Hartfalen Ritmestoornissen Pacemakers. Dr. C. Kirchhof, cardioloog Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Hartfalen Ritmestoornissen Pacemakers. Dr. C. Kirchhof, cardioloog Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp"

Monique Cools
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Hartfalen Ritmestoornissen Pacemakers Dr. C. Kirchhof, cardioloog Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp

2 Hartfalen Prevalentie 1-2%: 2000: patiënten in NL verwachte toename van 42,5% 5-jaars overleving 35% 300 mln euro/jaar Jessup M, et al. NEJM 2003;348: Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004;25: Hoes AW (Julius Centrum), Mosterd A (EUR). 9 mei 2003

3 Rotterdam Studie Mannen Vrouwen

4 Rotterdam Studie Kaplan-meier curve na incident HF

5 HART FALEN

6 DEFINITIE HARTFALEN Multidisciplinaire richtlijn Chronisch Hartfalen 2002 Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Bij voorkeur dient (in plaats van systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen ) te worden gesproken over hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie en hartfalen met normale of behouden systolische functie.

Bij voorkeur dient (in plaats van systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen ) te worden gesproken

10 Diastolisch HF Systolisch HF

14 PATHOFYSIOLOGIE HARTFALEN Primair Insult sympathicus (+) (+) (+) (-) (+) (+) RAAS MAP = CO ( HR x SV ) x SVR vochtretentie Frank-Starling perifere vasoconstrictie (+) (-) (+)

18 RONTGEN OPNAMEN NORMAAL EN GEDILATEERD HART

19 ECHOCARDIOGRAFIE Belangrijkste onderzoek om inzicht te verkrijgen in de hartfunctie Wordt ook wel de Gouden Standaard genoemd Normaal linker ventrikel Gedilateerd linker ventrikel

29 5 minuten post injectie

30 5 minuten post injectie

32 Natriuretische Peptiden 1981 Injectie van atriale weefselextracten in ratten veroorzaakt toename in natriurese en diurese ondanks daling arteriële bloeddruk A. De Bold et al. Life Sci;28:

33 BNP Synthese Cardiale myocyt probnp (108 aa) PreproBNP Ventriculaire rek NT-proBNP (76aa, T1/2 70 min) Biologisch inactief Renaal geklaard BNP (32 aa, T1/2 20 min) Biologisch actief: -Natriurese -Diurese -Vasodilatatie Klaring: Renaal NPA & NPC receptor Neuro endopeptidasen

34 (NT-pro)BNP stijging = REK ventriculaire myocyt Hartfalen (systolisch / diastolisch) Longembolie Pulmonale Hypertensie COPD Nierfunctiestoornissen Leeftijd / geslacht

35 Definitieve diagnose AUC BNP: 0,96 PAP-smear: 0,70 PSA: 0,94 Mammografie: 0,85

37 NYHA CLassificatie

42 Cardiomyopathie door dissynchronie

43 PAUZE

44 1 Healthy Heart Sinus node 2. Atrial myocardium 3. AV node 4. His bundle 5. Bundle branches 6. Ventricular myocardium

45 Hart ritmestoornissen Klachten: GEEN overslagen hartkloppingen (snel, onregelmatig, harde slagen) dyspnoe angina pectoris duizelig collaps verminderde inspanningstolerantie algemene malaise complicaties

46 Te snel of te langzaam? Te langzaam: sinus bradycardie (primair/secundair) AV-blok Oorzaak? (electrolyten, R/, leeftijd) Verwijzing voor diagnostiek en behandeling

47 sinus arrest sinus arrhythmia sinus exit block

48 Compleet AV-blok

49 Pacemaker implantatie Behandeling van een te langzaam hartritme: PACEMAKER

50 Invloeden vanuit de omgeving Draagbare (GSM) telefoon Geen storing mits niet direct over de pacemaker geplaatst. Dus niet in de borstzak dragen! Winkel- en luchthaven beveiligingspoortjes Geeft bijna nooit problemen. Voor alle zekerheid; blijf er niet in stilstaan! Huishoudelijke apparatuur zoals magnetron, TV en stofzuiger. Geen probleem MAGNEETVELD (MRI; Electromotoren)

51 Functies moderne Pacemaker 1. continue monitoring hartritme 2. stimulatie bij bradycardie 3. herstel AV relatie 4. detectie SVT s en mode switching 5. counters en arrhythmia-logbook 6. herstel ventriculaire synchroniciteit

52 Te snel: Risico? Fysiologisch ritme (sinus ritme), inadequate respons Extrasystolie Supraventriculaire ritmestoornis Ventriculaire ritmestoornis

53 Supraventriculair (smal QRS complex) 1. Atrial tachycardia 2. Atrial flutter 3. AV nodal tachycardia / WPW 4. Atrial fibrillation

54 Atrial fibrillation

55 Atrial Fibrillation Demographics by U.S. population x 1000 Age Population with AF x ,000 20,000 U.S. population Population with atrial fibrillation , < >95 0 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:

56 Clinical aspects of atrial fibrillation Riskfactors: Hypertension Coronary art dis. Valvular disease Pericarditis CMP Rheumatic fever Thoracic surgery* Congenital abn. Sick Sinus Syn. WPW Hyperthyroidism COPD Alcoholabuse Pulmonary embolism Klachten: NONE Palpitations (rapid, irregular) Dizziness, (near-)collaps angina, dyspnea Diminished exercise tolerance Fatigue TIA/CVA

57 Atriumfibrilleren Paroxysmaal of permanent? Accepteren of behandelen? ANTISTOLLING!

58 Anamnese Hoe lang? Duur? Prodromale verschijnselen? Luxerende factoren? Start/stop gedrag Begeleidende klachten Familiair Comorbiditeit Medicatie Stimulantia

