder laten komen op de eerst volgende afspraak. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 39

41 Na verwijzing fysiotherapie is het belangrijk om eerst het fysiotherapeutisch onderzoek af te wachten alvorens verder te gaan met behandelen. Ook al is er een indicatie voor manuele therapie. Uit het onderzoek van de fysiotherapie kan blijken dat het accent van de behandeling juist niet functiegericht moet zijn. Ook kan er na het onderzoek beter overlegd worden wat de frequentie van behandeling dient te zijn. Verder vloeit de keuzes binnen de beslisboom voort uit de wensen en afspraken binnen Kerngezond. Deze bepalen voor een deel de intake procedure en de verwijscriteria. Het overige deel van de verwijscriteria wordt bepaald door de interventies. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 40

42 Fig. C Verwijsproces naar de fysiotherapeut. Aanmelding bij de receptie Invullen van YFSQ Screening manueel therapeut Nee YFSQ score hoger dan 44 Ja Behandelen volgens desbetreffend behandelingsprotocol Ja Nee Acute fase Acute fase Nee Ja Ja Nee Afwijkend beloop Ja Nee Indicatie voor fysiotherapie Geen indicatie fysiotherapie Indicatie voor fysiotherapie Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 41

43 Fig. D laat de stappen zien die een fysiotherapeut dient te nemen om te verwijzen naar de manueel therapeut. De verwijzing naar de manueel therapeut dient als ondersteuning voor de behandeling van de fysiotherapeut. Voor het bepalen van indicatie manuele therapie zijn twee factoren van belang, de YFSQ scoren en de status van de atrogene functies. Met name de score kan een contra indicatie zijn. Hoewel er is aangetoond dat manipulatie kunnen bijdragen aan een activerend beleid past de functie gericht aanpak niet het binnen een sterk gedragsgerichte behandeling. Fig. D YFSQ score hoger dan 44 Ja Nee YFSQ hoger dan 60 Verminderde atrogene functie Ja Nee Nee Ja Verminderde atrogene functie Aanwezigheid van exacerbaties Ja Nee Nee Ja Indicatie manuele therapie Geen indicatie manuele therapie Indicatie manuele therapie Fig. E. Er is gekozen voor twee standaard vragenlijsten. Opgrond van de uitkomst van die vragenlijsten wordt er bepaald welke andere vragenlijst(en) ondersteuning kunnen bieden bij de behandeling. De keuze om de Yellow Flag Score Questionnaire (YFSQ) te gebruiken is gebaseerd op: 1. de lijst is kort en simpel in gebruik en uitleg. 2. vanwege de prognostische waarde die de lijst heeft het voorspellen van het chronisch worden van de klacht. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 42

44 Nadeel van de lijst is dat hij vertaalt is vanuit het Engels. Hiermee komt de validiteit van de lijst te vervallen. Verder hebben wij geen betrouwbare bronnen gevonden die iets over de methodologische gegevens van de lijst kunnen vertellen. Toch kiezen wij voor deze lijst. Naast de eerder genoemde redenen, wordt de lijst al jaren gebruikt in Nieuw Zeeland. Gezien de toonaangevende positie, die de Nieuw Zeelandse fysiotherapie internationale inneemt in, menen wij dat het meetinstrument als betrouwbaar mag orden geacht. Vooral de prognostische waarde vinden wij belangrijk. Verder hebben wij geen ander meetinstrument gevonden die een dergelijke prognostisch inzicht geeft. De tweede standaard lijst is de Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL). De 4DKL heeft als voordeel dat er inzichtelijk wordt gemaakt of een van de vier gebieden (disstress, angst, depressie of somatisatie) een belangrijke invloed uitoefenend op de klachten van de patiënt. Deze lijst kan zowel als evaluatie middel worden ingezet als voor opzet verdere specifiekere diagnostiek of behandeling. De vragenlijst dient vooral ingezet te worden om tot een juiste keuze van behandeling te komen, aangezien het duidelijk weergeeft waar het probleemgebied zich bevindt. De 4DKL heeft goede methodologische waarden. Een nadeel is dat het een relatief lage lijst is. Ook zijn niet alle vragenlijsten goed onder te verdelen in de vier gebieden die de lijst omvat. Wanneer de fysiotherapeut behoefte heeft aan een nog uitgebreider onderzoek naar de belemmerende factoren of probleemgebieden die een patiënt heeft. Dan kan hij uit een van de overige vragenlijsten kiezen. De beslisboom heeft de vragenlijsten gerangschikt binnen de verschillende domeinen. De keuze voor een specifieke vragenlijst hangt af van wat de therapeut wil weten en voor welk doel. Deze vragen lijsten zijn niet alleen geschikt om een beter inzicht te verkrijgen maar ook voor de evaluatie. De enige vragenlijst die niet goed scoort als evaluatiemiddel is de BDI. In het domein van depressie hebben we echter geen ander lijst gevonden die aan onze eisen voldoet. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 43

45 Fig. E Beslisboom voor het inzetten van vragenlijsten. YFSQ hoger dan 44 Ja Nee 4 DKL-lijst Disstress Angst Depressie Somatisatie PDI TSK FABQ RDQ BDI PSK OLBPDQ FABQ DRI YFSQ= Yellow Flag Score Questionaire 4DKL= vier Dimensionale KlachtenLijst DRI= Disability Rating Index PDI= Pain Disability Index PSK= De Patiënt Specifiek Klachten QBPDS= Quebec Back Pain Disability Scale OLBPDQ= Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire RDQ= Roland Disability Questionnaire FABQ= De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire TSK= Tampa Schaal voor Kinesiofobie BDI= Beck Depression Inventory DRI QBPDS OLBPDQ PSK Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 44

46 Meetinstrumenten Diverse redenen om meetinstrumenten te gebruiken kunnen zijn: 1. het aantonen van de effectiviteit van een behandeling. Dit is in principe een wetenschappelijke vraagstelling en het vereist naast een goede onderzoeksopzet ook het gebruik van geschikte uitkomstmaten, waar de psychometrische eigenschappen van bekend zijn. Uitspraken over de effectiviteit van de behandeling gelden voor een groep van patiënten. 2. inzicht verkrijgen in de impact van een programma in de patiëntenzorg. Naast effecten voor groepen patiënten wil men ook graag weten wat dit betekent voor een individuele patiënt. Wat betekent dit specifieke behandelprogramma voor deze patiënt? 3. vergelijkingen maken tussen identieke behandelprogramma s die op verschillende locaties, plaatsen worden uitgevoerd. Dit vraagt ook een zekere uniformiteit in het gebruik van meetinstrumenten. 4. het verbeteren van de dagelijkse zorg voor patiënten. Dit kwaliteitsbeleid toont steeds meer kenmerken, die overeenkomen met effectonderzoek. Daarbij zijn adequate meetinstrumenten een vereiste. 5. ziektenkostenverzekeraars en andere betalers zijn geïnteresseerd in uitkomsten vanwege de kosteneffectiviteit. De kwaliteit van een meetinstrument is afhankelijk van verschillende eigenschappen Meetinstrumenten kunnen een diagnostisch, een prognostisch of een evaluatief doel hebben. Per doel worden andere eisen gesteld aan de inhoud en kwaliteit van het meetinstrument 8 9. Een meetinstrument moet op de eerste plaats relevant zijn. Voor evaluatieve doeleinden moet het aansluiten bij de theoretische achtergrond van je behandelmethode en het daaruit voortvloeiende behandeldoel. Op de tweede plaats is de praktische toepasbaarheid van belang of een meetinstrument bruikbaar is. Wat zijn kosten, de tijdsinvestering, de belasting voor patiënt en beoordelaar? De in dit stuk opgenomen meetinstrumenten zijn vragenlijsten. Deze zijn meestal goedkoop, en snel in te vullen. Naast de twee genoemde eigenschappen zijn de begrippen betrouwbaarheid en validiteit van belang. Het begrip betrouwbaarheid beschrijft de nauwkeurigheid van de meting. Een meting is betrouwbaar, als de uitkomsten bij herhaling van de meting binnen een bepaalde periode hetzelfde blijken te zijn. Het begrip betrouwbaarheid kent een aantal aspecten, namelijk: test- hertest betrouwbaarheid, intra- en inter-beoordelaars betrouwbaarheid en interne consistentie. De reproduceerbaarheid van uitkomsten bij herhaling van de meting kan op twee manieren worden beschouwd. Bij herhaling door dezelfde persoon wordt het test- hertest betrouwbaarheid of intra beoordelaars betrouwbaarheid genoemd. Wanneer de meting door verschillende personen uitgevoerd wordt spreekt men van inter-beoordelaars betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid wordt meestal uitgedrukt in een maat voor overeenstemming tussen de twee metingen. Dit kan het percentage overeenstemming zijn of de Kappa (het percentage overeenstemming gecorrigeerd voor toevallige overeenstemming)5. Een andere maat voor de overeenstemming of samenhang is de correlatiecoëfficiënt. De waarde van de correlatiecoëfficiënt ligt tussen 1 en +1. De waarden 1 en +1 betekenen een perfect verband. Hoe dichter de waarde bij nul ligt hoe lager het verband en dus hoe slechter de betrouwbaarheid is. Er bestaan meerdere correlatiecoëfficiënten (Pearsons productmoment correlatiecoëfficiënt = r, de Spearman correlatiecoëfficiënt = rs de intraclass correlatiecoëfficiënt = ICC, zie hoofdstuk 6).Welke correlatiecoëfficiënt gebruikt mag worden is afhankelijk van de aard van de gegevens die gemeten worden. Een vragenlijst of een ander meetinstrument kan bestaan uit meerdere onderdelen of vragen, die allemaal een ander aspect van het achterliggende construct meten. Hoe goed de onderdelen samen het hele construct meten is de interne consistentie. Cronbach s alpha (_) is een maat voor de interne consistentie, welke kan variëren van 0 tot 1. Hoe dichter bij 1 hoe hoger de interne consistentie en hoe hoger men de betrouwbaarheid van de vragenlijst acht. 12 Het begrip validiteit verwijst naar de mate waarin een instrument ook werkelijk meet wat het beoogt te meten. Theoretisch is dit een complex onderwerp. Bij het meten van de lengte van een voorwerp is bijvoorbeeld vrij duidelijk wat gemeten moet worden en kan de validiteit van het instrument worden bepaald. Bij vele andere metingen is dit lastiger. Pijn bijvoorbeeld is niet rechtstreeks observeerbaar. Hoe kan dan worden bepaald of een meting bij pijn valide is? Voor dergelijke complexere onderwerpen zijn meerdere vormen van validiteitbepaling ontwikkeld: Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 45

47 1. inhoudsvaliditeit (content validity): de mate waarin de verschillende onderdelen/gebieden van het meetinstrument het totale inhoudsdomein van het te meten kenmerk dekken. Dit wordt bepaald door bijvoorbeeld diverse onafhankelijke experts (hulpverleners, onderzoekers maar ook patiënten) op het gebied van het onderwerp te laten oordelen of inhoud compleet is. 2. construct- of begripsvaliditeit: de mate waarin een instrument overeenkomt met het achterliggende construct (theoretische raamwerk). De construct validiteit wordt bepaald door het te onderzoeken meetinstrument te vergelijken met een ander meetinstrument, wat een soortgelijk construct beoogt te meten. De uitkomsten moeten, indien de meetinstrumenten inderdaad hetzelfde construct meten, met elkaar overeenkomen. Als maat gebruikt men hiervoor de al eerder genoemde correlatiecoëfficiënt. 3. criteriumvaliditeit: de mate waarin de uitkomsten van een test overeenkomen met de uitkomsten, die worden gevonden bij toepassing van een extern criterium. Dit extern criterium is idealiter een gouden standaard. Wanneer deze niet aanwezig is moet men gebruik maken van een alternatieve test, waarvan de validiteit onbekend is of minder perfect. Door gelijktijdig het extern criterium en het te onderzoeken meetinstrument te meten bepaald men de concurrent validiteit. Als het externe criterium pas later gemeten wordt spreekt men van predictieve validiteit. Voor het meten van de functionele status bestaat geen gouden standaard. Een ander belangrijk aspect van validiteit is bij evaluatieve vragenlijsten de responsiviteit. Responsiviteit verwijst naar de mate waarin een instrument werkelijke veranderingen kan detecteren. Dit betekent dat een responsief meetinstrument in staat is om te discrimineren tussen een klinisch relevante en klinisch niet-relevante veranderingen. Voor het bepalen van de responsiviteit bestaat geen consensus. Meerdere methoden zijn ontwikkeld om de responsiviteit te bepalen. Men kan de correlatie bepalen tussen de uitkomsten van een meetinstrument met uitkomsten van andere meetinstrumenten. Indien er veranderingen in de tijd gemeten worden door diverse meetinstrumenten en er een correlatie bestaat met de veranderingen op het te onderzoeken meetinstrument is dit een teken van een zekere mate van responsiviteit. Deze vorm noemt men ook longitudinale constructvaliditeit 10. Een andere methode om de responsiviteit te bepalen is afkomstig uit onderzoek naar de waarde van diagnostiek11. Voor een diagnostische test worden de sensitiviteit (het percentage terecht positieve diagnoses (ziek) op basis van de test) en de specificiteit (het percentage terecht negatieve diagnoses (niet-ziek) op basis van de test). Deze twee gegevens worden grafisch weergegeven in een Receiver Operator Curve (ROC). Hierbij wordt de sensitiviteit (y-as) uitgezet tegen de 1 - specificiteit (x-as). Hoe beter de test hoe meer de ROC in de linker bovenhoek komt te liggen. Bij evaluatieve meetinstrumenten worden ook de sensitiviteit (de klinisch relevante veranderingen) uitgezet tegen de 1 - specificiteit (de niet-klinisch relevante veranderingen). De oppervlakte onder de ROC wordt gebruikt als maat voor de responsiviteit. De Area Under the Curve (AUC) kan men zien als een interpretatie van de probability van het correct discrimineren van verbeterde en niet verbeterde patiënten. De waarde van de AUC ligt tussen de 0.5 (geen onderscheidend vermogen) en de 1.0 (maximaal onderscheidend vermogen)12. Tenslotte beschrijven we nog kort een andere methode. Dit is een statistische methode waarbij de signaal-ruisverhouding van de scores wordt gemeten. De uitkomsten van behandelingen variëren meestal tussen patiënten. Niet iedereen heeft evenveel baat bij dezelfde behandeling. De verhouding tussen de veranderingen gemeten in patiënten die verbeterd zijn en veranderingen in patiënten die niet verbeterd zijn is een maat voor de responsiviteit. De verhouding kan op meerdere manieren worden uitgedrukt; responsiveness ratio, callibrated responsiveness ratio en effect size. Voor verdere uitleg wordt verwezen naar de literatuur Algemeen geldt dat als de verhouding groter is dan 1 er sprake is van responsiviteit. Hoe groter het getal hoe groter de responsiviteit. Bij effect sizes wordt gesproken van responsiviteit bij waarden groter dan Kendall N. Developing outcome assessments: a step by step approach. NZ Joural of Physiotherapy 1997; Williams AC. Pain measurement in chronic pain management. Pain Reviews 1995; 2: Turk DC & Melzack R. Handbook of Pain Assessment. The Guilford Press, New York & London, Crombez G, Broeck van den A,Vlaeyen JWS. Objectief meten bij chronische pijn: een overzicht van Nederlandstalige instrumenten. Pijninformatorium 1997; PT Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Antwerpen 5. Bouter LM, van Dongen MCJM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie 1991 Bohn Stafleu van Loghum Houten/Antwerpen 2e druk 6. Streiner DL & Norman GR. Health Measurement Scales; a practical guide to their development and use. Oxford University Press, Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 46

