diagnostiek en pathofysiologie Jan Hein Cornel Medisch Centrum Alkmaar

Transcriptie

1 HARTFALEN ANNO 2010 diagnostiek en pathofysiologie Jan Hein Cornel Medisch Centrum Alkmaar nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#hoofdgroep2

2 Acute Dyspnoe Exacerbatie COPD Hartfalen Boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons Acuut coronair syndroom

3 Definitie hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen tgv een tekort schietende pompfunctie. Gouden standaard in de diagnostiek ontbreekt.

4 Definitie hartfalen Symptomen (dyspnoe/vermoeidheid) Verschijnselen (CVD/3 e toon/lever) Objectief bewijs (echocardiogram) Asymptomatische LV disfunctie is geen hartfalen

5 Indeling Nieuw ontstaan HF Tijdelijk HF Chronisch HF acuut vs chronisch systolisch vs diastolisch

6 Systolisch Diastolisch

7 Klinische karakteristieken a e e van patiënten te Kenmerken Systolisch HF Diastolisch HF Leeftijd < 65 jaar > 75 jaar % Vrouwen % Hypertensie % CHD Validiteit Syst RR of normaal BNP Morbiditeit Mortaliteit

8 Pijlers klinische diagnostiek Voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek ECG (X thorax) objectieve aanwijzingen voor LV dysfunktie (BNP, echocardiogram)

9 Algoritme diagnostiek Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT pro)bnp, ECG, (NT pro)bnp, Evt. X thorax Evt. X thorax ECG is normaal en NT probnp<400 pg/ml of BNP<100 pg/ml ECG is abnormaal of NT probnp 400 pg/ml of BNP 100 pg/ml ECG is abnormaal of NT probnp 125 pg/ml of BNP 35 pg/ml ECG is normaal en NT probnp<125 pg/ml of BNP<35 pg/ml Hartfalen onwaarschijnlijk Echocardiografie Hartfalen onwaarschijnlijk

10 ROC-curve

11 Cardiovascular Continuum 1988 Myocardial infarction Coronary thrombosis Myocardial ischemia Arrhythmias and loss of muscle Sudden death CAD Remodeling Atherosclerosis LVH Risk factors Hyperlipidemia HTN Diabetes Smoking Ventricular enlargement HF Death Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244

12 Potentieel reversibel hartfalen ischemische cardiomyopathie hypertensie kleplijden lijd (primair) i schildklierlijden tachyaritmie alcohol myocarditis peripartum pheochromocytoom/hypoparathyreoidie anemie stress cardiomyopathie

13 Patholysiologie hartfalen Overspannen circulatie Neurohumorale model Oa activatie RAAS/NP systeem

14 Imbalance of Mediators in Patients With Congestive e Heart Failure: V-HeFT II y (%) mortality ulative m Cumu Plasma norepinephrine p concentrations at baseline >900 pg/ml >600 and <900 pg/ml 40 <600 pg/ml 20 2 year P<.0001 Overall P<.0001 < Months V-HeFT, Vasodilator - Heart Failure Trial Adapted from Francis et al. Circulation 1993;87(suppl VI) VI-40

15 Renine Angiotensine Aldosteron Systeem Angiotensinogeen renine Non-ACE Pathways (bijv. chymase) Angiotensine I ACE Angiotensine II Vasoconstrictie Oxidatieve stress Celgroei Na/H 2 O retentie Sympathische activatie AT1 Hoest, Angio-oedeem voordelen? Bradykinine Siragy, Am J Cardiol 1999:84;3S-8S; Fogari, Blood Pressure, 2001:10; Pfeffer, data gepresenteerd tijdens Scientific Sessions AHA, Orlando 2003 Fogari, Blood Pressure, 2001:10; Inactieve metabolieten Aldosteron AT2 Vasodilatatie Antiproliferatieve effecten (kinines) NO release

16 Ischaemia Coronary Artery Disease Plaque Rupture +Thrombosis Infarction Relative risk of primary composite endpoint in the placebo group divided by quintiles of HR Loss of Contractility Arteriosclerosis Dilatation and Remodeling Stage C Risk Factors Heart rate at baseline (bpm) Heart Failure HR Primary composite endpoint HR CV death 70 - < < < < Böhm et al, Lancet, Online August Primary composite endpoint: risk increases by 3% per 1-bpm increase, and by 16% per 5-bpm increase

17 Functie BNP (ventrikels) -Ventriculaire rek / toename wandspanning Natriurese Diurese, BP Renine ANP (atria) -Toename wandspanning atrium Natriurese Diurese, BP Renine CNP (vaatendotheel) -Vaatverwijding

18 P BNP synthese en secretie Prepro-BNP (134 aa) Cardiomyocyt pro-bnp (108 aa) Serine protease NT-pro-BNP (1-76) H2N H P L G S P G S A S Y T L R A P R Bloed BNP (77-108, 32 aa) Fysiologisch actief H 2 N S K M V Q M D R I S K R C F C C C G S G K S L V S S G L R R H CHO

19 Congestive Heart Failure Diagnosis Nomogram PrTP BNP PsTP McCullough P, et al. Circulation. 2002;106. Pre-test Probability BNP (pg/ml) 1 Post-test Probability In Patients With 50% Probability - BNP Value of 1000 pg/ml - BNP Value of 20 pg/ml

20 Echocardiografie Bepalen van dimensies, hypertrofie en coordinatie Behulpzaam bij ontdekken van reparabele oorzaken van hartfalen (kleplijden, coronairlijden) Geeft diagnostische informatie Geeft prognostische informatie Simpel, non-invasief and niet duur

21 Waarde echo/doppler bij FU dimensies, vorm, LVEF inschatten vullingsdrukken (TI, VCI, TDI) synchrone contractie?

22 Progression of remodelling Regression of remodelling: possible

23 3DE

24 Normal Relaxation E DT A Mitral Valve Flow S D A Pulmonary Vein Flow

25 Normal Relaxation E DT A Mitral Valve Flow Vs Tissue Doppler Imaging Va Ve

26 LV filling patterns and pitfalls Otto, Textbook of Echocardiography, 1999

27 Different patterns of diastolic dysfunction redfield et al JAMA 2003

28 VOOR/NA BIV PM

29 HARTFALEN ANNO 2010 Diagnostiek van hartfalen is complex en vereist zorgvuldigheid. Het onderkennen van behandelbare oorzaken is dankbaar.