Voedingsondersteuning bij acuut nierfalen

Transcriptie

1 LIFE LONG LEARNING TOPIC: NEFROLOGIE Organisatie: Vlaamse Vereniging voor Klinische Voeding en Metabolisme (VVKVM) Coördinatie: D. Ysebaert, M. De Clercq en K. Boeykens (LLL-teacher) Datum: Plaats: Universiteit Antwerpen, Campus Middelheim Programma Onderwerp Spreker 9u Introductie en update LLL K. Boeykens 9u10 D. Ysebaert 9u35 Voedingsondersteuning bij chronisch nierlijden L. De Boeck 10u Voedingsondersteuning bij hemodialyse M. De Clercq 10u25 Voedingsondersteuning bij peritoneaal dialyse K.Boeykens 10u50 Pauze 11u15 Casuïstiek M. De Clercq 11u45 12u30 Test (Ja/Neen vragen) Aanwezigheidsattesten en/of diploma s Voedingsondersteuning bij acuut nierfalen Dirk Ysebaert Chirurg Nutritie Team UZ Antwerpen Acute nierinsufficiëntie Nutritionele status bij acuut nierfalen Metabolisme Nutritionele behoeften Toedieningsweg Specifieke formules? Take home messages 1

2 24/11/2010 Acute Renal Failure: still a problem Prerenal causes: 20% Postrenal causes: 5% Intrinsic causes: 75% Tubular necrosis Ischemia: 50% Toxins: 35% Organ Transplantation World War II Korean War Vietnam War % mortality! age of patients multiorgan failure 1% hospital admission 3-10 % during hospitalization % on ICU 4-15% after cardiopulmonary bypass Damage and regeneration of an injured kidney Normal Kidney Day 1-2 after injury > Day 10 after injury Day 2-5 after injury Day 7-10 after injury Day 5-7 after injury Ysebaert et al, Nephrol. Dial. Transpl. 15(10): , = plotse en snelle (uren tot dagen) deterioratie van nierfunctie tgv ischemische / nefrotoxische nierbeschadiging overvulling, hyperkatabolisme, elektrolietstoornissen (hyperk+), ernstige acidose, uremische complicaties (pericarditis, bewustzijnsveranderingen, bloedingsneiging,.) 5 % patienten met acuut nierfalen vereisen nier-vervangende therapie (PD, CVVH, dagelijkse verlengde intermittente hemodialyse, ) 2

3 - Nutritionele status - Nutritionele status (BMI, anthropometrie, serum eiwitten, ) evaluatie : MOEILIJK! acute ziekte, veranderingen lichaamsamenstelling, veranderingen in lichaamswater distributie, International Society of Renal Nutrition and Metabolism : PEW Protein-Energy Wasting : a condition of decreased body stores of protein and energy fuel stores (lean body mass and fat mass), which can occur in either AKI or CKD, regardless of the course, and can be associated with diminished functional capacity related to metabolic stress bijna 50 % van patienten met acuut nierfalen op IZ vertonen PEW - Metabolisme (1) - Nieren essentiële plaats van gluconeogenese en insuline destructie Acuut nierfalen = inflammatoire toestand! Kritisch zieke patienten MOF : sepsis, inotropie, beademing,.. hyperglycemie insuline resistentie - Metabolisme (2) - Acuut nierfalen = KATABOLE toestand! Eiwitafbraak Eiwitsynthese Spier AZ : bron voor hepatische gluconeogenese Sommige NEAA worden conditioneel essentiëel Gebrek aan fysieke activiteit eiwit katabolisme 3