48 7. McDowell I, Newell C. Measuring Health. A guide tot rating scales and questionnaires 2e druk Oxford University Press, Jaeschke R, Guyatt GH. How to develop and validate a new quality of life instrument Quality of life assessments in clinical trial, edited by B. Spilker. Raven Press, Ltd New York 1990 p Kirshner B, Guyatt GH.A methodologic frame work for assessing health indices. J Chron Dis 1985; 38(1): Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA, van der Heijden GJMG, Knipschild PG. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessment of the quality of four disease specific questionnaires. Spine 1995; 20: Deyo RA, Centor RM. Assessing the responsiveness of functional scales to clinical change: An analogy to diagnostic test performance. J Chron Dis 1986; 39: Deyo RA, Diehr P, Patrick DL. Reproducibility and responsiveness of health status measures. Statistics and strategies for evaluation. Controlled Clin Trials 1991; 12: Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. New York: Academic Press, 1977: Kazis LE, Anderson JJ, Meenan RF. Effect sizes for interpreting changes in health status. Medical Care 1989; 27: Guyatt G, Walter S, Norman G. Measuring change over time: assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chron Dis 1987; 40: Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences (2e ed). Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, New Jersey, Basmajian J (Ed.) Physical Rehabilitation Outcome Measures. Williams & Wilkins, Baltimore USA, 1995 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 47

49 Disability Rating Index (DRI) Beschrijving: Korte evaluatieve vragenlijst, bestaande uit 12 items, ontwikkeld voor het meten van fysische beperkingen bij patiënten met pijnklachten in het bewegingsapparaat. In eerste instantie ontwikkeld voor patiënten met lage rugklachten. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Pijn in bewegingsapparaat. Chronische lage rugpijn in het bijzonder, maar ook nek, schouder, knie en heup in 5-6 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN PATIËNT Geef door middel van een vertikaal streepje op een 100 mm horizontale lijn aan in hoeverre u deze activiteit kunt uitvoeren. OVERZICHT Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst van 12 items. Subschalen Geen. De vragenlijst heeft betrekking op drie gebieden van het algemeen dagelijks functioneren: activiteiten dagelijks leven (ADL) (vragen1-4), dagelijkse fysieke activiteiten (vragen 5-8) en zwaar werk-gerelateerde activiteiten (vragen 9-12). De items zijn geordend van lichte naar zwaardere belasting. Scoring Per vraag wordt gescoord op een visuele analoge schaal (VAS). Linker en rechter uiteinde van de schaal zijn aangegeven als zonder moeilijkheden (= 0) en helemaal niet (= 100). De afstand tussen het streepje van de patiënt en het 0-punt in mm is de score per vraag. De totaalscore is het gemiddelde van alle scores. Dit gemiddelde wordt uitgedrukt als een percentage van hoogst mogelijke score. Door alle 12 scores in een grafiek te presenteren kan een Disability Rating Profile (DRP) gemaakt worden. BETROUWBAARHEID Interne consistentie De interne consistentie is goed, Cronbach s alpha = 0.84 Test- hertest betrouwbaarheid Test- hertest betrouwbaarheid is goed over een periode van: 1 dag r = dagen r = 0.92 Inter-/intrabeoordelaars betrouwbaarheid Goede inter beoordelaarsbetrouwbaarheid na 3 dagen r = 0.99 Goede intra beoordelaarsbetrouwbaarheid na 3 dagen r = 0.98 VALIDITEIT Inhoudsvaliditeit Beoordeling door deskundigen van Rugkliniek van Academisch Ziekenhuis te Stockholm. Constructvaliditeit 1.De DRI discrimineert tussen gezonden en zieken (multiple sclerose) met verschillend niveau van fysieke beperkingen. 2.De DRI discrimineert tussen twee subgroepen van dezelfde diagnostische categorie 3.De DRI discrimineert tussen mate van functionele beperkingen in relatie tot leeftijd in gezonde proefpersonen. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 48

50 4.De DRI correleert met de Functional Status Questionnaire ICC = De DRI correleert met de Oswestry Low Back Disability Questionnaire ICC = De DRI correlatie met observaties tijdens een gedragstest, waarin de activiteiten weerspiegeld in de 12 items daadwerkelijk dienden uitgevoerd te worden: ICC = 0.48 Criterium validiteit Responsiviteit De DRI geeft een significante verbetering aan in niveau van functioneren bij postoperatieve heup en knieoperaties over een periode van 2 tot 6 maanden (longitudinale constructvaliditeit (hfst 2)). REFERENTIES 1. Salén BA, Spangfort EV, Nygren AL, Nordemar R.The Disability Rating Index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings. J.Clin. Epidemiol.1994 vol. 47, 12: Disability Rating Index Salén en Spangfort 1994 Geautoriseerde vertaling Pijn Kennis Centrum, academisch ziekenhuis Maastricht Hoe goed kunt u de volgende activiteiten uitvoeren? Achter elke vraag moet u een verticaal streepje zetten op de horizontale lijn. Een streepje helemaal links zetten betekent dat u geen enkele moeite hebt met het uitvoeren van de gevraagde activiteit. Een streepje aan de rechterkant van de lijn betekent dat u heel veel moeite hebt met het uitvoeren van de gevraagde activiteit. U moet alle vragen beantwoorden. Aankleden (zonder hulp): geen enkele moeite onmogelijk Buitenshuis lopen : geen enkele moeite onmogelijk Traplopen : geen enkele moeite onmogelijk Langere tijd zitten : geen enkele moeite onmogelijk Voorovergebogen staan : geen enkele moeite onmogelijk Het dragen van een tas : geen enkele moeite onmogelijk Bedden opmaken : geen enkele moeite onmogelijk Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 49

51 Hardlopen : geen enkele moeite onmogelijk Lichte werkzaamheden : geen enkele moeite onmogelijk Zware werkzaamheden : geen enkele moeite onmogelijk Tillen van zware voorwerpen : geen enkele moeite onmogelijk Sport of gymnastiek : geen enkele moeite onmogelijk Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 50

52 Pain Disability Index Beschrijving: Deze korte vragenlijst, ontwikkeld door Pollard 1, meet de invloed van pijnklachten op het algemeen functioneren binnen 7 gebieden: gezin/huishouden, recreatie, sociale activiteiten, beroep, sexueel gedrag, zelfverzorging en levensnoodzakelijke functies. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met chronische pijn in 2-4 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN PATIËNT De patiënt wordt gevraagd om bij elk levensgebied aan te geven in welke mate pijn invloed heeft op het betreffende levensgebied. Het is daarbij de bedoeling om de gemiddelde invloed van de pijn aan te geven. Dus niet alleen als de pijn het ergste is. OVERZICHT Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst met 7 items. Subschalen Geen. De vragenlijst meet in 7 deelgebieden van het algemeen functioneren: gezin/huishouden, recreatie (hobby s, sport, vrije tijd,), sociale activiteiten, beroep, sexueel gedrag, Zelfverzorging en levens-noodzakelijke functies (eten, slapen, ademhalen). Scoring Per vraag moet antwoord gegeven worden op een numerieke 11 puntsschaal. De score 0 betekent niet beperkt en de score 11 betekent onmogelijk De totaalscore is de som van de individuele scores. Deze kan variëren van BETROUWBAARHEID Interne consistentie De interne consistentie is goed, Cronbach s alpha varieert van tot Test-hertest betrouwbaarheid De test hertest betrouwbaarheid is matig gemeten over een periode van: 2 maanden r = Inter/intrabeoordelaars betrouwbaarheid VALIDITEIT Inhoudsvaliditeit Constructvaliditeit 1. PDI kan discrimineren tussen niveau van de beperkingen van patiënten vlak na een operatie en van patiënten die een aantal maanden hersteld zijn van die operatie1. 2. PDI kan discrimineren tussen poliklinische en klinische patiënten met chronische pijn2. 3. De score van de PDI wordt voor een grootste deel verklaard door de factoren; de mate waarin de patiënt op bed ligt, de frequentie waarmee activiteiten worden onderbroken en psychologische distress 3. Criteriumvaliditeit Responsiviteit REFERENTIES 1 Pollard CA. Preliminary validity study of Pain Disability Index. Percept. Mot. Skills, 59 (1984) Tait RC, Pollard CA, Margolis RB, Duckro PN, Krause SJ.The Pain Disability Index: psychometric and validity data. Arch. Phys. Med. Rehab. 68 (1987) Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 51

53 Tait RC, Chibnall JT, Krause S.The Pain Disability Index: psychometric properties. Pain, 40 (1990) Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 52

54 Pain Disability Index Pollard 1984 Geautoriseerde vertaling Pijn Kennis Centrum, academisch ziekenhuis Maastricht 1999 De onderstaande vragen zijn gemaakt om de invloed van uw pijnklachten op uw leven te meten. We willen graag weten in welke mate de pijn u beperkt in het uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten, die u normaliter zou willen doen. Beantwoord elke vraag door de gemiddelde invloed van de pijn op de activiteit in te vullen. Dus niet als de pijn het hevigste is of juist het minste. Voor elke vraag moet u het cijfer omcirkelen wat voor de mate van beperking of hinder bij het uitvoeren van deze activiteit het beste weergeeft. Een score van 0 betekent dat u helemaal geen beperkingen of hinder bij het uitvoeren ervaart, en een score van 10 betekent dat het onmogelijk is om de activiteit uit te voeren. 1 Familiare en huishoudelijke verantwoordelijkheden Deze categorie houdt activiteiten in die te maken hebben met huishoudelijke werkzaamheden in en rond het huis (b.v. tuinieren e.d.) en verplichtingen ten aanzien van andere familieleden (b.v. kinderen naar school brengen e.d.) geen beperkingen volledig beperkt 2. Recreatie Deze categorie omvat activiteiten zoals hobby s, sport en andere vrije tijdsbestedingen geen beperkingen volledig beperkt 3. Sociale activiteiten Deze categorie heeft te maken met samen met vrienden en/of familie uit te voeren activiteiten, zoals feestjes, theater of concertbezoek, uit eten gaan en andere sociale gelegenheden geen beperkingen volledig beperkt 4. Beroep Deze categorie omvat activiteiten die geheel of gedeeltelijk te maken hebben met uw beroep. Ook niet-betaald werk, zoals huishouden of vrijwilligers werk, hoort hierbij geen beperkingen volledig beperkt 5. Sexuele activiteiten Deze categorie vraagt naar de invloed op de frequentie en de kwaliteit van uw sexleven geen beperkingen volledig beperkt 6. Zelfverzorging Deze categorie omvat activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging en onafhankelijke kunnen uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten (b.v. douchen, aankleden, autorijden) geen beperkingen volledig beperkt 7. Basale levensbehoeftes Deze categorie omvat activiteiten die de vitale levensfuncties omvatten, zoals eten, slapen en ademhalen geen beperkingen volledig beperkt Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 53