59 Lichamelijk onderzoek Klachten? Cor, pulmones Pols, ritme, halsvenen Hypertensie

60 Diagnostiek ECG tijdens klachten X-thorax lab Holter Echo Ergometrie Event recorder Invasief

61 Therapie Geruststelling Leefgewoontes Belang van behandeling en preventie Medicatie (eerste lijn) Medicatie (tweede lijn, antiarritmica) Pacemaker/AICD RF ablatie Chirurgie

62 Primair Secundair Preventie Atrium fibrilleren/flutter HF < 100 streefwaarde ANTISTOLLING! HYPERTENSIE behandeling!

63 Doel antistolling: Preventie van trombo-emboliën. Jaarlijkse incidentie cerebrale embolus gemiddeld 5 % Hoe hoger de leeftijd, des te groter het risico. 50 tot 59 jaar: 6,7% 80 tot 89 jaar: 36,2% Bij reumatisch kleplijden en niet-klepgerelateerd boezemfibrilleren is het risico 6 X hoger dan bij vergelijkbare patiënten met sinus ritme.

64 Risicostratificatie Factoren: - CVA of TIA in de VG - Hypertensie - Diabetes - Hartfalen - Leeftijd > 65 jaar ( man > vrouw) - Hartecho : vergroot LA en of verminderde LV( spontaan contrast) - (25% van alle patienten met BF heeft deze factoren niet, deze groep heeft een incidentie van 1 tot 1.5 % per jaar zonder profylaxe)

65 Paroxysmaal, Persisterent of Permanent BF Bij aanwezige risicofactoren: coumarines

66 Ventriculair (breed QRS complex) Ventriculaire tachycardie

67 Ventriculaire Tachycardie Sustained/Nonsustained (> 4 slagen) Meestal bij structurele hartafwijkingen (oud infarct, cardiomyopathie, klepvitium, congenitale afwijking) Vaak hemodynamisch matig/slecht verdragen (collaps) ALTIJD (Spoed)consult Cardioloog!!!

68 Proarrhythmic effects of class I and III drugs QT-prolongation Torsade de Pointes

70 Dagelijkse praktijk Collaps? -> Cardioloog Herkenning Te snel of te langzaam? Verwijzing? Therapie? Preventie?

71 Collaps Bewustzijnsverlies Door cardiale of niet-cardiale oorzaak Indien cardiaal -> primair ritme probleem? Tachycardie AF/VT/VF Bradycardie Sinus arrest AV blok

72 Oorzaak collaps 90% vasovagaal 5% niet-cardiaal Resterende 5% cardiaal!!! 10% diagnose middels niet-invasieve tests 50-60% diagnose middels Reveal recorder 30-40% geen recidief collaps Onbegrepen collaps: ALTIJD VERWIJZING

73 Diagnostiek collaps Anamnese en lichamelijk onderzoek ECG Holter Echo Ergo Ritme-observatie Event recorder (Reveal )

74 + ECG 5 cm

75 Reveal Implantable Loop Recorder 2 year battery life, small, leadless Patient activated ECG recording with retro- and prospective ECG Automatic event recording (brady/tachy triggered) No therapeutic effect other than psychologic (placebo?) High diagnostic yield (43-88%) Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norrs C. Am J Cardiol. 1998;82(1): Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Circulation. 2001;104: Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3):

76 ECG looping complaints T = -240 T = 0 RAM 1-3

78 Clinical Findings Associated with Heart Failure Patients typically have conduction disturbances, regional wall motion abnormalities and mitral regurgitation that impact diastolic filling, contractility and ultimately cardiac output. Sudden cardiac death in patients with heart failure is often due to arrhythmias.

79 Ventricular activation is delayed Sinus node Delayed conduction AV node Bundle branch or diffuse block Delayed AV sequence Mitral regurgitation Decreased filling time Decreased systolic LV function

80 Resynchronization Therapy The use of electrical stimulation to alter the mechanical pumping function of the the heart in patients with Left Bundle Branch Block Or Ventricular dissynchrony

81 Biventriculair pacing systeem

82 What can we do with electrical therapy? Resynchronization through Biventricular Stimulation: Improves electrical and mechanical Ventricular Synchrony ICD Technology: Tachycardia Termination Defibrillation Therapy

85 # patients # patients NYHA Functional Class 30 baseline 4 weeks pacing N 31 P weeks no pace 4 weeks pacing N 31 P I II III IV Class I II III IV Class

86 score Quality of Life Questionnaire P.001 P.367 P.034 N 28 Mean SEM baseline 4 weeks 4 weeks no-pacing 4 weeks PACING PACING

days of CHF hospitalization Hospitalization for Heart Failure 25 20

87 days of CHF hospitalization Hospitalization for Heart Failure P <.001 N 28 Mean SEM Year Pre-Implant 1 Year Post-Implant

89 Pacemaker <> Hartfalen

90 CRT pacemaker of ICD? EF < 35% Non sustained VT s Oud infarct Leeftijd Bridge to transplant

91 CRT in het bedrijf? Hartfalen NYHA 2-3 Verminderde systolische LV functie Gedilateerde LV Asynchrone contractie LV En/of LBTB geleiding op ECG Potentiële kandidaat voor CRT Verwijzing cardioloog

92 Alternatieve therapie voor HF

100

101

102

103

104 The failing heart as a sick, tired horse vasodilators inotropes betablockers transplant?? HeartMate From: A.M. Katz, januari 2000 katz 104

105

Vergelijkbare documenten

De oudere patiënt met comorbiditeit

De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond Hartfalen Prevalentie 85 plussers