SARCOPENIE & DE IZ PATIENT

Transcriptie

1 SARCOPENIE & DE IZ PATIENT Nikolaas De Neve, MD Intensieve Zorg Anesthesiologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst Diëtist? Sarcopenie? Diversiteit populatie ICU Postoperatief na (majeure) heelkunde Traumatologie (Multipel) orgaanfalen (acute nierinsufficiëntie, hartfalen, ) Respiratoire insufficiëntie mechanische ventilatie Inflammatie, sepsis, shock End-stage orgaanlijden (COPD, chronische nierinsufficiëntie,chronisch hartfalen, ) Bewustzijnsstoornissen Tijdsgebonden: eerste week tov verder verloop (early vs chronic?) voorafbestaande nutritionele status 1

2 Vraag? Wanneer wordt meestal een diëtist op IZ gevraagd? 1. De eerste dagen 2. Na de eerste week 3. Pas bij langliggers en voedingsproblemen 4. Nooit Voorafbestaande status Leeftijd van patiënten opgenomen op ICU Voorafbestaande comorbiditeit met verhoogd risico op sarcopenie COPD Hartfalen Chronische nierfinsufficiëntie Alcoholisme Sedentaire levensstijl Obesitas Diabetes Kankertherapie IZ-opname staat niet op zich: gehele traject te bekijken! Leeftijd 2

3 Insult tijdens IZ verblijf Inflammatoir respons syndroom = centraal Immobiliteit Oorzakelijk steeds belangrijkste factor Duur Gemeenschappelijk Proteine-afbraak katabolisme; negatieve N-balans, anabole resistentie Intestinaal falen Tijdsgebonden Sarcopenie <>ICU-AW 3

4 ICU-acquired weaknes Leeftijd Vrouwelijk geslacht Risicofactoren tijdens IZ-verblijf = risicofactoren voor ICU-AW Proteïne- en energie malnutritie Ernst en duur van systemische inflammatie Duur van IZ-verblijf Duur van mechanische ventilatie (sedatie?) Immobilisatie Hyperglycemie Hypoalbuminemie Parenterale voeding Gebruik van corticosteroïden Gebruik van neuromusculaire blokkers? 4

5 Mechanismes Acquired Muscle Weakness in the Surgical Intensive Care Unit: Nosology, Epidemiology, Diagnosis, and Prevention Anesthes. 2016;124(1): Verlies LBM vnl in de vroege periode Soms zelfs tot 1 kg/ dag (bv. brandwonden) Herstel van LG vnl. vetmassa, veel minder spieren Timing niet even duidelijk 5

6 Kwantitatief Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: Casaer et al. 6

7 The stress response of critical illness metabolic and hormonal aspects, Preiser, Springer,

8 M. Quadriceps femoris Gruther W, Benesch T, Zorn C, et al. Muscle wasting in intensive care patients: ultrasound observation of the M. quadriceps femoris muscle layer. J Rehabil Med. 2008;40: Meting op ICU Verminderde spiermassa Bioelectrische impedantie (gekende techniek) Dual X-ray absorptiometrie CT Antropometrie Echografie! Biomarkers?? Verminderde spierfunctie Cave In praktijk: weinig uitgevoerd (meetmethoden aangepast aan ICU?) Vraag Wie meet spiermassa / spierkracht op IZ en met welke tool? 1. Bioelektrische impedantie 2. CT 3. Echografie 4. Klinische schaal 5. We volgen alleen het lichaamsgewicht 6. Vage inschatting van de spierkracht 7. Niet 8

9 Looijaard et al. Critical Care (2016) 20:386 T. Akahoshi et al. Acute Medicine & Surgery 2016; 3:

10 Echografie 2017 European Journal of Neurology, 24 (Suppl. 1), Muscle Nerve 52: ,

11 Spierkracht en weaning van mechanische ventilatie 11

12 Gevolgen van ICU-AW Laatste 10-tallen jaren: globale ICU-mortaliteit daalt Mortaliteit vs Morbiditeit en quality of life?! Herstel / revalidatie bij chronisch patiënten kan tot maanden / jaren in beslag nemen = Post-ICU syndroom Permanente handicap, blijvend risico Bv. noodzaak tot tracheotomie, verlengde zorg, Verlengde LOS (verblijfduur) op ICU / in hospitaal Kosten Gevolgen: afweging haalbaarheid Wat kunnen we doen? Therapeutische opties? Oorzakelijke therapieën (voor zover mogelijk) ESPEN/ASPEN guidelines Protein/calories delivery Perioperatieve strategiën ERAS Vermijden risicofactoren ICU-AW Dagelijkse sedatiestop Snelle weaning mechanische ventilatie Steeds in combinatie met fysiotherapie / kinesitherapie Vorm van bundle -approach 12