55 De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Beschrijving: Het meetinstrument Patiënt Specifiek Klachten is een manier om de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Bij algemene functionele status vragenlijsten zijn niet alle gevraagde items relevant voor een patiënt. Terwijl aan de andere kant relevante activiteiten niet zijn opgenomen in de vragenlijst. Het is daarom zinvol om de patiënt-specifieke functionele status samen met een algemenere ziektespecifieke lijst te combineren. Patiënt-specifieke functionele status is gebruikt bij lage rugklachten1, reuma-patiënten2 en longpatiënten3 en andere doelgroepen4,5. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met lage specifieke rugklachten, reuma en hartfalen. Geriatrische patiënten in 20 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN DE PATIËNT Selecteer de voor u belangrijkste klachten uit deze lijst. Belangrijke klachten zijn die activiteiten die u veel moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer beter wil kunnen uitvoeren. Na selectie vindt er een rangschikking plaats van 1 t/m 5. De drie belangrijkste worden uiteindelijk gescoord. OVERZICHT Vorm De patiënt selecteert zelf activiteiten welke gebruikt worden voor de evaluatie. Subschalen Geen Scoring Per activiteit wordt een 10 cm visuele analoge schaal (VAS) ingevuld. Aan de patiënt wordt gevraagd aan te geven hoeveel moeite het kost om de genoemde activiteit uit te voeren door een streepje te zetten op de lijn. Het linker uiteinde van de schaal is gedefinieerd als geen enkele moeite en het rechter uiteinde betekent onmogelijk. De totaalscore is de afstand (mm) van 0 tot aan het streepje van alle drie de activiteiten samen. Bij vervolgmetingen heeft de patiënt inzage in zijn vorige scores. BETROUWBAARHEID Interne consistentie Test-hertest betrouwbaarheid Inter-/intrabeoordelaars betrouwbaarheid VALIDITEIT Inhoudsvaliditeit Constructvaliditeit Criterium validiteit Responsiviteit 1. De correlatie tussen veranderingscores op de Patiënt Specifieke Klacht met andere meetinstrumenten is berekend 1: de Roland Disability Questionnaire r = de pijnintensiteit (VAS) r = De effect size is berekend voor een groep verbeterde patiënten en een groep niet verbeterde patiënten 6: Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 54

56 Effect size PSK in verbeterde groep rugpatiënten: 1.63 Effect size PSK in niet verbeterde groep rugpatiënten: De area under the ROC-curve (AUC) is van de PSK REFERENTIES 1 Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA, Lindeman E, van der Heijden GJ, Regtop W, Knipschild PG.A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999;22: Tugwell P, Bombardier C, Buchanan W, Goldsmith C, Grace E, Hanna B.The Mactar patients preference disability questionnaire. An individualized function priority approach for assessing improvement in physical disability in clinical trials in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1987; 14: Guyatt G, Berman L,Townsed M, Pugsley S, Chambers L.A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42: Guyatt G, Nogradi S, Halcrow S, Singer J, Sullivan M, Fallen E. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in heart failure. J. Gen. Intern. Med. 1989; 4: Guyatt G, Eagle D, Sackett B,William A, Griffith L, McIllroy W, Patterson C, Turpie I. Measuring quality of life in the frail elderly. J. Clin Epidemiol 1993; 46: Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain : De Patiënt Specifieke Klachten Beurskens Köke de Vet 1996 Instructie behandelaar 1 Laat de patiënt activiteiten of bewegingen op de lijst aankruisen waar hij/zij moeite mee heeft met uitvoeren i.v.m. de pijnklachten. Het moeten activiteiten en/of bewegingen zijn die de patiënt belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn. 2 Laat de patiënt vervolgens de patiënt de 3 moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen selecteren. 3 Laat de patiënt de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zoveel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, te tillen gewicht, etc. 4 Laat de patiënt deze drie activiteiten of bewegingen rangordenen naar mate van belangrijkheid voor de patiënt zelf. 5 Het is aan te bevelen om de selectieprocedure van de activiteiten tweemaal, met een korte tussenperiode (1 week), uit te voeren. Geef de patiënt in de tussentijd de opdracht om nog eens goed na te denken over wat de belangrijkste klachten zijn. Bij de tweede keer kunnen dan de definitieve activiteiten en/of bewegingen geselecteerd worden. Hierdoor vindt een bewustere selectie plaats dan bij een eenmalige selectie. 6 Scoor uiteindelijk van de drie activiteiten of bewegingen de mate van moeilijkheid bij uitvoeren op een 100 mm Visueel Analoge Schaal (VAS) aan het begin van de behandeling en aan het einde van de behandeling. 7 Om het effect van therapie te evalueren kunnen de scores van de drie metingen apart gebruikt worden of het gemiddelde van de drie metingen. Het effect wordt altijd uitgedrukt in verschilscore tussen voor- en nameting. Trek de score van de nameting af van de voormeting. Bijvoorbeeld: Voormeting 70 mm, nameting is 30 mm (van links af gemeten), de effectscore is dan 40 mm. Patiënten toelichting Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet. De meeste hinder ervaart u van activiteiten die moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Op de volgende pagina staan een aantal activiteiten die u mogelijk veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit in de onderstaande activiteitenlijst. We vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vind en die u het liefst zou zien veranderen in de komende maanden. U mag ook zelf activiteiten benoemen die u belangrijk vindt maar Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 55

57 niet in de lijst voorkomen. O in bed liggen O omdraaien in bed O opstaan uit bed O opstaan uit een stoel O gaan zitten op een stoel O lang achtereen zitten O in/uit de auto stappen O rijden in auto of bus O fietsen O staan O lang achtereen staan O lang achtereen gebukt staan O voorovergebogen staan, b.v. aan een aanrecht O bukken met gedraaide rug O licht werk in en om het huis n.l O zwaar werk in en om het huis n.l O in huis lopen O wandelen O hard lopen O traplopen O dragen van een voorwerp O iets oprapen van de grond O tillen O uitgaan O seksuele activiteiten O uitvoeren werk O uitvoeren hobby s n.l O iets oprapen van de grond O uitvoeren huishoudelijk werk n.l.. O sporten n.l O op reis gaan O andere nl.... Selectie van de drie belangrijkste klachten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend). Rangschik deze naar mate van belangrijkheid: Voorbeeld hoe in te vullen Probleem: Wandelen (30 minuten) Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite geen enkele onmogelijk moeite Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen meer moeite geen enkele onmogelijk moeite Datum: Probleem 1. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele onmogelijk moeite Probleem 2. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 56

58 geen enkele onmogelijk moeite Probleem 3. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele onmogelijk moeite Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 57

59 Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) Beschrijving: Deze vragenlijst is ontwikkeld volgens een methodologische procedure van beperkingeninventarisatie. Via dataanalyse heeft itemontwikkeling en selectie plaatsgevonden. De vragenlijst is in Engelstalige literatuur als valide, betrouwbaar en responsief genoemd 1. Dit geldt ook voor de Nederlandstalige versie 2. De QBPDS bevat 20 items op het gebied van dagelijkse activiteiten. De items zijn geselecteerd uit 6 relevante sub-domeinen van functionele vaardigheden voor patiënten met lage rugklachten. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met chronische rugklachten in de eerste lijn. in 5-10 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN PATIËNT Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten? OVERZICHT Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst van 20 items. Subschalen Geen. De vragen hebben betrekking op 6 deelgebieden van het dagelijks functioneren: bed-rust, zitten-staan, lopen, bewegen, bukken, zware voorwerpen verplaatsen. Scoring Per vraag zijn er zes antwoordcategorieën: 0 = totaal geen moeite 1 = nauwelijks moeite 2 = enige moeite 3 = veel moeite 4 = zeer veel moeite 5 = niet in staat De totaalscore is de som van alle items. De eindscore varieert van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt). BETROUWBAARHEID Interne consistentie De interne consistentie is goed, de Cronbach s alpha varieert van Test-hertest betrouwbaarheid De test-hertest betrouwbaarheid is goed gemeten over een periode van: 1 week: r = 0.90 en ICC = Inter-/intrabeoordelaars betrouwbaarheid VALIDITEIT Inhoudsvaliditeit Constructvaliditeit De correlatie van de QBPDS met ander meetinstrumenten is berekend 2: - de Roland Disability Questionnaire r = 0.80 en pijnintensiteit (VAS) r = 0.74 en 0.70 Criteriumvaliditeit Responsiviteit De correlatie met veranderings-scores op andere meetinstrumenten Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 58

60 (longitudinale constructvaliditeit) is berekend 2: - de Roland Disability Questionnaire r = de pijnintensiteit (VAS) r = het klachtenbeloop r = 0.35 REFERENTIES 1 Kopec J., Esdaile J.M.,Abrahamowicz M.,Abenhaim L.,Wood-Dauphinee S., Lamping D.L.,Williams J.I.The Quebec Back pain Disability Scale. Measurement properties. Spine 1995; 20(3): Schoppink L.E.M., van Tulder M.W., Koes B.W., Beurskens A.J.H.M. de Bie R.A. Reliability and validity of the Dutch adaptation of the Quebec Back Pain Disability Scale. Physical Therapy 1996:76: Quebec Back Pain Disability Scale Kopec 1995 Nederlandse vertaling Schoppink EM 1996 Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw rugklachten uw dagelijks leven beïnvloeden. Mensen met rugklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Wij willen graag weten of u moeite heeft met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege uw rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5.Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan), en het daarbij behorende cijfer omcirkelen. Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten? Totaal Zeer Geen Nauwelijks Enige Veel Veel Niet in Moeite Moeite Moeite Moeite Moeite Staat 1. Opstaan uit bed De hele nacht slapen Omdraaien in bed Auto rijden tot 30 minuten (achter elkaar) staan Enkele uren in een stoel zitten Een trap oplopen Een klein eindje lopen ( m) Enkele kilometers lopen Naar een hoge plank reiken Een bal werpen Een eindje hardlopen (+ 100 m) Iets uit de koelkast pakken Het bed opmaken Sokken (of panty) aantrekken Voorover buigen om bijv. de Badkuip of w.c. schoon te maken Een stoel verplaatsen Een zware deur opentrekken of open duwen Dragen van 2 tassen met boodschappen Een zware koffer optillen Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 59

61 en dragen Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 60

62 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire Beschrijving: Deze vragenlijst is ontwikkeld op de orthopedische afdeling van het Oswestry Hospital (Shropshire, Engeland) door Fairbanks 1. De vragenlijst is bedoeld om de mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met lage rugklachten te kwantificeren. De Oswestry is gebruikt voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Er bestaat in de Engelse literatuur ook een gemodificeerde versie 2. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met lage rug pijn in 5-10 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN PATIËNT Met de vragenlijst willen wij een indruk krijgen over beperkingen die u ondervindt in het dagelijks leven ten gevolge van rugklachten. Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat het meest uw situatie weergeeft OVERZICHT Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst van 10 items. Subschalen Geen. De vragenlijst meet 10 deelgebieden van het algemeen dagelijks functioneren: pijn, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, sex, sociaal functioneren en reizen. Scoring Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het beperkingen-percentage (0-100%). BETROUWBAARHEID Interne consistentie Een goede interne consistentie werd gerapporteerd, echter geen Cronbach s alpha gegeven 1 Test-hertest betrouwbaarheid De test hertest betrouwbaarheid is goed gemeten over een periode van 2 uur r = dag r = week ICC = Inter-/intrabeoordelaars betrouwbaarheid VALIDITEIT Inhoudsvaliditeit Constructvaliditeit De correlatie met andere meetinstrumenten is berekend 3: - fysieke testen r = paraspinale spieratrofie r = pijn intensiteit (VAS) r = psychologische variabelen (MMPI) r = low back outcome scale r = pain disability index r = 0.83 Criterium validiteit Responsiviteit 1. Longitudinale constructvaliditeit in diverse studies met verschillende andere uitkomstmaten aangetoond De effect size van de Oswestry zijn berekend voor een groep verbeterde Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 61

63 patiënten en een groep niet verbeterde patiënten. De effect size voor de verbeterde groep is 0.80 en voor de niet verbeterde groep De area under the ROC-curve voor de Oswestry bedraagt REFERENTIES 1 Fairbanks JCT, Davies JB, Couper J, O Brien JP.The Oswestry low-back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980: 66(8): Hudson-Cook N,Tomes-Nicholson K, Breen A.A revised Oswestry disability questionnaire. In: Roland MO, Jenner JR (eds). Backpain: new approaches to rehabilitation and education. Manchester: University Press,1989: Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA, van der Heijden GJMG, Knipschild PG. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessment of the quality of four disease-specific questionnaires. Spine 1995; 20: Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain; : Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire Fairbanks 1980 Deze vragenlijst is gemaakt om ons meer informatie te geven over uw rug. We kunnen hiermee nagaan hoe uw rugpijn u belemmert tijdens dagelijkse werkzaamheden. Antwoordt u alstublieft ieder onderdeel. Kruis bij ieder onderdeel het vakje aan dat op u van toepassing is. Soms is het moeilijk om tussen twee vakjes te kiezen, kruis dan het vakje aan dat uw probleem het beste beschrijft. Als een onderdeel niet op u van toepassing is bijvoorbeeld: gebruiken van pijnstillers of het sexleven, dan kunt u dat onderdeel overslaan. Onderdeel 1 Ernst van de pijn Ik kan de pijn verdragen zonder pijnstillers te hoeven gebruiken De pijn is erg, maar ik hoef nog net geen pijnstillers te gebruiken Pijnstillers doen de pijn volledig verdwijnen Pijnstillers helpen matig tegen de pijn Pijnstillers helpen maar een beetje Pijnstillers helpen niet en ik gebruik ze dus niet Onderdeel 2 Zelfverzorging (wassen, kleden) Ik kan mijzelf normaal wassen en aankleden zonder extra pijn Ik kan mijzelf normaal wassen en aankleden maar heb dan wel extra pijn Als ik mijzelf was en aankleed doet het pijn en daarom ben ik daar langzaam en voorzichtig mee Ik heb enige hulp nodig maar kan m.b.t. wassen en aankleden het meeste zelf Ik heb elke dag hulp nodig bij de meeste aspecten van de zelfverzorging Ik kleed me niet aan, was mezelf met moeite en blijf in bed Onderdeel 3 Tillen Ik kan een zwaar voorwerp zonder extra pijn tillen Ik kan een zwaar voorwerp tillen maar dat doet extra pijn Ik kan door de pijn geen zware voorwerpen van de grond optillen, maar het lukt me wel als ze op een handige plaats staan, bijv. op tafel Ik kan door de pijn geen zware voorwerpen tillen maar wel lichte tot middelzware als ze op een handige plaats staan Ik kan alleen heel lichte voorwerpen tillen Ik kan niets tillen of dragen Onderdeel 4 Lopen Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 62

