Hartfalen: kunnen we het beter doen?

Transcriptie

1 Hartfalen: kunnen we het beter doen? Dr. Irène Oudejans, klinisch geriater 17 Maart 2015

2 Inhoud Wat is hartfalen? Wanneer aan hartfalen denken? Hoe stel je de diagnose? Hartfalen Onderzoek GERiatrie Wat is prognose van hartfalen? Hoe behandel je hartfalen bij ouderen? Take to work messages

3 Wat is hartfalen?

4 Normale functie van het hart

5 Definitie van hartfalen Geheel van klachten en verschijnselen t.g.v. een structurele of functionele hartafwijking waardoor er onvoldoende bloed gaat naar de weefsel om te voorzien in de metabole behoeften

6 Symptomen hartfalen -Dyspneu -Oedeem -Moeheid -Dit zijn de kernsymptomen: D.O.M.

7 -Maar ook: - Afname eetlust - Delirant - Inactief/somber - Nycturie - Nachtelijke onrust Symptomen hartfalen

8 Verschijnselen hartfalen -Snelle ademhaling -Lage saturatie -Oedeem (enkels/sacraal) -Toename gewicht -En: - crepitaties over de longen - verhoogde centraal veneuze druk (CVD) - vergrootte lever (hepatomegalie)

9 NYHA-classificatie New-York Heart Association NYHA-klasse I: Geen dyspnoe NYHA-klasse II: Dyspnoe bij traplopen NYHA-klasse III: Dyspnoe bij ADL of lopen NYHA-klasse IV: Dyspnoe in rust, spreekt halve zinnen

10 Cardiale oorzaken hartfalen Cardiaal: Myocard infarct/ischemie Ritmestoornis: Atriumfibrilleren AV-blok Tachycardie, bradycardie Linkerventrikelhypertrofie Kleplijden Pericardvocht Endocarditis

11 Filmpje Ritmestoornissen

12 NIET-cardiale oorzaken hartfalen Anemie Sepsis Longemboliën Hyperthyreoidie Onderkoeling Medicatiebijwerking: Tachycardie: pufjes Bradycardie: β-blokkers Vochtretentie: prednison, NSAIDs

13 Oorzaken hartfalen: behandelbaar door niet-cardiologen Anemie Sepsis Ritmestoornissen: Tachycardie bij koorts/infectie Atriumfibrilleren Hyper- of hypothyreoidie Longemboliën Hypertensie Exacerbatie COPD Medicatie: NSAIDs Β-blokkers Corticosteroiden

14 Klinische presentatie Nieuw ontstaan hartfalen - acuut ontstaan - geleidelijk ontstaan Tijdelijk hartfalen - voorbijgaande oorzaak - blijft een aandachtspunt voor de toekomst Chronische hartfalen

15 Systolisch en diastolisch falen

16 Wanneer denken aan hartfalen?

17 Hartfalen Prevalentie 85 plussers > 20% Kernsymptomen: Dyspnoe Oedeem Moeheid Maar ook: Afvallen Nachtelijke onrust NHG 2010

18 Hoe stel je de diagnose?

19 Voorgeschiedenis Myocardinfarct Hypertensie Diabetes Mellitus Atriumfibrilleren Perifeer arterieel vaatlijden Roken

20 Anamnese en Lichamelijk onderzoek Hogere leeftijd Man Dyspnoe, oedeem, moeheid en de andere symptomen en verschijnselen: zo ontstaat verdenking hartfalen, maar als je er eenmaal aan denkt dan ga je achterhalen of het hartfalen is en waar het door komt

21 Laboratoriumonderzoek Helpt bij diagnose stellen: NT-proBNP Helpt bij oorzaak vinden: Hb, L, CRP Natrium, kalium, kreatinine, glucose ASAT, ALAT, gamma-gt Lipidenprofiel TSH

22 B-type natriuretisch peptide ventrikel 1 H 2 N H P L G S P G S A S Y T L probnp (108 aa) 80 R 76 A P R S P K M V Q G M D R 90 K R C F S C G I S S S S G C L 100 C K V L R 108 R H NT-proBNP (1-76) BNP (77-108)

23 RAAS en BNP BNP Natriurese Diurese Vasodilatatie Remming RAAS RAAS Natriumretentie Vochtretentie Vasoconstrictie

24 Normaalwaarden NT-proBNP Hartfalen uitgesloten bij: Chronisch hartfalen Acuut hartfalen NT-proBNP < 125 < 400 BNP < 35 < 100

25 ECG Helpt bij het stellen van de diagnose: Bij normaal ECG kleine kans op hartfalen Echter geriatrische patiënten zelden een normaal ECG Helpt bij achterhalen oorzaak: Ritme: AF, frequentie <60 of >100, AV blok, Myocardinfarct, ischemie

26 X-thorax Kan bij dragen aan het stellen van de diagnose maar duidelijke tekenen ontbreken vaak bij chronisch hartfalen Kan niet de oorzaak van hartfalen stellen Andere oorzaken van dyspnoe aan te tonen (bijv. pneumonie, enkelzijdig pleuravocht)

27 Echocardiogram Is het hartfalen: gouden standaard Waar komt het door: LVEF Diastolisch dysfunctioneren Wandbewegingsstoornissen Klepgebreken Pericardvocht Pulmonale hypertensie

28 Hartfalen Onderzoek GERiatrie

29

30 Vraagstelling Wat is het optimale diagnostische traject om hartfalen te diagnosticeren bij geriatrische patiënten verdacht van chronisch hartfalen?