13 Nutritiebeleid Eb Metabole ondersteuning Vloed Metabole ondersteuning (verliezen beperken?) Chronisch herstel Herstel ondersteunen 13

14 Nutritie Enteraal voorkeur! Early (start < 24 h als < 3 dd geen PO voeding verwacht) Kcal/kg/24 h Kcal/kg/24 h PN: individueel (1-7 dd, supplementair, niet-early ) Na eerste fase (1 week) en opgelost onderliggend lijden herstel, optimaliseren (proteïne bijvoeding?) Pre-operatieve / pre-chemotherapie (bij)voeding cfr. screening Absoluut vermijden overvoeding! Effect van fysiotherapie op ICU Kayambu et at crit care med 2013 Vermijden overvoeding 14

15 Lancet Respir Med 2013; 1: Autofagie niet onderdrukken 15

16 Vooraf preoperatief/pre Risico-inschatting Niet steeds mogelijk Rekening houdend met alle insulten (chemotherapie, immobiliteit, heelkunde, ) Vaak nutritionele status nog vaak te weinig meegerekend 16

17 Submit a Manuscript: Help Desk: DOI: /wjg.v20.i World J Gastroenterol 2014 July 7; 20(25): ISSN (print) ISSN (online) 2014 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. TOPIC HIGHLIGHT Clinical relevance of sarcopenia in patients with cirrhosis A Sarcopenia No sarcopenia B S u r v i v a l ( % ) Log rank, P = S u r v i v a l ( % ) Log rank, P = Follow-up (mo) Pt (no.) Follow-up (mo) Pt (no.) A B C D World J Gastroenterology, 2014 Proteïne behoeften?? Observationeel: steeds te weinig proteïne-inname Aanbeveling: 1,2 g/kg proteïne (ESPEN, ASPEN,?) Voldoende Kcal, maar vermijden overvoeding Aanbevelingen relatief arm onderbouwd conflicterende publicaties Geen gerandomiseerde trials die effect van kinesitherapie + aangepaste voeding samen evalueren 17

18 Figure 2. The 28-day mortality hazard ratio with 95% confidence interval for protein and energy target (PET) group and energy target (ET) group. Model 0 is unadjusted. Model 1 adjusted for sex, age, body mass index, diagnosis, hyperglycemic index, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score. Model 2 additionally adjusted for time to energy target and use of parenteral nutrition. Published in: Peter J. M. Weijs; Sandra N. Stapel; Sabine D. W. de Groot; Ronald H. Driessen; Evelien de Jong; Armand R. J. Girbes; Rob J. M. Strack van Schijndel; Albertus Beishuizen; JPEN J Parenter Enteral Nutr 36, DOI: / Copyright 2012 The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 18

19 Allingstrup et al Intensive Care Med 2017 Vraag Zou U de proteïne-inname verhogen bij uw IZ-patiënt? Ja / Nee Wanneer? 1. Binnen de eerste 24 uur 2. Opstarten met standaard sondevoeding en dan overgaan naar een eiwitrijke formule 3. Pas in de anabole fase (enkele dagen, weken) 4. Nooit 19

20 Hoe? Eiwitverrrijkte sondevoedingsformule Proteïneverrijkte bijvoeding Supplementaire parenterale proteïnen Totale parenterale voeding Wishmeyer et al, Curr Opin Crit Care 2017, 23: Wischmeyer and San-Millan Critical Care 2015, 19:S6 20

21 Conclusies Sarcopenie is een belangrijke outcome-bepalende factor bij kritiek zieke patiënten (diverse origine) Deels bepaald door voorafbestaande factoren, deels verergerd door ziektebeeld zelf (duur) Kritiek ziek zijn = ernstig bijkomend insult leidend tot ICU-AW Modulerende factoren divers, maar nutritionele ondersteuning kan van betekenis zijn rekening houden met fasering / timing Individualisatie: aandacht voor de proteïne-inhoud Voornamelijk in combinatie met fysiotherapie Cave onderscheid sarcopenie als maat van ernst van ziekte vs. stuurbare nutritionele factor? Kwantificeerbaar (alhoewel weinig uitgevoerd), maar onderschat en geen relatie tot het lichaamsgewicht Voor grote heelkundige ingrepen (of andere interventies) belang van screening en risicostratifikatie ( preoperatieve metabole reserve ) Individualisering / personalisering in nutritionele zorg Toekomstige studies focus op post-icu functionele status en QOL, niet alleen op mortaliteit 21