64 Pijn voorkomt niet dat ik ver kan lopen Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 2 kilometer Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 1 kilometer Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 500 meter Ik kan alleen met een stok of krukken lopen Ik breng het grootste deel van de tijd in bed door en moet naar het toilet kruipen Onderdeel 5 Zitten Ik kan in elke stoel zitten zo lang als ik wil Ik kan allen in mijn favoriete stoel zitten zolang als ik wil Ik kan door de pijn niet langer dan een uur blijven zitten Ik kan door de pijn niet langer dan een half uur blijven zitten Ik kan door de pijn niet langen dan 10 minuten blijven zitten Ik kan door de pijn helemaal niet zitten Onderdeel 6 Staan Ik kan staan zolang ik wil zonder meer pijn te krijgen Ik kan staan zolang ik wil, maar dat veroorzaakt meer pijn Door de pijn kan ik niet langer dan 1 uur blijven staan Door de pijn kan ik niet langer dan 30 minuten blijven staan Door de pijn kan ik niet langer dan 10 minuten blijven staan Door de pijn kan ik niet blijven staan Onderdeel 7 Slapen Ondanks de pijn slaap ik goed Ik kan alleen goed slapen als ik tabletten inneem Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 6 uur per nacht Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 4 uur per nacht Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 2 uur per nacht Door de pijn slaap ik in het geheel niet Onderdeel 8 Het sexleven Mijn sexleven is normaal en bezorgt me geen extra pijn Mijn sexleven is normaal maar bezorgt me wel extra pijn Mijn sexleven is bijna normaal maar erg pijnlijk Mijn sexleven wordt ernstig beperkt door de pijn Mijn sexleven is vrijwel afwezig door de pijn Door de pijn heb ik in het geheel geen sexleven meer Onderdeel 9 Het sociale leven Mijn sociale leven is normaal en bezorgt me geen extra pijn Mijn sociale leven is normaal maar bezorgt me wel extra pijn Met uitzondering van de meer inspannende bezigheden zoals dansen e.d. heeft de pijn niet een belangrijke invloed op mijn sociale leven De pijn heeft mijn leven beperkt en ik ga minder vaak de deur uit Door de pijn is mijn sociale leven beperkt tot mijn eigen huis Ik heb geen sociaal leven vanwege de pijn Onderdeel 10 Reizen/Transport Ik kan overal naar toe reizen zonder extra pijn Ik kan overal naar toe reizen maar heb dan extra pijn De pijn is weliswaar erg maar ik kan toch reizen maken die langer duren dan 2 uur Door de pijn kan ik niet langer reizen dan 1 uur Door de pijn kan ik slechts korte, noodzakelijke tochtjes maken die korter duren dan 30 minuten Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 63

65 Door de pijn ga ik alleen maar de deur uit om naar de dokter of het ziekenhuis te gaan Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 64

66 Roland Disability Questionnaire (RDQ) Beschrijving: Deze vragenlijst is afgeleid van de Sickness Impact Profile (SIP). De SIP is een algemene gezondheidsvragenlijst voor verschillende ziektebeelden. De Roland Disability Questionnaire is samengesteld uit 24, voor rugklachten relevante, ja/nee items uit de SIP. Aan deze items is telkens toegevoegd de woorden vanwege mijn rugklachten. Hierdoor zijn beperkingen ten gevolge van rugklachten te onderscheiden van beperkingen door een andere oorzaak. Er bestaan inmiddels een drietal versies: de originele RDQ-24 1, een gemodificeerde versie voor lage rugklachten met uitstraling in het been (RDQ- 23) 4 en een verkorte versie de RDQ De validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit van de Engelstalige versies is goed 2 3. Er is een valide Nederlandstalige versie van de RDQ Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met acute, subacute en chronische lage rugpijn (RDQ-24 en 18) met uitstraling in been (RDQ-23) in 5-10 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN DE PATIËNT De patiënt moet de ja/nee vragen beantwoorden met betrekking op een tijdsperiode van de laatste 24 uur (een dag). OVERZICHT Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst van 18 (RDQ-18), 23 (RDQ-23) of 24 vragen (RDQ-24) Subschalen Geen Scoring Per vraag zijn er twee antwoordcategorieën: ja - nee De totaalscore bestaat uit het optellen van het aantal keren dat de patiënt ja heeft ingevuld. De totaalscore kan variëren van 0 (geen beperkingen) tot 24 (ernstige beperkingen). BETROUWBAARHEID Interne consistentie Test-hertest betrouwbaarheid De test-hertest betrouwbaarheid is goed over een periode van 3: dezelfde dag r = weken r = maanden r = 0.72 Inter-/intrabeoordelaars betrouwbaarheid Goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: r =0.92 (2 beoordelaars) 3 VALIDITEIT Inhoudsvaliditeit Constructvaliditeit De correlatie tussen de RDQ en diverse meetinstrumenten is berekend op een tweetal momenten (0 en 4 maanden)6. Bij begin 0 maanden: Quebec Back Pain Disability Scale r = 0.80 Pijnintensiteit (VAS) r = 0.64 Nottingham Health Profile Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 65

67 subschaal energie r = 0.58 subschaal pijn r = 0.73 subschaal fysieke mobiliteit r = 0.77 Na 4 maanden: Quebec Back Pain Disability Scale r = 0.92 Pijnintensiteit (VAS) r = 0.66 Nottingham Health Profile subschaal energie r = 0.54 subschaal pijn r = 0.77 subschaal fysieke mobiliteit r = 0.80 Criterium validiteit Responsiviteit Om de responsiviteit aan te tonen zijn effect sizes berekend in een klinisch verbeterde groep en een niet verbeterde groep. De effect sizes zijn voor de verbeterde groep 2.02, en voor de niet verbeterde groep De area under ROC (AUC) is eveneens berekend in een tweetal studies. Deze varieert van en REFERENTIES 1 Roland M., Morris R. A study of the natural history of back pain. Part 1 Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine; 1983, 8: Beurskens A.J.H.M., de Vet H.C.W., Köke A.J.A., Heijden van der G.J.M.G., Knipschild P.G. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assesment of the quality of four disease-specific questionnaires.spine; 1995, 20: Stratford P.W., Binkley J., Solomon P., Gill C., Finch E.Assessing change over time in patients with low back pain. Physical Therapy; 1994, vol. 74(6): Patrick D.L., Deyo R.A., Atlas S.J., Singer D.E., Chapin A., Keller R.B. Assessing health-related quality of life in patients with sciatica. Spine; 1995, 20: Stratford P.W., Binkley J.M. Measurement properties of the RDQ-18.A modified version of the Roland-Morris Disability Scale. Spine 1997; 22: Gommans I.H.B., Koes B.W., van Tulder M.W.Validiteit en responsiviteit Nederlandstalige Roland Disability Questionnaire.Vragenlijst naar functionele status bij patienten met lage rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1997;107(2): Beurskens A.J.H.M., de Vet H.C.W., Köke A.J.A. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996, Apr, 65(1):71-76 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 66

68 Roland Disability Questionnaire Roland 1983 Nederlandse vertaling G.J. van der Heijden 1991 Uw rugklachten kunnen u belemmeren bij uw normale dagelijkse bezigheden. Deze vragenlijst bevat een aantal zinnen waarmee mensen met rugklachten zichzelf en hun situatie beschrijven. Mogelijk beschrijven deze zinnen ook situaties zoals u die vandaag ervaart. Als u de vragenlijst leest, denk dan aan uzelf vandaag. Kruis het vakje onder ja aan indien de zin vandaag op u van toepassing is. Kruis het vakje onder neen aan indien de zin vandaag niet op u van toepassing is. Lees de zinnen aandachtig en bepaal of de zin vandaag op u van toepassing is voordat u een antwoord geeft. Ja Neen Het grootste gedeelte van de tijd blijf ik thuis omwille van mijn rugklachten O O Wegens mijn rugklachten verander ik vaak van positie om een prettige houding te vinden O O Door mijn rugklachten loop ik langzamer dan gewoonlijk O O Door mijn rugklachten kan ik de gebruikelijke werkzaamheden in en rond mijn huis niet doen O O Wegens mijn rugklachten gebruik ik de trapleuning bij het naar boven lopen via de trap O O Wegens mijn rugklachten ga ik vaker dan gewoonlijk liggen O O Wegens mijn rugklachten moet ik mij vastpakken en optrekken uit een leunstoel om op te staan O O Wegens mijn rugklachten probeer ik andere mensen dingen voor me te laten doen O O Ik kleed me trager dan gewoonlijk aan omwille van mijn rugklachten O O Omwille van mijn rugklachten sta ik alleen voor korte perioden op O O Wegens mijn rugklachten vermijd ik bukken of knielen O O Door mijn rugklachten is het moeilijk om van een stoel op te staan O O Ik heb bijna de gehele dag last van rugpijn O O Door mijn rugklachten kan ik mij in bed moeilijk omdraaien O O Door mijn rugklachten heb ik gebrek aan eetlust O O Ik heb moeite met het aantrekken van sokken (of kousen) wegens mijn rugklachten O O Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 67

69 Wegens mijn rugklachten loop ik alleen korte afstanden O O Ik slaap slecht door mijn rugklachten O O Ik krijg hulp bij het aankleden in verband met mijn rugklachten O O Ik zit het grootste gedeelte van de dag wegens mijn rugklachten O O Ik verband met mijn rugklachten vermijd ik zwaar werk in en rond het huis O O Door mijn rugklachten raak ik sneller door mensen geïrriteerd dan anders O O Door mijn rugklachten loop ik de trap langzamer op dan gewoonlijk O O Ik lig bijna de hele dag in bed in verband met mijn rugklachten O O Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 68

70 Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) is een veel gebruikte vragenlijst gericht op pijngerelateerde angst bij patienten met lage rugklachten. Met de FABQ kan vastgesteld worden in hoeverre de chronische lage rugpijn wordt beinvloed door de componenten fysieke activiteiten en werk. In totaal bestaat de vragenlijst uit 16 items. Hoe hoger de scores op de FABQ des te meer pijn cq. beperkingen ondervindt de patient. 1,2 Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met zowel acute als chronische lage rugklachten nee ongeveer 5 minuten fotokopie nee Instructie Overzicht Soort/ Vorm van het meetinstrument Vragenlijst Opbouw totaal 16 items, subcategorie lichamelijke activiteiten (5 items); Werk (11 items), Invulinstructie Bij de gegeven uitspraken de mate van overeenstemming omcirkelen Meetniveau per item: wijze score (0-6) meetniveau ordinaal Meetniveau per subtest Lichamelijke activiteit: wijze score (0-30) meetniveau ordinaal Meetniveau per subtest Werk: wijze score (0-66) meetniveau ordinaal Meetniveau totaalscore:wijze score (0-96) meetniveau ordinaal Methodologische kwaliteit Interne consistentie Gehele lijst: Betrouwbaarheid Cronbach s α: N=615, Populatie patiënten met lage rugpijn: Subcategorie lijst: Cronbach s α: N=26, Populatie patiënten met lage rugpijn: Factor 1 FABQ/wk(relatie lage rugpijn en werk): 0.88 Factor 2 FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): Cronbach s α: N=615, Populatie patiënten met lage rugpijn: Factor 1 FABQ/wk (relatie lage rugpijn en werk): 0.71 Factor 2 FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): Cronbach s α: N=91, Populatie patiënten met lage rugpijn: Factor 1 FABQ/wk (relatie lage rugpijn en werk): 0.90 Factor 2 FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): Cronbach s α: N=176, Populatie patiënten met lage rugpijn (< 4 weken): FABQ/wk (relatie lage rugpijn en werk): 0.82 & FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): 0.70 & Cronbach s α: N=38, Populatie patiënten met chronische lage rugpijn FABQ/wk (relatie lage rugpijn en werk): FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): Reproduceerbaarheid Betrouwbaarheid (reliability) Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 69