4 - Metabolisme (3) - TG en VLDL Cholesterol, HDL en LDL Lipoprotein lipase activiteit Verminderde lipiden eliminatie maar bewaarde FFA oxydatie lipiden blijven een goede energiebron bij acuut nierfalen - Voedingsondersteuning - Verschilt niet van andere kritisch zieke patienten met normale nierfunctie : voldoende aanbreng van eiwit/energie om PEW te voorkomen vermijden van verdere metabole afwijkingen en complicaties wondheling (oa. niertubuli) faciliteren ondersteuning immuunfunctie. Positieve N2 balans en winst in lean body mass zijn onmogelijk bij deze katabole en relatief geimmobiliseerde patienten! Hoewel vroegtijdige en agressieve voedingsondersteuning logisch lijken, in het bijzonder bij deze erg katabole patienten, is er geen evidentie van gunstig effect op morbiditeit en mortaliteit toch aanbevolen! - Voedingsondersteuning - Voedingsvoorschrift voor patienten met acute nierinsufficiëntie én met nier-vervangende therapie : - eiwit 1,5 g/kg/d + 0,2g/kg/d ter compensatie van eiwit/az verlies tijdens nier-vervangende therapie - 30 Cal/kg of 1,3 x BEE (Harris Benedict) % lipiden 4

5 - Toedieningswijze - Verschilt niet van andere kritisch zieke patienten met normale nierfunctie Hangt meer af van GI functie dan van acuut nierfalen zelf Invloed van nierfalen op GI functie Medicatie : sedativa, opiaten, cathecolamines, Hyperglycemie Elektrolietstoornissen Mechanische ventilatie.. Enteraal > parenteraal (let wel : geen data!), maar parenterale supplementatie meestal nodig om de behoeften te kunnen dekken! - Specifieke formules? - Gebruik van CNF specifieke formules bij acuut nierfalen??? (hoog energetisch (2 kcal/ml), hoge eiwit (70g/l) en lage elektrolieten inhoud) Individualisatie van het voorschrift noodzakelijk! Parenterale AZ-supplementatie om de behoeften te kunnen dekken! NEAA + EAA Sommige NEAA worden (conditioneel) essentiëel : arginine, tyrosine, cysteine Aanwijzingen dat de klassieke NEAA:EAA (1:1) best wordt opgetrokken naar 2-4:1 mengsels All-in-one mengsels zonder elektrolieten Geen evidentie voor immunonutritie 5

6 - Take Home Messages 1. Acuut nierfalen bij kritisch zieke patienten is meestal onderdeel van MOF, - tijdens de ernstige en verlengde katabole fase van MOF - geintensifieerd door de speciale metabole stoornissen typisch voor acuut verlies van nierfunctie 2. Patienten met acuut nierfalen ontwikkelen eiwit-energie verlies, zodat nutritionele ondersteuning wenselijk en noodzakelijk is, hoewel hiervoor geen evidentie aanwezig is. 3. Principes van nutritionele ondersteuning bij acuut nierfalen zijn dezelfde als die van kritisch zieke patienten met normale nierfunctie - Take Home Messages 4. Hoewel enterale voeding zoals altijd de voorkeur verdient zal dikwijls parenterale voeding noodzakelijk zijn omwille van - darmatonie typisch voor nierfalen - en om aan de behoeften te voldoen (onvoldoende enteraal) 5. Het voedingsvoorschrift voor patienten met acute nierinsufficiëntie én met nier-vervangende therapie, volgt volgende principes : - eiwit 1,5 g/kg/d + 0,2g/kg/d ter compensatie van eiwit/az verlies tijdens nier-vervangende therapie - 30 Cal/kg of 1,3 x BEE (Harris Benedict) % lipiden - Take Home Messages 6. Door het wegvallen van de nier-specifieke homeostatische functie is er een hoge kans op complicaties zoals hyperglycemie, hypertriglyceridemie, vochtretentie en elektrolietstoornissen 7. Omwille van grote variatie en wisselend klinisch verloop bij patienten met acuut nierfalen, is herhaaldelijke herevaluatie en individualisering van het voedingsvoorschrift noodzakelijk, én geïntegreerd in de nier-vervangende therapie 6