Antibiotica gebruik met behulp van procalcitonine waardes?

Transcriptie

1 Antibiotica gebruik met behulp van procalcitonine waardes? E de Jong Infectioloog- intensivist 8 december 2016

2 Disclosure interest

3 Overzicht 1. Wat is procalcitonine (PCT)? 2. Is er bewijs voor PCT buiten de IC? 3. Kan ik het gebruiken om sepsis te detecteren? 4. Kan ik het gebruiken om antibiotica te staken bij ICpatiënten? 5. Hoe gebruik ik het in de dagelijkse praktijk op de IC?

4

5 Procalcitonine PCT precursor van calcitonine PCT calcitonine geproduceerd in C-cellen van schildklier Fysiologisch lage waarden PCT Post-thyroidectomie waarden PCT > 100 ng/ml in septische patienten Assicot M. Lancet: 34:515-18

6 Wanneer komt procalcitonine vrij? Bacteriële infectie promotor PCT gen stimulatie door lipopolysachariden Stimulatie door toxinen cytokine IL-6, TNF-α Inhibitie door INF-γ (viraal) Dandona et al. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1605-8

7 Procalcitonine In observationele studies geen effect van corticosteroïden op stijging van PCT Goed onderscheid tussen virale en bacteriële infecties Stijging correleert met bacteriële load en ernst van infectie Dagelijkse halvering wanneer infectie onder controle

8 Waar komt PCT vrij? B. Müller, J Clin Endocrin & Metab 2001;86: B. Müller, Horm Metab Res 2003;35:290-5

9 PCT in SIRS Piek PCT /- 11 ng/ml in brandwonden (40p) [Carsin]. Piek PCT 3.4 +/- 1.0 ng/ml bij heatstroke (25p) [Nylen]. Piek PCT 2.0 ( ) ng/ml bij trauma (21p) [Mimoz]. Piek PCT ng/ml post-operatief (117p) [Meisner].

10 Meisner M., J Lab Med 1999;23:263-72

11 Is er bewijs voor PCT buiten de ICU?

12

13 Procalcitonine om antibiotica gebruik te minderen Schütz et al., Exp Rev Anti Infect 2010

14 ProRESP ProCAP ProCOLD PARTI ProHOSP ProVAP 1-PCT Baseline evaluation and inclusion procedure Standard of care PCT-algorithm 3431 pt Discretion of Physician+ guidelines Advise to start or stop antibiotics Uitkomst maten mortaliteit Duur van AB LOS recidief infecties

15 Hui Li et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011;55: Duur van antibiotica

16 Hui Li et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011;55: Mortaliteit

17 Kan PCT worden gebruikt om sepsis te detecteren in de ICU?

18 Belgische studie evalueerde een eenpunts meting PCT bij verdenking infectie AB aangemoedigd PCT > 0.5 AB ontmoedigd PCT < 0.5 Geen verschil in mortaliteit 34% PCT was hoog (>1 µg/l) geen infectie aanwezig 15% PCT was laag (0.25 µg/l) infectie bevestigd Layios et al. Crit Care 2012; 40:

19 Grote (n=1200) Scandinavische studie met PCT cut off (PCT > 1 ng/ml en < 10% afname) gebruikt voor interventie om overleving te verbeteren Geen verschil in mortaliteit Wel TOENAME in ICU dagen, abx en beademingsdagen

20 Procalcitonine in de IC?? CON..? PRO..?

21 PCT-geleid optimaliseren van AB

22 PRORATA Trial PROcalcitonin to Reduce Antibiotic Treatment in Acutely ill patients Doel van studie PCT-Algoritme om te starten en stoppen van AB Studie opzet IC multi-center gecontroleerde gerandomiseerde studie Patiënten 307 patiënten in PCT groep 314 patiënten in control groep Inclusie criteria Volwassen patienten met verdenking op bacteriële infectie Exclusie criteria Neutropenie Infecties waarbij langdurige AB nodig Patiënten met een lage overlevingskans (SAPS>65 ) Bouadma L. et al.; Lancet 2010; 375:

23 PRORATA Trial: Multicenter, interventional, ICU Geen significant verschil in overleving Geen doden door recidief infecties Bouadma L. et al.; Lancet 2010; 375:

24 Dutch SAPS trial: Design and some results Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study Prospectieve gerandomiseerde multicenter interventie studie De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):

25 Methode Inclusie: 1. Opname op IC 2. > 18 jaar 3. Antibiotica voor (verdenking) infectie Power berekening Hypothese: gemiddeld: 8 dagen antibiotica PCT-guided: 6 dagen Reductie: 0.15% Exclusie: 1. > 24 hr antibiotica voorafgaand inclusie 2. < 24 hr verblijf IC 3. Antibiotica als prophylaxe of SDD 4. Immunogecompromiteerde pt 1. Transplantatie 2. HIV+ CD4count < 200k/ml 5. Langdurig AB nodig 6. Virale infectie, Mycobacteriële infectie Antibiotica reductie: α 0.05 β 0.1 (power 90%) 526 patienten per arm (=1052) Veiligheid (mortaliteit) Non-inferiority marge+8% Mortaliteit 28% (controle) vs 30% (PCT) β patienten per groep (=1326) De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):

26 Methode Stop advies relatief absoluut Dagen sinds randomisatie Dagen sinds randomisatie

27 SAPS-flow Intention-to-treat

28 Resultaat 1. Geen verschil in baseline characteristics 2. Minder DOT s en DDD s in PCT-guidance groep, lagere mortaliteit

29 Resultaat

30 Resultaat PCT control

31 Resultaten

32 Discussie mortaliteit Eerdere denken aan alternatieve diagnose? Eerder aanpassen van antibiotica Lagere toxiciteit door antibiotica? Bias / type I error?

33 Kosten van Procalcitonine? Reductie 34 per patiënt (antibiotica) Gemiddelde van 7 PCT bepalingen/patiënt Weegt tegen elkaar op als PCT = 4,-

34 Discussie- beperkingen PCT Standard-of-care Groot aantal heeft protocol niet doorlopen (29% vs 41%) De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):

35 Discussion-beperkingen? PCT Standard-of-care 761 included in the modified intention-to-treat population 785 included in the modified intention-to-treat population Grote hoeveelheid Non-compliance 557 reached stopping advice on ICU 243 stopped <24hr (44%) 297 stopped < 48 hours (53%) De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):

36 Conclusies SAPS-studie toonde een reductie aan in duur en consumptie van antibiotica door toevoegen van een PCT-algoritme Dit werd bereikt in een land met een reeds laag preexistent antibiotica gebruik zonder toename van mortaliteit

37 Hoe moet ik PCT dagelijks gebruiken op de IC? In 2016 is PCT een van de beste biomarkers die we tot nu toe hebben Het is een handig hulpmiddel dat in het arsenaal van antibiotica stewardship past Biomarkers zijn er niet om het klinisch beredeneren te vervangen, maar om je aan te vullen Als het geen consequentie voor je behandeling heeft, laat het dan niet bepalen Rationeel PCT gebruik kan antibiotica gebruik en kosten verminderen, en potentieel een impact op morbiditeit, (mogelijk zelfs mortaliteit ) en antibiotica resistentie hebben

38 Samenvatting Kan ik PCT gebruiken om AB te starten in de IC? NEE Gebruiken voor vroege detectie van sepsis in de IC? NEE Geeft het weer of de AB- behandeling effectief is? JA Kan ik het gebruiken om veilig AB te stoppen bij IC-patienten? JA (als hulpmiddel, naast logisch klinisch beredeneren)

39 Dank voor jullie aandacht! SAPS Stuurgroep E. de Jong A. Beishuizen J. van Oers A.R.J. Girbes M.W.N. Nijsten D.W. de Lange