71 Gehele lijst: R(Pearson), product-moment correlatie coefficient: N=26, Populatie patiënten met lage rugpijn: Factor 1 (relatie lage rugpijn en werk): 0.95 Factor 2 (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): R(Pearson), N=91, Populatie patiënten met lage rugpijn: FABQ/wk (relatie lage rugpijn en werk): 0.90 FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): R(Pearson) intra; N=176, Populatie patiënten met lage rugpijn (< 4 weken): FABQ/wk (relatie lage rugpijn en werk): 0.80 FABQ/pa (relatie lage rugpijn en lichamelijke activiteit): Overeenkomst (agreement) Cohen's Kappa, inter: N=26, Populatie patienten met lage rugpijn: 0.41 < κ < 0.80, Gemiddelde Kappa: Content validity Criterion validity Construct validity Validiteit Tabel 1: Correlaties van de FABQ met andere meetinstrumenten Instrument FABQ/wk FABQ/pa FABQ/totaal Roland Disability N= Questionnaire (RDQ) N= McGill Pain Questionnaire (MPQ) N= Pain Disability Index (PDI) N= Pain Behaviour Checklist (PBC) N=45 - Avoidance Complaints Help seeking Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) N= Negative Emotionality Scale (NEM) N= Literatuurlijst 1. Waddell G., Newton M., Henderson I., Somerville D., Main CJ. A Feua- Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low bock pain and disability. Pain 1993; 52: Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 70

72 2. Swinkels-Meewisse IE., Roelofs J., Verbeek AL., Oostendorp RA., Vlaeyen JW. Fear-Avoidance Beliefs, Disability, and Participation in Workers and Nonworkers with Acute Low Back Pain. Clin J Pain 2006; 22: Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire Database CSP 4. Vendrig A., Deutz P., Vink I. Nederlandse vertaling en bewerking van de Fear-Avoidance Beliefs questionnaire. Ned Tijdschrift voor Pijn en pijnbestrijding 1998; 18(1): Jacob TPT., Baras M., Zeev AMA., Epstein LMB. Low Back Pain: Reliability of a set of Pain Measurement Tools. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: McCracken Lm., Gross RT., Aikens J., Carnrike CLM. The assessment of anxiety and fear in persons with chronic pain: a comparison of instruments. Behav Res Ther 1996; 34: Back Care Boot Camp. Scoring the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. Med Multimedia Group 2004 Website: 8. Swinkels-Meewisse EJCM, Swinkels RAHM, Verbeek ALM, Vlaeyen JWS. Psychometric properties of the Tampa Scale for kinesiophobia and the fear-avoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Manual Therapie, 2003;8(1): Crombez G., Vleayen JWS., Heuts PHTG., Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999; 80: Naam: Geb. Datum: Datum: FEAR-AVOIDANCE BELIEFS QUESTIONNAIRE DUTCH VERSION (FABQ-DV) Instructie Hieronder volgen enkele uitspraken van mensen met rugpijn. Wilt u voor iedere uitspraak aangeven in welke mate lichamelijke activiteiten zoals bukken, tillen, lopen en autorijden uw rugpijn beïnvloeden door een getal van 0 tot 6 te omcirkelen. 0 = geheel oneens 2 = enigszins oneens 4 = enigszins eens 6 = geheel eens 1 = tamelijk oneens 3 = weet het niet 5 = tamelijk eens 1 De pijn werd veroorzaakt door lichamelijke activiteit Lichamelijke activiteit verergert de pijn Lichamelijke activiteit zou mijn rugpijn kunnen schaden Ik zou geen lichamelijke activiteiten moeten uitvoeren diede pijn (kunnen) verergeren Ik kan geen lichamelijke activiteiten uitvoeren die de pijn (kunnen) verergeren De volgende uitspraken gaan over de mate waarin uw normale werk uw rugpijn beïnvloedt 6 De pijn is ontstaan door mijn werk of door een ongeval tijdens mijn werk Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 71

73 7 Door mijn werk is de pijn erger geworden Ik heb een beroep gedaan op uitkering van ziektegeld vanwege de rugpijn Mijn werk is te zwaar voor mij Mijn werk verergert de pijn (of zou dat kunnen verergeren) Mijn werk zou mijn rug kunnen schaden Ik zou mijn normale werk niet moeten doen met mijn huidige pijn Ik kan mijn normale werk niet uitvoeren met mijn huidige pijn Ik kan mijn normale werk niet uitvoeren totdat de pijn wordt behandeld Ik denk niet dat ik mijn normale werk binnen drie maanden zal hervatten Ik denk niet dat ik ooit zal terugkeren naar mijn werk Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 72

74 TSK: Tampa Schaal voor Kinesiofobie Miller, Kori & Todd, 1991 Geautoriseerde Nederlandse Vertaling, 1993 Met behulp van de vragenlijst TAMPA-schaal voor Kinesiofobie (TSK) is kinesiofobie (bewegingsangst) gemeten. De TSK is vertaald naar het Nederlands door Vlaeyen et al. (1993). Kinesiofobie wordt omschreven als een overmatige, irrationele, afmattende angst voor fysieke bewegingen en activiteiten voortkomend uit een gevoel van kwetsbaarheid ten aanzien van een pijnlijke verwonding of repeterend letsel (Vlayen et al., 1993). De vragenlijst bestaat uit 17 items. Elk item is te beantwoorden aan de hand van een 4-punts Likert-schaal met keuzemogelijkheden van in hoge mate mee eens tot in hoge mate mee oneens. Bij de TSK moeten vier items gespiegeld worden (vraag 4, 8, 12 en 16), waarna de somscore berekend wordt. Naar aanleiding van de factoranalyse zijn een aantal beslissingen genomen. Allereerst is besloten om de gespiegelde vragen bij de analyse te verwijderen. Ten tweede kon aan de hand van de factoranalyse worden geconcludeerd dat kinesiofobie uiteenviel in twee factoren: pathologische somatische focus (vraag 3, 5, 6, 7, 11) en het vermijden van activiteiten (vraag 1, 2, 9, 10, 13, 14, 15, 17). Omdat de factorladingen van de vragen 5 en 13 erg laag waren (<0.3) werd besloten om ook deze vragen uit de analyses te verwijderen. De minimale score voor pathologische somatische focus wordt dan vier en de maximale score zestien. De minimale score voor de factor: vermijden van activiteiten is zeven en de maximale score is 28. De TSK is een betrouwbare vragenlijst en gevalideerd voor (chronische) lage rugpijn (Crombez, Vlayen, Heuts, & Lysens, 1999; Vlayen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Patiënten met bewegingsangst ongeveer 5 minuten fotokopie nee Instructie Door de lijst van beweringen op de volgende twee bladzijdes door te nemen, kunt u helpen deze leemte op te vullen. Het is de bedoeling dat u met behulp van letters a t/m d aangeeft in welke mate u het eens of oneens bent met elke bewering. Overzicht Soort/ Vorm van het meetinstrument Vragenlijst De vragenlijst bestaat uit 17 items. Elk item is te beantwoorden aan de hand van een 4-punts Likert-schaal met keuzemogelijkheden van in hoge mate mee eens tot in hoge mate mee oneens. Betrouwbaarheid Methodologische kwaliteit Interne consistentie Tabel 4. Interne consistentie: cronbach s alpha s per meting, aantal vragen/items en de minimum en maximum score voor de EORTC QLQ-C30 schaal, de TAMPA schaal voor kinesiofobie en de Fact-fatigue schaal. cronbach s alpha vragen Min. Max. meting 1 meting 2 meting 3 subschalen van de EORTC QLQ-C30. fysiek functioneren rol functioneren emotioneel functioneren Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 73

75 . cognitief functioneren sociaal functioneren kwaliteit van leven vermoeidheid TAMPA schaal voor kinesiofobie (TSK) Fact-fatigue schaal Reproduceerbaarheid - Content validity Criterion validity Construct validity Validiteit Tabel 1: Correlaties van de TSK met andere meetinstrumenten Instrument FABQ/wk FABQ/pa FABQ/totaal Roland Disability N= Questionnaire (RDQ) N= McGill Pain Questionnaire (MPQ) N= Pain Disability Index (PDI) N= Pain Behaviour Checklist (PBC) N=45 - Avoidance Complaints Help seeking Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) N= Negative Emotionality Scale (NEM) N= Literatuurlijst 1. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999b;80: Goubert L, Crombez G, Vlaeyen JWS, Van Damme S, Van den Broeck A, Van Houdenhove B. De Tampa Schaal voor Kinesiofobie: Psychometriche karakteristieken en normering. Gedrag en Gezondheid 2000;28: Miller RP, Kori SH, Todd DD. The Tampa Scale. Unpublished Report, (1991)Tampa, FL. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 74

76 4. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and it s relation to behavioral performance. Pain 1995a;62: Tampa vragenlijst Geef van onderstaande beweringen door middel van omcirkeling van de cijfers 1 t/m 4 aan in welke mate u het eens of oneens bent met deze bewering. De betekenis van de cijfers is als volgt: 1 = in hoge mate mee oneens 2 = enigszins mee oneens 3 = enigszins mee eens 4 = in hoge mate mee eens 1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is Mijn pijn zou waarschijnlijk minder erg worden als ik lichaamsoefeningen zou doen Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat dat gevaarlijk is Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn Ik kan niet alles doen wat mensen gewoonlijk doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven doen wanneer ik pijn heb Beoordelingscriteria screening fysiotherapie: Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 75

77 Begrijpt de patiënt de doelstellingen van de behandeling Is patiënt gemotiveerd om functionele winst te boeken Is patiënt iemand die overbelast Is patiënt iemand die onderbelast Kan patiënt functionele doelen benoemen De objectieve conditie is laag De subjectieve conditie is laag Het activiteitennivo van de patiënt is verminderd Er is sprake van pijngedrag (operante factoren) Is er sprake van bewegingsangst Is er sprake van enig ziekte-inzicht? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? ja/nee/? Totaaloordeel: 0 geschikt 0 geschikt mits... 0 niet geschikt Behandelcontract CONTRACT CURSUS 'OMGAAN MET PIJN' De cursus heeft als doel om u te leren omgaan met pijn. Belangrijk is uw functioneren te verbeteren, ongeacht de pijn. Om dit te laten lukken moet deze cursus prioriteit krijgen op dit ogenblik van uw leven. U moet verantwoordelijkheid nemen tegenover uzelf en ook tegenover de andere groepsleden. Voor een vlot verloop van de training is het noodzakelijk dat u middels uw handtekening akkoord gaat met de volgende afspraken: 1. Ik weet dat het cursusprogramma bestaat uit 3 wekelijkse bijeenkomsten van 4,5 uur en dat er een afbouw is van het aantal bijeenkomsten in de loop van de behandeling. Het is verplicht bij elke bijeenkomst aanwezig te zijn. Alleen wegens overmacht kan er worden afgemeld bij. (minimaal 24 uur van tevoren). Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 76

78 2. Ik weet dat de cursus centraal staat. Bij ernstige moeilijkheden (bijvoorbeeld stoppen met de cursus) neem ik onmiddellijk contact op met één van de trainers. 3. Ik weet dat er wekelijks huiswerkopdrachten uitgevoerd moeten worden bijvoorbeeld het bijhouden van dagboekjes en het doen van oefeningen. 4. Ik weet dat er geen andere behandelingen gestart of voortgezet worden zonder overleg met het pijnteam. Alle lopende behandelingen zijn voor aanvang van de cursus aan het pijnteam medegedeeld. Het pijnteam verplicht zich gedurende de cursus tot: 1. Het aanbieden van 3 wekelijkse bijeenkomsten van 4,5 uur. 2. Het aanbieden van (telefonisch) contact indien er zich moeilijkheden voordoen. 3. Het zo goed mogelijk verschaffen van informatie naar aanleiding van eventuele vragen uwerzijds. 4. Het geven van adviezen, in zoverre dit tijdens de cursus of bij beëindiging ervan naar voren komt. Maastricht,... (datum) Akkoord deelnemer/-ster Akkoord pijnteam vertegenwoordigd door : Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 77

79 Beck Depression Inventory (BDI) Voor de Nederlandse vertaling van de BDI wordt verwezen naar de publicatie van de Werkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Bouman e.a. (1985) rapporteerden een interne consistentie van 0,82-0,86 (Cronbachs alfa); de lange en korte versie van de BDI vertoonden een correlatie van 0,95 met elkaar. Een Raschanalyse leverde 3 unidimensionale schalen op (Bouman & Kok, 1987). Luteijn en Bouman (1988) vonden diverse aanwijzingen voor de begripsvaliditeit van deze schaal, maar er is te veel overlap met neuroticisme en angst, waardoor de discriminerende validiteit in het geding is. Tevens werd onvoldoende overeenkomst met het klinisch oordeel gevonden. De BDI is beoordeeld door de COTAN (Evers e.a., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Depressieve schaal ongeveer 4 minuten fotokopie nee Instructie geen Soort/ Vorm van het meetinstrument Vragenlijst Overzicht Betrouwbaarheid De mate van depressie wordt vastgesteld met de Nederlandse versie van de Beck depression inventory (BDI; Bouman, 1994). De BDI is een veelgebruikte vragenlijst van 21 items die vooral gericht is op de cognitieve aspecten van depressie. De betrouwbaarheidscoëfficiënt van de BDI is _=0,85. De convergente validiteit wordt ondersteund door substantiële correlaties met andere depressievragenlijsten. Potentiële deelnemers die op de BDI een score hebben < 10 of > 29 worden uitgesloten van deelname aan de depressiebehandeling. Reproduceerbaarheid - Validiteit Tabel 10. Validiteit: Correlatie matrix tussen factoren en andere (schalen van) vragenlijsten Meetinstrumenten CAT PCO INT EXT N Vrees FSS-III-R 0,30**(0) 0,02 (0) -0,07 (0) 0,34** (0) 210 TSK 0,41**(+) 0,06 (0) -0,09 (-) 0,27** (0) 217 Depressie BDI 0,64**(+) 0,03 (0) -0,19** (-) 0,16** (0) 353 SCL-90-Depressie 0,53**(+) 0,00 (0) -0,06 (-) 0,15 (0) 86 SCL-90-Psychoneuroticisme 0,44**(0) 0,15 (0) -0,07 (0) 0,25* (0) 86 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 78

