Procalcitonine Ideale sepsismarker of geldverspilling? E.M. van der Heijden ANIOS IC

Transcriptie

1 Procalcitonine Ideale sepsismarker of geldverspilling? E.M. van der Heijden ANIOS IC

2 Inleiding Wat is procalcitonine? Kinetiek Toepassing Laboratoriumbepaling Reviews/trials. Huidige toepassing in Nebraska

3 Procalcitonine Precursor/prohormoon van calcitonine, 116 aminozuren bestaand eiwit. Calcitonine wordt geproduceerd door C-cellen van de schildklier PCT heeft geen invloed op het calciummetabolisme en wordt tijdens ontstekingsreacties buiten de schildklier geproduceerd. Onduidelijk welke cellen PCT produceren, waarschijnlijk door lever (acute fase eiwitten)

4 Pro-calcitonine Acute fase- eiwit bij zowel steriele ontstekingen als systemische bacteriele infecties. (PCT hoger) Geactiveerd door ontstekingsmediatoren: toxines en polysachariden, cytokine IL6, TNF-α Mogelijk zelf ook mediator van ontsteking (zoals cytokinen) Inhibitie door INF-y (viraal)

5 Kinetiek Normale concentratie 0,01ng/ml Onder invloed van onstekingsmediatoren (endotoxine, TNF, interleukine 6) verduizendvoudigen van concentraties. Na 2-4 uur verhoogd Stijging tot maximaal 8-14 uur, na 72 uur normaal T1/2 24 uur, onafhankelijk van nierfunctie.

6 Functie SIRS vs sepsis (Wanner et al) Trauma-patienten: PCT 2ng/ml (dag 1) Sepsis patient 8ng/ml Cardiochirurgische patienten 1ng/ml (24 uur post-op) Gevoeligste sepsismarker (Selberg et al 2000) (daarna gevolgd door CRP, IL-6, L en temperatuur). ARDS detectie van infectie (Brunkhorst et al) Pancreatitis: geinfecteerde necrose vs steriele necrose. (Rauet al) 1. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U, Beier W, Stocker R,Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma levels and severity ofinjury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients. Crit CareMed 2000;28: Selberg O, Hecker H, Martin M, Klos A, Bautsch W, Kohl J.Discrimination of sepsis and systemic inflammatory response syndrome bydetermination of circulating plasma concentrations of procalcitonin, proteincomplement 3a, and interleukin-6. Crit Care Med 2000;28: Brunkhorst FM, Eberhard OK, Brunkhorst R. Discriminationof infectious and noninfectious causes of early acute respiratory distresssyndrome by procalcitonin. Crit Care Med 1999;27: Rau B, Steinbach G, Gansauge F, Mayer JM, Grunert A,Beger HG. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in theprediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut1997;41:832-40

7 Functie Bacterieel vs virale infecties Rejectie vs infectie bij transplantatiepatienten (Kuse et al) Actieve auto-immuunziekte vs infectie: ziekte-activiteit vs infectie? Duur behandeling antibiotica Respons op antibiotica behandeling Prognose: correlatie tussen concentratie en ernst infectie/sterfte. (wanner et al) 1. Kuse ER, Langefeld I, Jaeger K, Kulpmann WR.Procalcitonin in fever of unknown origin after liver transplantation: avariable to differentiate acute

8 Voordelen Hoge specificiteit voor bacteriele infectie (ivm inflammatie algemeen) Snelle stijging (na 6 uur) en snelle daling bij immuunrespons (t ½ 24 uur) Correlatie met ernst van sepsis Concentratie procalcitonine niet beinvloed door immuunsupressiva/ontstekingsremmers. (corticosteroiden, CRP wel)

9 Laboratoriumbepaling Spiegels in plasma of serum bepaald Immunoassay sandwich techniek: twee monoklonale antilichamen binden aan het eiwit. Uitslag na 2-3 uur. Referentiewaarden < 0,5ng/ml (volwassenen en na neonatale periode) Sneltest: obv immunochromatografie: kleurreactie < 30 min: < 0,5ng/ml, 05-2ng/ml, 2-10ng/ml en > 10ng/ml Relatief kostbaar

10 17 patienten met ernstige sepsis retrospectief kwantitatieve PCT-bepalingen gedaan. 2 patienten geen verhoogde PCT-waarden (ondanks positieve bloedkweken met gram negatieve bacterieen) Hogere PCT waarden geassocieerd met sterfte.

