Bepaling van ziekte-ernst op de SEH

Transcriptie

1 Bepaling van ziekte-ernst op de SEH NIV dagen 2018 Frits Holleman AMC

2 Disclosure belangen spreker spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Honorarium of andere (financiële) vergoeding: De diabetes onderzoeksstichting van het AMC heeft in de laatste 3 jaar sprekers/advieshonoraria ontvangen voor mijn werkzaheden van een aantal firma s Geen Bedrijfsnen AstraZeneca Sanofi Bioton Eli Lilly Boehringer Ingelheim

3 Triage SEH Bepaling van ziekte-ernst nodig voor: Tijdige en juiste inzet van middelen /mankracht Kritieke tijdsafhankelijke interventies Verbeteren uitkomsten individu en groep Verschillende triage-systemen op SEH s, o.a. Emergency Severity Index Manchester Triage System Nederlandse Triage Standaard

4 Nederlandse Triage Standaard Verwant aan Manchester Triage: Ingangsklachten Start met evaluatie ABCD /vitale kenmerken Matig gevalideerd op uitkomsten

5 Emergency Severity Index Classificatie in 5 urgentie categorieën 1 = onmiddellijk 2 = binnen 10 min. 3-5 geen tijdlimiet Upgrading op basis van pijn mentale verandering pols ademfrequentie saturatie

6 ESI & opnestatus ouderen Afnemende urgentie Grossmann et al. Ann Emerg Med 2012;

7 ESI & opnestatus ouderen Afnemende urgentie Mogelijke mistriage Grossmann et al. Ann Emerg Med 2012;

8 Tekortkomingen ESI Zeer specifiek voor gebruik op SEH Ondertriage: Ouderen Veel verschillende vitale pareters licht afwijkend Bradycardie, tachycardia, lage/geen saturatie, koorts Comorbiditeit? Hinson et al. Int J Em Med 2018

9 Charlson Comorbidity Index

10 Charlson Comorbidity Index bij infectie op SEH Overlevingskans Tijd in dagen Murray et al. Academic Emergency Medicine 2006:

11 Rol voor ziekte-specifieke scores? Review 2011: 119 scores voor non-trauma 25 niet ziekte-specifiek, o.a. APACHE II SOFA MEWS, NEWS 94 ziekte specifiek, o.a. Sepsis: SIRS, (q)sofa Pneumonie: AMBU-65, PSI Longembolie: PESI, Hestia GI Bloeding: Blatchford Pancreatitis: Glasgow, Ranson Challen et al. Emergency Med Journal 2011

12 Nadelen ziektespecifieke scores? Drowning by numbers: het zijn er teveel! Veronderstellen dat ziekte bij binnenkomst al vaststaat Sterke overlap in gebruikte pareters

13 Klinische pareters in scores ESI MTS/ NTS NEWS APACHE II SOFA qsofa SIRS AMBU-65 PSI PESI HESTIA Blatchford Glasgow Leeftijd Pijn Mentale status ++ AVPU AVPU GCS GCS Pols 100 C 90* Bloeddruk C 110* 70 MAP Ademfrequentie 20 AB 20* Saturatie 92 AB O2-toediening Temperatuur 38* 38, <36 Comorbiditeit

14 It s the vitals, stupid! Bepalend voor de uitkomst van de patient zijn Vitale pareters Leeftijd Comorbiditeit

15 Wat verwachten we op de SEH? Snel oordeel Op basis van annese en lichelijk onderzoek Breed toepasbaar, bij div. ziektebeelden Verandering tijdens opne reflecteert verandering in status patiënt

16 NEWS als universele score?

17 NEWS bij binnenkomst op SEH NEWS Opne Ligduur IC opne Mortaliteit /216 (43%) 3,29 5/216 (2%) 4/216 (2%) /26 (54%) 4,69 0/26 (0%) 1/26 (4%) 7 25/30 (78%) 10,19 5/32 (16%) 6/32 (19%) Al, Nanayakkara et al. Resuscitation 2015;

18 NEWS bij specifieke ziekte: dyspnoe (1) NEWS bij binnenkomst SEH NEWS goede voorspeller behandelintensiteit Maximale behandeling / locatie Bilben et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016

19 NEWS bij specifieke ziekte: dyspnoe (2) NEWS goede voorspeller mortaliteit Bilben et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016

20 NEWS bij specifieke ziekte: CAP 30- dagen mortaliteit NEWS net zo goed als AMBU-65 in voorspellen mortaliteit Brabrand & Pilsgaard Henriksen Lung 2018

21 NEWS bij specifieke ziekte: Infectie Zowel op de SEH als op de afdeling is NEWS 5 de beste voorspeller van mortaliteit Churpek et al. Am J Resp Crit Care Med 2017;

22 NEWS bij specifieke ziekte: sepsis NEWS net zo goed als qsofa en beter dan SIRS in voorspellen mortaliteit Goulden et al. Em Med J 2018

23 Elke score ontdekt andere zieken 168x Presumed infection 123x Sepsis defined by SIRS Wat is de waarheid? Geen enkele score is perfect: trade-off tussen sensitiviteit en specificiteit 46x Severe Sepsis 11x Sepsis (qsofa & SOFA 2) 48x MEWS 5 + presumed infection van der Woude et al. Neth J Med 2018 (in press)

24 Cave: Risico scores bij ouderen Sepsis-scores en mortaliteit 70 jaar > 70 jaar de Groot Scand J Trauma Resus Em Med 2017;25:91

25 Klinisch oordeel: hoe ziek is patient? Acute morbidity : elke potentieel levensbedreigende aandoening die tot snelle interventie aanleiding gaf of resulteerde in mortaliteit binnen 30 dagen Oordeel behandelaar op schaal van correleerde goed met morbiditeit en mortaliteit Beglinger et al. Medicine 2015

26 Klinisch oordeel: rol leeftijd en comorbiditeit? Toevoegen van leeftijd en Charlson score leidde tot betere voorspelling mortaliteit Hoe ziek? Hoe ziek? + leeftijd + geslacht Hoe ziek? + leeftijd + geslacht + Charlson Charlson Beglinger et al. Medicine 2015

27 Klinische oordeel bij sepsis 1= infectie, 2= sepsis, 3= ernstige sepsis, 4= septische shock Geen verschil in oordeel verpleegkundige, AIOS, staflid; goede correlatie met ernst sepsis van der Vegt, ter Maaten et al. Europ J Emerg Med 2012:

28 Maar je moet wel een oordeel vormen! Olgers Neth J Med 2017;

29 Boodschap Op SEH is klinisch oordeel het meest belangrijk Vitale pareters Comorbiditeit Leeftijd Het oordeel kan uitgedrukt in NEWS Een overschot aan scores compenseert niet voor het ontbreken van een goede ABCDE beoordeling Op de SEH moet je dat kunnen én doen

30 Conclusie In (sepsis) patients, therefore, the principle of treat first what kills first can be supplemented with judge first and calculate later. Quinten, ter Maaten et al. Europ J Em Med 2017

31 PROGRAMMA EN IN INSCHRIJVING VIA 3 & 4 MEI congres 2 MEI precourses, VUMC Amsterd research meeting echografie: de FAMUS (Focused Acute Medicine UltraSound Ultrasound) Cursus incl. certificaat