80 Literatuurlijst 1. Bouman, T. (1994). Kort Instrumenteel; De Beck Depression Inventory (BDI). Gedragstherapie, 27, Broeke, E. ten, & Korrelboom, K. (2004). Gedragsexperimenten in cognitieve therapie: een praktische kennismaking. Psychopraxis, 6, Broeke, E. ten, Schurink, G., & Korrelboom, K. (2003). Gedragsexperimenten in cognitieve gedragstherapie: een stapsgewijze beschrijving. Gedragstherapie, 36, Lange, A. (2000). Gedragsverandering in gezinnen (7e herziene druk). Groningen: Wolters-Noordhoff. 5. Lange, A., Richard, R., Gest, A., Vries, M. de, & Lodder, L. (1998). The effects of positive self-instruction; A controlled trial. Cognitive Therapy and Research, 22, Lange, A., Richard, R., Kiestra, J., & Oostendorp, E. van (1997). Cognitive treatment through positive selfverbalization; A multiple case study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25, Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P.M.G. (2003a). INTERAPY. A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, Lange, A., Schrieken, B., Blankers, M., Ven, J-P. van de, & Slot, M. (2000). Constructie en validatie van de Gewaarwordingenlijst (GL); een hulpmiddel bij het signaleren van een verhoogde kans op psychosen. Directieve Therapie, 20, Lange, A., Ven, J-P. van de, & Schrieken, B. (2003c). Interapy. Treatment of posttraumatic stress via the internet. Cognitive Behaviour Therapy, 32, Lange, A., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P. (2004). Langetermijn effecten, cognitieve verandering en mediërende variabelen in de korte behandeling van posttraumatische stress via het internet. Directieve Therapie, 24, Lange, A., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., & Smit, M. (2003b). Interapy-Burnout; Preventie en behandeling van burnout via het internet. Directieve Therapie, 23, Lange, A., Vermeulen, H., Renckens, C.H., Schrijver, M., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., & Dekker, J. (2005). De geprotocolleerde Interapy-behandeling van depressie via het internet; resultaten van een gerandomiseerde trial. Directieve Therapie, 25, Beck Depressie Zelftest. Kies bij elke vraag één van de onderstaande mogelijkheden. Vraag 1. (0) Ik voel me niet verdrietig. (1) Ik voel me verdrietig. (2) Ik ben voortdurend verdrietig en ik kan het niet van me afzetten. (3) Ik ben zo verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer verdragen kan. Vraag 2. (0) Ik ben niet bijzonder moedeloos over de toekomst. (1) Ik ben moedeloos over de toekomst. (2) Ik heb het gevoel dat ik niets heb om naar uit te zien. (3) Ik heb het gevoel dat de toekomst hopeloos is en dat er geen kans op verbetering is. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 79

81 Vraag 3. (0) Ik voel me geen mislukkeling. (1) Ik heb het gevoel dat ik vaker iets verkeerd heb gedaan dan een gemiddeld iemand. (2) Als ik op mijn leven terugkijk zie ik alleen maar een hoop mislukkingen. (3) Ik heb het gevoel dat ik als mens een volledige mislukking ben. Vraag 4. (0) Ik beleef overal net zoveel plezier aan dan vroeger. (1) Ik geniet niet meer zoals vroeger. (2) Ik vind nergens nog echte bevrediging in. (3) Ik heb nergens meer voldoening van; ik vind alles vervelend. Vraag 5. (0) Ik voel me niet bijzonder schuldig. (1) Ik voel me vaak schuldig. (2) Ik voel me meestal schuldig. (3) Ik voel me voortdurend schuldig. Vraag 6. (0) Ik voel me niet teleurgesteld in mezelf. (1) Ik ben teleurgesteld in mezelf. (2) Ik walg van mezelf. (3) Ik haat mezelf. Vraag 7. (0) Ik overweeg absoluut niet om een eind aan mijn leven te maken. (1) Ik overweeg wel eens om een eind aan mijn leven te maken, maar ik zou dat nooit doen. (2) Ik zou een eind aan mijn leven willen maken. (3) Ik zou een eind aan mijn leven willen maken als ik de kans kreeg. Vraag 8. (0) Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen niet verloren. (1) Ik heb nu minder belangstelling voor andere mensen dan vroeger. (2) Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen grotendeels verloren. (3) Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen helemaal verloren. Vraag 9. (0) Ik neem nu nog net zo gemakkelijk beslissingen dan vroeger. (1) Ik stel het nemen van beslissingen meer uit dan vroeger. (2) Ik heb meer moeite met het nemen van beslissingen. (3) Ik kan helemaal geen beslissingen meer nemen. Vraag 10. (0) Ik heb niet het gevoel dat ik er minder goed uitzie dan vroeger. (1) Ik maak me er zorgen over dat ik er oud en onaantrekkelijk uitzie. (2) Ik heb het gevoel dat mijn uiterlijk blijvend veranderd is, waardoor ik er onaantrekkelijk uitzie. (3) Ik geloof dat ik er lelijk uitzie. Vraag 11. (0) Ik kan mijn werk ongeveer even goed doen dan vroeger. (1) Het kost me extra inspanning om ergens aan te beginnen. (2) Ik moet mezelf er echt toe dwingen om iets te doen. (3) Ik ben tot helemaal niets meer in staat. Vraag 12. (0) Ik word niet sneller moe dan anders. (1) Ik word eerder moe dan vroeger. (2) Ik word moe van bijna alles wat ik doe. (3) Ik ben te moe om ook maar iets te doen. Vraag 13. (0) Ik heb niet minder eetlust dan anders. (1) Ik heb minder eetlust dan vroeger. (2) Ik heb veel minder eetlust dan vroeger. (3) Ik heb helemaal geen eetlust meer. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 80

82 Score-uitleg. 0-3 punten: U bent waarschijnlijk niet depressief. De kans dat u aan een depressie lijdt is klein punten: U bent mogelijk licht depressief. De kans dat u aan een depressie lijdt is niet groot punten: U bent mogelijk matig depressief. De kans dat u aan een depressie lijdt is duidelijk aanwezig. Het is aan te bevelen hierover een deskundige, bijvoorbeeld uw huisarts, te raadplegen. 17 punten of meer: U bent mogelijk ernstig depressief. De kans dat u aan een depressie lijdt is groot. Het is nodig dat u hierover een deskundige, bijvoorbeeld uw huisarts, raadpleegt. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 81

83 De Gele Vlag Score Vragenlijst.(Yellow Flag Scoring Questionaire) What to Do about "Yellow Flags" by Craig Liebenson,DC On May 1-3, 2003, the World Federation of Chiropractic's 7th Biennial Congress will host a preeminent European leader in musculoskeletal medicine, Professor Stephen Linton. He is an expert in psychosocial aspects of back and neck pain patients, and has pioneered the identification of risk factors of chronicity and preemptive reactivation treatments with a cognitive-behavioral emphasis. This article will summarize the impact of psychosocial factors on prediction of patient prognosis, and how patients with such factors can be appropriately managed. Epidemiologic Data Shows LBP Is More Chronic than Previously Believed Did you know that 12 months after initial consultation for LBP the majority of patients have not recovered? Even though patients have stopped seeking care, this does not mean they are asymptomatic or fully functional. It is better to advise patients that LBP tends to recur, rather than build up expectations that it can be "fixed" or cured. Reassurance about the safety of reactivation and warnings about the dangers of deconditioning are recommended. Source: Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998;316: What Are "Yellow Flags?" "Yellow flags" are risk factors associated with chronic pain or disability.1-6,9,20,21 They are subjective and have a significant psychosocial predominance. Examples include negative coping strategies, poor self-efficacy beliefs, fearavoidance behavior, and distress. Whereas "red flags" require urgent attention, further testing and possibly specialist referral, "yellow flags" only require a shift in the focus of care. Psychological screening via history taking has low sensitivity and predictive value for identifying distressed patients, thus formal screening of some sort, such as with a questionnaire, is recommended.7 According to Pinchus, et al.,8 the risk of developing long-term LBP, related activity limitations (disability), and work loss arises from four main sources that interact with each other: the individual; treatment provider; compensation or health care system; and workplace or home environment. Nonpsychological patient factors predictive of a slow recovery include duration of disability, heavy job demands, past history of frequent recurrences, and sciatica.1,2,6,8,12,13 What treatment provider factors suggest a slower recovery? Thorough physical and functional examination not performed; report of findings not given; emphasis on medication and passive care; emphasis on pathology, disease, injury and the importance of "high-tech" testing; promotion that hurt equals harm; and the recommendation of bed rest, instead of promotion of activity modification and gradual exercise.14 Reis, et al., evaluated both the patients' and clinicians' perceptions of worry; coping; limitations; expectations of pain relief; and pain interference.15 When evaluated individually, both patients' and clinicians' perceptions were found to predict outcome at two, four, eight and 12 months. What to Do about "Yellow Flags" A patient with a high "yellow flags" score is either experiencing abnormal illness behavior or is at risk for it. Diagnosis should be oriented toward avoiding "labeling" the patient with an injured back (i.e., ruptured disc) or degenerative condition, since coincidental structural pathology is so common.16 Treatment should reduce dependency on medication and other passive forms of treatment (including manipulation) and encourage the development of self-treatment skills. Surgical success rates in otherwise properly selected individuals are much lower in the presence of "yellow flags." In certain cases, specialist referral for behavioral medicine counseling regarding affective and cognitive issues is required. It is important to realize that "yellow flags" are not patients' fault, but they suggest that management strategies need to be altered to maximize the likelihood of recovery. Ciccione and Just10 showed that in susceptible individuals, there is discordance between pain expectancies and pain intensity with activity. However, these are unknown to the patients. To decrease fear-avoidance behavior, patients Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 82

84 should be gradually and incrementally exposed to perceived painful activities. The clinician should guide and teach patients that their expectations are not accurate. In particular, reducing anxiety and pain expectations associated with the specific movements that the patient is most afraid of should become the goal of care.11 As part of this process, operant-conditioning therapy involves "graded exposures" to a progressively greater duration, intensity and frequency of exercise. This is often referred to as "exercise administered and progressed by quota."17-19 Patient education should focus on the fact that normal activities can be resumed (such as walking, swimming, biking) safely while informing the patient about simple activity modifications to reduce biomechanical strain (i.e., hip hinge, cats, abdominal bracing). Patients should be advised to stay as active as possible; to gradually increase their physical activities; that it is safe to do so as long as the pain is not peripheralizing; and that hurt does not necessarily equal harm, but is just a sign they are mobilizing stiff areas. Indahl's Long-Term Follow-Up Work Shows that Reassurance and Reactivation Are Key to Recovery! Being too careful was emphasized as the worst form of self-treatment. Patients were instructed to take regular, brisk walks. Remaining in one rest position, lying, sitting or standing, was discouraged. Light stretching was recommended for acute "flare-ups" rather than rest. Patients were informed that anticipation of pain can increase muscle tension and perpetuate the pain. Source: Indahl A, Haldorsen EH, Holm S, Reikeras O, Hursin H. Five-year follow-up study of a controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low back pain. Spine 1998;23: Such behavorial approaches utilize an educational discussion about recovery goals and the means to reach them. This can encompass McKenzie's centralization principles, stabilization's "neutral" postural awareness concepts, and an appreciation that hurt does not necessarily equal harm. A problem-solving approach can be utilized by teaching patients how to take an active role, reduce modifiable risk factors, and avoid impulsively seeking mainly symptomatic relief (Shaw, et al., 2001). 1. Hazard RG, Haugh LD, Reid S, Preble JB, MacDonald L. Early prediction of chronic disability after occupational low back injury. Spine 1996;21: Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Barlow W. Predicting poor outcomes for back pain seen in primary care using patients' own criteria. Spine 1996;21: Linton SJ, Hallden BH. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998:14; Linton SJ, Hallden K. Risk factors and the natural course of acute and recurrent musculoskeletal pain: Developing a screening instrument. Proceedings of the 8th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, Vol 8, ed. Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld-Hallin Z, IASP Press, Seattle, Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long-term disabilty and work loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee Wellington, NZ. Available from 6. Burton AK, Tillotson K, Main C, Hollis M. Psychosocial predictors of outcome in acute and sub-acute low back trouble. Spine 1995;20: Grevitt M, Pande K, O'dowd J, Webb J. Do first impressions count? A comparison of subjective and psychologic assessment of spinal patients. Eur Spine J 1998;7: Pincus T, Burton A, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E Fransen M, Woodward M, Norton R, Coggan C, Dawe M, Sheridan N. Risk factors associated with the transition from acute to chronic occupational back pain. Spine 2002;27: Ciccione DS, Just N. Pain expectancy and work disability in patients with acute and chronic pain: A test of the fear avoidance hypothesis. Journal of Pain 2001;2: Van den Hout JHC, Vlaeyen JWS, Houben RMA, Soeters APM, Peters ML. The effects of failure feedback and pain-related fear on pain report, pain tolerance, and pain avoidance in chronic low back pain patients. Pain 2001;92: Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000;25: Liebenson CS, Yeomans SG. Yellow flags: Early identification of risk factors of chronicity in acute patients. J Rehabil Outcomes Meas 2000;4(2): Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 83