11 Prospectief onderzoek bij 45 patienten om onderscheid te maken tussen sepsis/sirs. Bij afkapwaarden van 0,5ng/ml Sensitiviteit 85% en specificiteit van 68% om sepsis aan te tonen/uit te sluiten. Geleid tot restrictief antibioticabeleid Fout negatieven bij lijninfecties.

12 Diagnostische waarde van pro-calcitonine voor de diagnose sepsis bij ernstig zieke patienten Review met 18 studies (15 IC-setting, 3 SEH-setting) Meta-analyse, gepoolde sensitiviteit en specificiteit van 71% (95% BI 67-76) en gepoolde AUC ROC van 0,78 (95% BI 0,73-0,83) zien. (= redelijk ) Conclusie: procalcitonine is geen betrouwbaar diagnosticum om te differentieren tussen sepsis en niet-infectieuze oorzaak. Discussie: heterogeniteit tussen studies (verschillende sample size/bias).90-1 = excellent (A) = good (B) = fair (C) = poor (D) = fail (F)

13

14 Methode Inclusie: randomized clinical trials t/m februari 2017 Volwassen IC patienten met bevestigde/verdenking op infectie Pro-calcitonine gestuurde therapie vs standaard zorg middels algoritme (antibioticabeleid ogv kliniek, laboratorium-uitslagen en empirisch antibiotica-beleid of richtlijnen), Resultaten: duur van antibiotica therapie/antibiotica vrije dagen, korte termijn mortaliteit (< 28 dagen), secundair: verblijfsduur ziekenhuis uitgedrukt in relatieve risico en mean difference.

15 Results Inclusie: 13 trials, totaal 5163 patienten 3 studies in initiatie-algoritme groep (beslissing wel/niet starten antibiotica) 8 studies in discontinueren-algoritme (gerechtvaardigd stoppen van antibiotica) 2 studies in gecombineerde intiatie/discontinueren algoritme groep

16 Resultaten

17 Resultaten

18 Resultaten

19 Conclusie Procalcitonine is een goede biomarker om de antibiotica-duur te bepalen. Lage PCT waarden rechtvaardigt antibiotica te staken en kan daarmee de duur verkorten Verbeterde korte termijn mortaliteit in de critical care situatie Ideale cutt-off waarde van PCT nog onduidelijk Andere patientenpopulaties niet onderzocht (immuungecompromiteerde/langdurige antibiotische therapie)

20 Nebraska PCT guidance Antibioticabeleid ogv PCT bij lage luchtweginfecties (pneumonie, exac COPD, bronchitis) Meta-analyse van 8 studies (Li et al) met 3431 patienten vond een vermindering van 31% in antibioticagebruik en afname van 1.3 dagen van antibiotica duur bij gebruik van PCT bij lage luchtweginfecties. Bij verdenking sepsis/septic shock, PCT waarden bepalen en vervolgen. Altijd overwegen om antibiotica te starten ogvklinische context. 1. Li H, et al. Meta-analysis and systematic review of procalcitonini-guided therapyin respiratory tract infections. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:

21

22

23 Conclusie Procalcitonine zou van diagnostische waarden kunnen zijn bij vaststellen/uitsluiten van systemische infecties in de klinische context. Procalcitonine kan van waarden zijn bij besluitvorming rondom antibioticabeleid (met name stoppen) Echter kosten vs baten zijn discutabel

24

25 Diagnostische waarde procalcitonine Er zijn aanwijzingen dat procalcitonine redelijke tot goede diagnostische eigenschappen heeft om sepsis te herkennen en te diagnosticeren: AUCROC range: 0,85-0,88 Sensitiviteit range: 57-93% Specificiteit range: % Positief voorspellende waarde range: % Negatief voorspellende waarde range: 79-98% Positieve likelihood ratio range: 1,50-2,04 Negatieve likelihood ratio range: 0,18-0,60 Afkappunten range: 0,2-0,5 µg/ml B (Aalto et al., 2004; Caterino et al., 2004) C (Guven et al., 2002)

26