Voeding bij Acuut Leverfalen

Transcriptie

1 Voeding bij Acuut Leverfalen Kurt Boeykens TLLL 1 Inhoud Etiologie Gevolgen HE Substraat- en energiemetabolisme KH, V, E (rol van glutamine) Nutritionele behandeling Behandeling HE PNALD 2 1

2 4 pagina s! 3 Acuut leverfalen 400/jaar 2800/jaar 4 2

3 Gevolgen 5 Acuut leverfalen Zware metabole stoornissen Hyponatriëmie, lactaatacidose MOF (vaak snelle progressie) Hypoglycemie Hyperinsulinemie Hyperammoniëmie Encefalopathie 6 3

4 Acuut leverfalen (evolutie) 1. Snelle regeneratie 2. Levertransplantatie 3. Snel overlijden 7 Acuut leverfalen Geen interventiestudies Geen of weinig evidence based guidelines Expert opinions 8 4

5 9 10 5

6

7 Energiemetabolisme 25% van totaal energieverbruik door lever European Survey 2004: 17 units: HB 11 =? 4 met Indirecte Calorimetrie 18-30% vs healthy controls Vermoedelijk door SIRS

8 Voedingsroute? 15 Glucosemetabolisme Hyperinsulinemie + insulineresistentie 16 8

9 Hypoglycemie 17 Vetmetabolisme Vrije vetzuren Ketonen 18 9

10 Vet (IV) GEEN EB GUIDELINES 19 Aminozuren 20 10

11 Acuut leverfalen 21 Vertakte keten AZ 22 11

12 Glutamine 23 Glutamine Meest voorkomende AZ Conditioneel essentieel Meeste weefsels kunnen glutamine aanmaken Skeletspieren (grote massa) Hersenen Longen Vetweefsel 24 12

13 Glutamine Betrokken in zeer veel metabole processen Meest gebruikte AZ in het spierweefsel Bij gebrek stagneert de eiwitsynthese Zuur-base-evenwicht Bij acidose: hoger verbruik van glutamine door de nieren Overtollige H + ionen worden gekoppeld aan de NH 3 -groep (ammoniak) van glutamine en als NH 4 + ammoniumionen uitgescheiden) 25 Glutamine Energievoorziening Koolstofskelet van glutamine wordt gebruikt om glucose te vormen Belangrijkste energiebron voor dunne darm Belangrijke energiebron voor immuuncellen Bouwsteen van pyrines en pyrimidines: Bouwstenen van DNA en RNA Daarom belang voor snel delende cellen 26 13

14 Glutamine Nodig voor glutathionaanmaak Tripeptide Glycine Cysteïne Glutamine Belangrijke ontgiftiger Belangrijk antioxidant 27 Glutamine Neurotransmittersynthese Meest voorkomende AZ in hersenvloeistof Glutaminezuur Glutamaten = esters/zouten van Glu zeer belangrijke neurotransmitters 28 14

15 hydrolyse Non-toxic 29 Glutamine Doch bij acuut leverfalen: Gebrek aan ureumproductie door lever + Nierfalen Overload aan ammoniak 32 15

16 33 Encefalopathie Door de hyperammoniëmie Zwelling astrocyten Neuronen geen defensie tegen verhoogd ammonium Neurotransmissie 34 16

17 Glutamate-glutamine cyclus MG 35 Ammonium Glutamine synthetase (enzyme) + Bij HE = correlatie tussen ziekte-ernst en hoeveelheid Gln in hersenen 36 17

18 Behandeling HE Lactulose-AB (vb. Neomycine) Verminderen ammoniumproductie darm CVVH Neuropharmacologisch Counteren negatief effect op neurotransmissie Artificiële lever dialyse Levertransplantatie 37 Aminozuurmodulatie zinvol? 38 18

19 HLF = hyperacute LF LFA = acute LF - Standaard AZ-oplossing - FO-80 oplossing: volledige AZ-oplossing maar verrijkt met BCAA - Coma-oplossing: onvolledige AZ-oplossing/ BCCA + Arg + Ornithine - Orgaanfalen oplossing: volledige AZ-oplossing met verhoogde hoeveelheid van BCAA, aangepast aan renaal falen 39 Kurt Boeykens: Voedingsrichtlijnen op ICU AZ Nikolaas publicatie 40 19

20

21 43 Monitoren Plasma trygliceriden Glycemie Ionogram Ammoniak Best < micromol/liter Geen overmaat aan stikstofaanbreng bij (blijvende) hyperammoniëmie 44 21

22 Hyponatriëmie Vermijd hoge hoeveelheden hypotone vloeistoffen Cerebrale zwelling! 45 (H)PNALD (H)ome Parenteral Nutrition Associated Liver Disease 46 22

23 Stadia End-stage liver disease 47 Etiologie TPN Kwantiteit (overvoeding!) Kwaliteit (soort vetten, teveel KH) Wijze van toediening Duurtijd Gebrek aan EN 48 23

24 Etiologie Onderliggende ziekte SBS (resterende lengte) Septische episodes Bacteriële overgroei Leeftijd Neonaten Laag geboortegewicht Toxiciteit of deficiëntie aan bepaalde AZ 49 Steatose Vetaccumulatie in lever Vooral bij volwassenen Resultaat overfeeding Meestal benigne, asymptomatisch Korte termijn TPN Lange termijn TPN: mogelijks evolutie naar fibrose en cirrose 50 24

25 Cholestase Cholestase= galstuwing door vernauwing of afsluiting van de galwegen, die de gal van de lever naar de darm voeren - Vooral bij kinderen 51 Stijging chlolestaseparameters Alkalische fosfatase (AF) Gamma GT (GGT) Geconjugeerd of direct bilirubine (> 2mg/dl) Zo stop TPN voor opgetreden leverschade: normalisatie na 1 tot 2 maanden met normaliter recuperatie van de leverfunctie 52 25

26 Galsludge/galstenen 53 Galsludge/stenen Gebrek aan enterale stimulus Gevaar cholecystitis Verminderde cholecystokinine (CCK) = belangrijkste factor Studie 23 patiënten op TPN: sludge/stenen? Tussen 4 en 6 weken: 50% sludge Na 6 weken: 100% 6/23 galstenen 54 26

27 Studie in Frankrijk 2000 (Cavicchi et al. Ann Intern Medicine) N = 90 vooral volwassenen Gemiddelde leeftijd 45 jaar (6-77) Gemiddelde duur HPN: 45 maanden (6-198) Uitsluiten andere extrahepatische oorzaken Cholestase: 55 % na 2 jaar 64% na 4 jaar 72% na 6 jaar Gecompliceerde leverziekte N = 17 uitgesproken fibrose N = 5 cirrose N = 6 overleden 55 Aanpak (H)PNALD Modificatie TPN Vermijd overvoeding Vetten minderen of even stoppen < 1g/kg/dag Ander vetmengsel Cyclisch Speciale neonatale mengsels (extra taurine) Orale/enterale voeding Entero-hepatische circulatie galzouten 56 27

28 Aanpak (H)PNALD Galstroom/galblaas stimuleren Ursodeoxycholzuur (vb. Ursofalk) Adequate aanpak sepsis en bacteriële overgroei in dundarm En preventie Bij terminaal leverfalen Transplantatie (lever/darm) 57 THE END 58 28