85 14. Linton SJ. The socioeconomic impact of chronic back pain: is anyone benefiting? Editorial. Pain 1998;75: Reis S, Hermoni D, Borkan J, et al. The RAMBAM-Israeli Sentinel Practice Network. The LBP Patient Perception Scale. A new predictor of chronicity and other episode outcomes among primary care patients. (In preparation). 16. Bogduk N. What's in a name? The labeling of back pain. Medical Journal of Australia 2000;173: Fordyce WE. Lansky D, Calshyn DA, Shelton JL, Stolov WC, Rock DL. Pain measurement and pain behavior. Pain 1984;18: Frost H, Klaber Moffett JA, Moser JS, Faribank JCT. Randomized controlled trial for evaluation of fitness programme for patients with chronic low back pain. British Medical Journal 1995;310: Lindstrom A, Ohlund C, Eek C, et al. Activation of subacute low back patients. Physical Therapy 1992;4: Linton SJ, Buer N, Vlaeyen J, & Hellsing AL. Are fear-avoidance beliefs related to a new episode of back pain? A prospective study. Psychology and Health 2000;14: Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MIV, Macfarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999;318: Yellow Flags: Early Identification of Risk Factors of Chronicity in Acute Patients by Craig Liebenson, DC Recovery Rate for LBP Dynamic Chiropractic, June 29, 1998, Volume 16, Issue Chan, Carl W "The pain drawing and Waddell's nonorganic physical signs in chronic low-back pain", Spine 1993; 18 (13): Milus, Thomas B "Somatization: Psychologic considerations in chiropractic practice", Top in Clin Chiro 1994: 1 (1): Waddell, Gordon "Nonorganic physical signs in low back pain", Spine 1980; 5 (2): Waddell, G "Assessment of severity in low back disorders", Spine 1984; 9 (2): Waddell, G "Chronic low-back pain, psychologic distress, and illness behavior", Spine 1984; 9 (2): Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 84

86 De Gele Vlag Score Vragenlijst.(Yellow Flag Scoring Questionaire) Naam: Primaire klacht: 1. Wilt u de gebruikelijke hoeveelheid pijn in de afgelopen week aangeven. Geen pijn Meest erge pijn 2 Zorgt de pijn, uitstralend vanuit de rug naar uw been of vanuit de nek naar uw arm, voor een tinteling, krachtsverlies of zwaarheid. Helemaal niet De gehele tijd 3 Hoe zou u uw algemene gezondheid scoren? Slecht Geweldig 4 Hoe zou u zich voelen als u de rest van uw leven met deze klachten zou houden Gelukkig Verschrikkelijk 5 Hoe erg bent u bezig geweest met het feit dat u zich(bezorgt, geïrriteerd, angstig, moeite had met concentreren of ontspannen, gespannen) was de afgelopen week Helemaal niet druk gemaakt Heel erg druk gemaakt 6 Hoe goed bent u instaat geweest om de afgelopen week de pijn(klachten) onder controle (te verminderen, laten verdwijnen) te houden. Ik kan het verminderen Kan het helemaal niet verminderen 7 Wilt u aangeven in hoeverre u zich gedeprimeerd (droevig, somber, ongeïnspireerd, pessimistisch, hopeloosheid) heeft gevoeld Helemaal niet Heel erg gedeprimeerd 8 Wilt u aangeven hoe zeker u denkt ze zijn, dat u binnen 6 maanden werkt en/ of uw normale activiteiten kunt doen. Heel zeker Helemaal niet zeker 9 Ik kan een uur lang lichte werkzaamheden verrichten. Helemaal mee eens Geheel mee oneens 10 Ik kan `s nachts slapen. Helemaal mee eens Geheel mee oneens 11 Het toenemen van pijn is een signaal dat ik moet stoppen en wachten tot dat verminderd Helemaal mee eens Geheel mee oneens 12 Lichamelijke activiteiten verergeren de pijn Helemaal mee eens Geheel mee oneens 13 Met de huidige pijn zou ik niet moeten werken of mijn gewoonlijke activiteiten moeten uitvoeren. Helemaal mee eens Geheel mee oneens Score en interpretatie De patiënt omcirkeld het cijfer die hij het meest van toepassing vind op hem zelf. Om de score van de vragenlijst te bepalen dienen alle cijfer (die omcirkeld zijn) van de vragen 1 tot en met 13 bij elkaar opgeteld te worden. De score geeft weer het risico dat de patiënt loopt op het chronisch worden van de klacht. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 85

87 Er is een klein risico bij een score gelijk of groter dan 44 maar kleiner dan 61. Er is een verhoogd risico bij een score gelijk of groter dan 62 maar kleiner dan 77. Er is een groot risico bij een score gelijk of groter dan 76. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 86

88 Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALPBSQ) Met dit instrument is het mogelijk te voorspellen welke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen op langdurige beperking door hun rugpijn. Met de geautoriseerde Nederlandse versie van de ALBSQ is het mogelijk gele vlaggen in kaart te brengen. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie is nog niet bekend. (1.) Uitgebreide toelichting van het meetinstrument Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALPBSQ) mei 2005 review: Marina Dickmeis Petra Frings Nadine Müller invoer: Eveline van Engelen 1 Algemene gegevens Het meetinstrument heeft betrekking op de volgende categorieën Lichaamsregio Aandoening (ICD) Wervelkolom Bewegingsapparaat Domein Menselijk functioneren (ICF) Multidimensionele vragenlijsten voor gezondheidstoestand Korte beschrijving De Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) is een biopsychosociaal screenings instrument om te kunnen voorspellen welke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen om chronische lage rugpijn te ontwikkelen. De vragenlijst is samengesteld uit 24 items verdeeld over 5 categorieën. Door Kole- Snijders is er een Nederlandse vertaling gemaakt, bestaande uit 21 items, daar de eerste 3 items mondeling worden afgenomen alvorens de vragenlijst wordt ingevuld. Scoring vindt plaats op een schaal van De maximaal haalbare score bedraagt 210. Doelgroep personen met acute, sub-acute en chronische lage rugklachten Auteur: Oorspronkelijke versies.j. Linton & K. Halldén (1996), Hurley e.a (2001) Nederlandse versie A.M.J. Kole-Snijders, W. Sillen, A. Willen, P.H.T.G. Heuts & J.W.S. Vlaeyen (2000) 2 Doel van het meetinstrument Inventariserend Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 87

89 3 Soort/ Vorm van het meetinstrument Vragenlijst Opbouw totaal 24 vragen, subcategorieën: 5 (fysiek functioneren, psychologische factoren, bewegingsangst, pijn en overige), daarvan 3 beschrijvende vragen en 21 gescoord op een lijst van 0-10 (VAS) Invulinstructie Gesloten vragen in te vullen door patiënt Meetniveau Per item: wijze score (0-10), meetniveau item 1: nominaal (het aantal aangekruiste pijngebieden wordt met twee vermenigvuldigd), meetniveau item 2-21: ordinaal, items 8,11,12,17-21; de score is 10 min het omcirkelde cijfer. Meetniveau Totaalscore: wijze van score: (0 210), meetniveau: ordinaal 4 Verkrijgbaarheid Opvraagbaar bij D-base Expertisecentrum Meetinstrumenten voor Revalidatie Geschatte kosten Gratis te downloaden Copyright Ja 5 Methodologische kwaliteit Interne consistentie Reproduceerbaarheid Betrouwbaarheid (reliability) Gehele lijst: R(Pearson), intra: 0,83 N=27, populatie P: patiënten met acute of subacute Subcategorie lijst: Overeenkomst (agreement) Validiteit Content validity Criterion validity Construct validity specificiteit: 75% Responsiviteit / longitudinale validiteit nek-,schouder-, en/of rugpijn 1, over 1 week R(Pearson), intra: 0,76 N=180, populatie P: patiënten met acute nekpijn, over 1 week 7 sensitiviteit: 77% voor 1-30 dagen verzuim, 61% voor meer dan 30 dagen verzuim 3 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 88

90 6 Hanteerbaarheid/ Feasibility Taal Nederlands Benodigdheden invulformulier Randvoorwaarden persoon moet alleen, zonder hulp van anderen de vragen invullen Benodigde tijd ongeveer minuten 4 Gebruikershandleiding nee 7 Normgegevens Interpretatie: Uitkomstmaat: ziekteverzuim: De afkappunt geeft aan boven welke waarde belangrijk meer ziekteverzuim te verwachten is. Een waarde onder het afkappunt betekent een grotere kans op geen ziekteverzuim Studie van: doelgroep: Afkappunt Hurley Patiënten met acute, subacute lage rugklachten, n = Linton en Hallden Patiënten met acute, subacute rug, schouder, nekklachten, n= Vos Patienten met acute nekpijn, n= Door het verschil in opzet van de studies moeilijk vergelijkbaar. Bestudering in de Nederlandse situatie is nog noodzakelijk. 7 8 Overige gegevens 9 Literatuurlijst 1. Linton S.J.& K.Halldén; Can we screen for Problematic Back Pain? A screening Questionnaire for predicting Outcome in Acute en Subacute Back Pain; Clinical Journal of Pain, 1998, 14 p Vlaeyen; J.W.S.&P.H.T.G. Heuts; Gedragsgeoriënteerde behandelstrategieën bij rugpijn; Houtem/ Diegem; Bohn Stafleu Van Loghum, Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM, Moore AP, Baxter GD; Biopsychosocial screening questionnaire for patients with low back pain: preliminary report of utility in physiotherapy practice in Northern Ireland. Clinical Journal of Pain, 2000 Sept;16(3): Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM, Moore AP, Baxter GD; How effective is the acute low back pain screening questionnaire predicting 1-year follow-up in patients with low back pain?; Clinical Journal of Pain, 2001 Sept; 17(3): Linton SJ, Boersma K.; Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire; Clinical Journal of Pain,2003 Mar-Apr.;19(2): Back N, Lenz S, Schiller K: Scriptie fysiotherapie: Lage rugpijn, en nu? Is het protocol bij patiënten met acute c.q. subacute aspecifieke lage rugklachten door huisartsen en fysiotherapeuten in de eerste lijn hanteerbaar? Heerlen, mei Vos J.C.Drs, Kwaliteit en praktisch nut van de New Zealand Back Pain Questionnaire, Stimulus 23 (2004)p Linton SJ, Boersma K, Screening to Identify Patients at Risk, Profiles of Psychological Risk Factors for Early Intervention, Clin J Pain, January/ February 2005;21, 38-43, Number 1 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 89

91 Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is een nieuwe vragenlijst voor het meten van vier symptoomdimensies: 'distress', depressie, angst en somatisatie. De achterliggende conceptualisering houdt in dat distress de normale uiting is van een stressproces, terwijl depressie, angst en somatisatie berusten op abnormale reactiepatronen in het kader van verschillende psychiatrische stoornissen. In dit artikel worden de totstandkoming en validering van de 4DKL beschreven. De 4DKL-schalen bleken betrouwbaar (Cronbach's alfa 0,84-0,94). De 4DKL-dimensies vertoonden sterke onderlinge correlaties, maar de relaties tussen de dimensies waren niet wederkerig: een hoge Depressie- of Angstscore ging Distressscore, en een hoge Somatisatiescore in de meeste gevallen; een hoge Distressscore ging echter vaak niet samen met een hoge Depressie-, Angst- en/of Somatisatiescore. Door factoranalyse kon worden aangetoond dat deze dimensies elk een eigen domein bestreken. De 4DKL-dimensies hadden verschillende partiële correlaties met de stressfactoren en prognose. In overeenstemming met de conceptualisering van de 4DKL had de Distressdimensie de hoogste correlaties met de stressfactoren, terwijl de Somatisatiedimensie de meeste samenhang - in ongunstige zin - had met de prognose. De 4DKL lijkt een betrouwbaar instrument om bij huisartspatiënten distress, depressie,angst en somatisatie als aparte dimensies te meten. Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Adolescenten (vanaf 15 jaar) en volwassenen, die de Nederlandse taal beheersen en niet manifest psychotisch of manisch zijn. in 5-10 minuten Fotokopie Geen specifieke training vereist INSTRUCTIES AAN DE PATIËNT De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Het is de bedoeling dat u voor elk van de hierna volgende klachten en verschijnselen aangeeft HOE VAAK u deze klacht heeft. OVERZICHT De 4DKL bestaat uit 50 items, 16 items voor Distress, 6 items voor Depressie, 12 items voor Angst en 16 items voor Somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord op een 5- puntsschaal: nee, soms, regelmatig, vaak, heel vaak of voortdurend. BETROUWBAARHEID De vragenlijst heeft een hoge interne consistentie, variërend van.84 tot.94 en een hoge testhertestcorrelatie, variërend van.89 tot.94. De betrouwbaarheid werd voldoende beoordeeld (Evers et al., 2000) De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie met een hoge betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid van de 4DKL schalen is hoog met alpha-coefficiënten variërend van.84 tot.94 en test-hertestcoëfficiënten variërend van.89 tot.94. De correlatie tussen de 4DKL schalen varieert van.47 tot.74. De factorstructuur van de 4DKL werd bevestigd. De 4DKL lijkt een betrouwbaar instrument om bij huisartsenpatiënten distress, depressie, angst en somatisatie als aparte dimensies te meten. Volgens gegevens te vinden op is de 4DKL betrouwbaar gevonden in de werkende bevolking. De depressieschaal heeft een Cronbach's alpha van 0.82; de angstschaal heeft een Cronbach's alpha van De test-hertestbetrouwbaarheid van de angstschaal over een periode van 2 maanden en één jaar, zoals gemeten in een groep van 300 overspannen werknemers, is achtereenvolgens 0.59 en De test-hertestbetrouwbaarheid van de depressieschaal over deze twee periodes is respectievelijk 0.54 en Dit zijn binnen deze instabiele groep werknemers redelijk goede test-hertestwaarden. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 90

92 VALIDITEIT - Criteriumvaliditeit: voldoende - Begripsvaliditeit : goed (Evers et al., 2000) De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: distress, depressie, angst en somatisatie. Bij 55 huisartspatiënten met psychische klachten werden de scores op de 4DKL vergeleken met de scores op de Zung Self-Rating Depression Scale, De General Health Questionniare (GHQ), de Maastrichtse vragenlijst (MV) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De 4DKL-Distress schaal bleek 34-58% van de variantie gemeenschappelijk te hebben met de vergelijkingsinstrumenten. De MV bleek vrijwel hetzelfde te meten als de 4DKL Distressschaal. De 4DKL-depressieschaal bleek, afgezien van de overlap met distress, iets te meten (depressieve cognities) dat niet door de vergelijkingsinstrumenten werd gedekt. De 4DKLangstschaal bleek vrijwel hetzelfde te meten als de HADS-angstschaal. De 4DKLsomatisatieschaal vertoonde een kleine overlap met de Zung. De GHQ en de HADSDepressieschaal bleken een uit positieve items bestaand construct (te interpreteren als 'positieve affectiviteit' of anhedonie) te vatten dat niet werd gedekt door de 4DKL. Volgens gegevens te vinden op werd in het onderzoek van Terluin e.a. tevens de constructvaliditeit van de 4DKL onder de loep genomen door de angst- en depressieschaal te correleren met schalen die gerelateerde maar verschillende constructen meten zoals vermoeidheid, copingstijl en taakeisen. Uit de analyse blijkt dat de twee schalen zwakke correlaties hebben met de meeste van deze schalen. Deze bevindingen ondersteunen de divergente constructvaliditeit van de 4DKL. De convergente validiteit van de 4DKL is alleen binnen de populatie van huisartsbezoekers onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt dat de convergente validiteit van de angstschaal goed is. De convergente validiteit van de angstschaal is acceptabel. REFERENTIES 1. Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996; 39(12): Terluin B, Gill K, Winnubst JAM. Hoe zien huisartsen surmenage? Huisarts Wet 1992; 35: APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition - Revised); DSM-III-R. Washington DC: American Psychiatric Association, Kleber RJ. Stressbenaderingen in de psychologie. Deventer: Van Loghum Slaterus, Terluin B. Welke syndromen schuilen achter de diagnose surmenage? Een clusteranalyse. Huisarts Wet 1996; 39(8): Drenth PJD, Sijtsma K. Testtheorie. Inleiding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Dohrenwend BP, Shrout PE, Egri G, Mendelsohn FS. Nonspecific psychological distress and other dimensions of psychopathology: measures for use in the general population. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: Norusis MJ. SPSS base system user's guide. Chicago: SPSS, Foulds GA. The hierarchical nature of personal illness. London: Academic Press, Frank JD. Persuasion and healing. Baltimore: John Hopkins Press, Clark LA, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol 1991; 100: Goldberg DP, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Dimensions of neuroses seen in primary-care settings. Psychol Med 1987; 17: Wilmink FW. Patient, physician, psychiatrist. Assessment of mental health problems in primary care [Dissertatie]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 91

93 4DKL. VierDimensionale KlachtenLijst Naam: Geb. Datum: Datum: Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Het is de bedoeling dat u voor elk van de hierna volgende klachten en verschijnselen aangeeft HOE VAAK u deze klacht heeft. Hoe moet deze vragenlijst worden ingevuld? Om te antwoorden hoeft u alleen het cijfer te omcirkelen dat het best bij u past. De gepresenteerde klacht is bijvoorbeeld: Hoofdpijn Antwoordmogelijkheden: 0 = nee 1 = soms 2 = regelmatig 3 = vaak 4 = heel vaak of voortdurend Hebt u de afgelopen week geen last van hoofdpijn: omcirkel dan antwoord 0. Hebt u de afgelopen week soms last van hoofdpijn: omcirkel dan antwoord 1. Hebt u de afgelopen week regelmatig last van hoofdpijn: omcirkel dan antwoord 2. Hebt u de afgelopen week vaak last van hoofdpijn: omcirkel dan antwoord 3. Hebt u de afgelopen week heel vaak of voortdurend last van hoofdpijn: omcirkel dan antwoord 4. Stel dat soms voor u het beste weergeeft hoe vaak u de afgelopen week last van hoofdpijn heeft, dan omcirkelt u het cijfer 2: Voorbeeld Hoofdpijn Foute antwoorden: het is mogelijk dat u per ongeluk het verkeerde antwoord omcirkelt of bij nader inzien toch een ander antwoord wilt geven. Als dat het geval is, kruis dan het foute antwoord duidelijk door en omcirkel het juiste antwoord. Bij nader inzien vindt u bijvoorbeeld dat regelmatig beter omschrijft hoe vaak u last van hoofdpijn heeft: Voorbeeld Hoofdpijn Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 92

94 4DKL Vragenlijst Naam: Geb. Datum: Datum: Antwoordmogelijkheden: 0 = nee 1 = soms 2 = regelmatig 3 = vaak 4 = heel vaak of voortdurend Hebt u de afgelopen week last van: 1 duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? pijnlijke spieren? flauw vallen? pijn in de rug? pijn in de nek? overmatige transpiratie? hartkloppingen? hoofdpijn? een opgeblazen gevoel in de buik? wazig zien of vlekken voor de ogen zien? benauwdheid? misselijkheid of een maag die 'van streek' is? pijn in de buik of maagstreek? tintelingen in de vingers? een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? pijn in de borst? neerslachtigheid? zomaar plotseling schrikken? piekeren? onrustig slapen? onbestemde angstgevoelens? lusteloosheid? beven in gezelschap van andere mensen? angst- of paniekaanvallen? Voelt u zich de afgelopen week: 25 gespannen? snel geïrriteerd? angstig? Hebt u de afgelopen week het gevoel: 28 dat alles zinloos is? dat u tot niets meer kunt komen? dat het leven de moeite niet waard is? dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en de dingen om u heen? dat u 't niet meer aankunt? Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 93

95 33 dat het beter zou zijn als u maar dood was? dat u negens meer plezier in kunt hebben? dat er geen uitweg is uit uw situatie? dat u er niet meer tegenop kunt? dat u nergens meer zin in hebt? Hebt u de afgelopen week: 38 moeite met helder denken? moeite om in slaap te komen? angst om alleen het huis uit te gaan? Bent u de afgelopen week: 41 snel emotioneel? angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven zijn (bv dieren, hoogten, kleine ruimten)? bang om te reizen in bussen, treinen of trams? bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? hebt u de afgelopen week weleens het gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"? schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? moet u de afgelopen week wel eens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 94

96 SpinalMouse 1999 SpinalMouse is een hulpmiddel om de wervelkolom te meten zonder straling toe te passen. The SpinalMouse geeft resultaten voor: Houding ROM Mogelijkheid van handhaven van de houding (weerstandtests) Thoracaal, Lumbaal Intersegmentale waarden van - SAGITTALE AANZICHT - FRONTALE AANZICHT SpinalMouse System is: - snel en eenvoudig - heeft geen contra-indicaties - nauwkeurig en betrouwbaar Doelgroep Benodigde tijd Kosten Scholing vereist Mensen met houding/stabiliteitsproblemen van de wervelkolom 5-10 min Aanschaf spinal mouse ja INSTRUCTIES AAN DE THERAPEUT Het uitvoeren van de meting Analyse Modus: Verschillen > 7 tussen segmenten: Niet-harmonisch verloop van houding of ROM Niet binnen de referentiewaarden Matthiass Test: het meten van de mate van handhaving van de houding Meting 1: zonder de armen te heffen, of direct na het heffen van de armen, zonder gewicht Meting 2: Na het heffen van de armen voor 30 seconden, met gewicht Body weitght Man Woman < 55 kg = 2x 1,5 kg 2x 1,0 kg 56 to 70 kg = 2x 2,0 kg 2x 1,5 kg 71 to 85 kg = 2x 2,5 kg 2x 2,0 kg > 86 kg = 2x 3,0 kg 2x 2,5 kg Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 95

97 Deze waarden gelden voor gezonde proefpersonen. Handhaven van de houding Patient after 3 month of therapy Pre Post Patient at the beginning of therapy Meetinstrument in de vorm van muis OVERZICHT BETROUWBAARHEID Intra-beoordelaars betrouwbaarheid (n = 50) gemiddelde correlatiecoëfficiënt r voor segmentale hoeken (A): r = 0.97 (B): r = 0.94 Inter-beoordelaars betrouwbaarheid (4 geoefende beoordelaars; 20 gezonde proefpersonen) cross-correlation coefficient r = 0.93 Vergelijking met functionele röntgenfoto (Th11 tot sacrum) flexie extensie: r(segm)= 0.84 r(lumb) = 0.95 Rechtop - flexie: r(segm)= 0.87 r(lumb) = 0.98 Het uitvoeren van de meting VALIDITEIT Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 96

98 Validiteit (standaard deviatie SD, n = 50) (A) = geoefend (B) = ongeoefend Systematisch (onveranderde WK vorm liggende positie) (A): SD= +/- 0.8 (B): SD= +/- 1.3 Intraindividueel (herhaalde rechte positie na het lopen) (A): SD= +/- 1.3 (B): SD= +/- 1.8 REFERENTIES Validity and reliability of Spinal Mouse to assess lumbar flexion] Guermazi M, Ghroubi S, Kassis M, Jaziri O, Keskes H, Kessomtini W, Ben Hammouda I, Elleuch MH. Ann Readapt Med Phys May;49(4): Epub 2006 Mar 20. French. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] A prospective study of the interrelationship between subjective and objective measures of disability before and 2 months after lumbar decompression surgery for disc herniation. Mannion AF, Dvorak J, Muntener M, Grob D. Eur Spine J Jun;14(5): Epub 2005 Apr 14. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Treadmill locomotion in the intact and spinal mouse. Leblond H, L'Esperance M, Orsal D, Rossignol S. J Neurosci Dec 10;23(36): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] A new skin-surface device for measuring the curvature and global and segmental ranges of motion of the spine: reliability of measurements and comparison with data reviewed from the literature, Anne F. Mannion1, 2, Katrin Knecht1, Gordana Balaban1, Jiri Dvorak1 and Dieter Grob1 Spine Unit, Schulthess Klinik, Lengghalde 2, 8008 Zürich, Switzerland Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, University Hospital, Zürich, Switzerland Published in: European Spine Journal, Springer-Verlag Heidelberg, 2004, Volume 13, Number 2 Spinal mobility: sagittal range of motion measured with the SpinalMouse, a new non-invasive device. Post RB, Leferink VJ., Deanna M Green, PhD Published in : Arch Orthop Trauma Surg 2004 Feb 14:[Epub ahead of print]. Reliability of a new measuring device ("SpinalMouse ") in recording the sagittal profile of the back S. Keller, A. Mannion, D. Grob Schulthess Clinic, Lengghalde 2, 8008 Zurich, Switzerland Zeitschrift: European Spine Journal 2000/ Vol.9 / Nr. 4 The clinical significance of the lumbar lordosis: relationship between lumbar spinal curvature and low back pain. Liebig EM, Kothe R*, Mannion AF, Grob D. Schulthess Clinic, Zurich, Switzerland; *University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany. Zeitschrift: European Spine Journal 2000 / Vol.9 / Nr.4 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 97

99 Afkortingen ADL Activiteiten Dagelijks Leven ALBSQ Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (meetinstrument) ASE-model Attitude-Sociale invloed-eigen effectiviteitmodel CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CVPB Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen HVT High Velocity Thrust techniek ICF Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren KNGF Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie LBP Low Back Pain LFOF-MT Landelijk Functie-opleidingsprofiel Manuele Therapie NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NSAID Non Steriod Anti Inflammatory Drugs (ontstekingsremmende medicatie) NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedijfsgeneeskunde NVMT Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie OOMT Opleiding Orthopedische Manuele Therapie (Delft) PSK Patiënt Specifieke Klachten (meetinstrument) QBPDS Quebec Back Pain Disability Scale (meetinstrument) RCT Randomised Clinical Trial SOMT Stichting Opleiding Manuele Therapie TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation VAS Visueel Analoge Schaal (meetinstrument) VUB Vrije Universiteit Brussel Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 98

100 Verklarende woordenlijst Activiteit: Elk onderdeel van het menselijk handelen. Beperking: Moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit. Functies: Fysiologische of mentale eigenschappen van het menselijk organisme. Meta-analyse: Overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur. Voor de conclusie worden de resultaten van alle studies samengenomen tot één uitkomst (kwantitatief). Participatie: Deelname van een individu aan het maatschappelijk leven. Participatieprobleem: Probleem dat een individu heeft met het deelnemen aan het maatschappelijkleven. Stoornis: Afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme. Structuur: Anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme, zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit. Systematische review: Overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur. De conclusie is een beschrijving van de resultaten van alle studies (kwalitatief). Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 99