31 Populatie Poli- of dagklinische geriatrische patiënten met tenminste één van: Dyspnoe Oedeem Moeheid Meander Medisch Centrum Amersfoort Elkerliek ziekenhuis Helmond

32 Diagnostisch onderzoek Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek ECG X-thorax Echocardiografie

33 Patiëntkenmerken n=206 % Leeftijd 81.5 Man Hypertensie DM Gewrichtsziekten COPD Ischemische hartziekte Fracturen Atriumfibrilleren CVA

34 Diagnose stellen Expertpanel stelt diagnose op basis van alle gegevens

35 Hartfalen 94 patiënten (45.6%) hartfalen 49: met verminderde LVEF 41: met behouden LVEF 4: om andere redenen

36 Nederlandse richtlijn Symptomen en verschijnselen passend bij HF Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG is normaal en BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml ECG is abnormaal of BNP 100 pg/ml of NT-proBNP 400 pg/ml ECG is abnormaal of BNP 35 pg/ml of NT-proBNP 125 pg/ml ECG is normaal en BNP < 35 pg/ml of NT-proBNP < 125 pg/ml HF onwaarschijnlijk Echocardiografie HF onwaarschijnlijk hartfalen 2010.pdf

37 Nederlandse richtlijn Beslisregel Totaal HF + HF - NVW Verwijzen n=203 n=92 n=111 N N N % % Normaal ECG + NT-proBNP < 125 pg/ml Hartfalen goed uitgesloten, 93% wordt verwezen

38 Engelse richtlijn Patiënt verdacht van HF Myocardinfarct in voorgeschiedenis Géén myocardinfarct in voorgeschiedenis BNP 100 pg/ml of NT-proBNP 400 pg/ml BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml Verwijs naar specialist en echocardiografie HF onwaarschijnlijk Al-Mohammed, BMJ 2010

39 Engelse richtlijn Beslisregel Totaal HF + HF - NVW Verwijzen n=203 n=92 n=111 N N N % % Geen MI + NT-proBNP < 400 pg/ml Hartfalen goed uitgesloten, 56% wordt verwezen

40 Conclusie richtlijnen Beslisregels Nederlandse en Engelse en richtlijnen goed toepasbaar om hartfalen uit te sluiten Maar kan je diagnose ook stellen zonder echo? Oudejans, Age and Ageing 2012

41 Diagnostische regel

42 Diagnose Punten Hartfalen % gelijk 16 Geen Mogelijk 32 Zeker 88

43 Conclusie diagnostiek A + LO: verdenking hartfalen: D.O.M. Lab: (differentiaal) diagnose behandelbare oorzaak monitoren evt bijwerkingen behandeling ECG: behandelbare oorzaak X-thorax: andere oorzaak dyspnoe Diagnostische regel: diagnose

44 Wat is prognose van hartfalen?

45 Overlijden hartfalers door: Hartfalen: Acute hartdood Via decompensatio cordis en dyspnoe Niet cardiale oorzaak

46 Beloop hartfalen LVEF Acuut MI HT±DM Normale veroudering 45% Remodelling HFNEF? Tijd

47 Prognose Geen hartfalen Hartfalen Diastolisch falen Systolisch falen Oudejans, J Card Failure 2012

48 Prognose en comorbideit CCI : 1-2 CCI: 3-4 CCI: >4 Oudejans, J Card Failure 2012

49 Conclusie prognose Meerderheid van geriatrische polipatiënten met nieuw hartfalen overlijdt binnen 3 jaar Mortaliteit hangt af van: Comorbiditeit BNP, NT-proBNP

50 Hoe behandel je hartfalen bij ouderen?

51 Cardiologische patiënt

52 Geriatrische patiënt

53 Huisarts vs cardioloog Hogere leeftijd Meer vrouw Meer hypertensie Meer co-morbiditeit Andere symptomen Minder diagnostiek Meer diastolisch falen Minder evidence tav behandeling Rutten, Eur J Heart Fail 2003

54 Medicatie Evidence based medicatiebehandeling: Diuretica ACE-remmers AT-II antagonisten Beta-blokkers Mineralocorticoid antagonisten Eindpunten: mortaliteit/zh-opname kwaliteit van leven

55

56 Leeftijd in de literatuur Mortaliteit/ZH-opname: 43 studies patiënten 65 jaar, 27% vrouw Kwaliteit van leven: 33 trials patiënten 66 jaar, 34% vrouw

57 Leeftijd in de literatuur Gemiddelde leeftijd in hartfalen studies: < 1990: 62 jaar > 2000: 66 jaar Geen studie opgezet voor 75-plussers

58 Eigenlijk is er helemaal geen bewijs hoe je hartfalen bij ouderen zou moeten behandelen

59 Oorzaken hartfalen: behandelbaar door niet-cardiologen Anemie Sepsis Ritmestoornissen: Tachycardie bij koorts/infectie Atriumfibrilleren Hyper- of hypothyreoidie Longemboliën Hypertensie Exacerbatie COPD Medicatie: NSAIDs Β-blokkers Corticosteroiden

60 Adviezen Zoek behandelbare oorzaken Bepaal prioriteiten Houd rekening met co-morbiditeit en co-medicatie start low, go slow Vermijd onder- en overbehandeling Houd rekening met symptoomarme en atypische presentatie van bijwerkingen

61 Verpleegkundige behandeling Vochtbeperking Zoutbeperking Zwachtelen, benen hoogleggen Bedrust bij acuut hartfalen 3 keer per week wegen Hoofdeind omhoog

62 Take to work messages

63 Take to work-1 Denk aan hartfalen bij: dyspnoe, oedeem en moeheid én bij verminderde eetlust, delirante kenmerken, nachtelijke onrust Verpleegkundige heeft essentiële rol in opmerken mogelijk hartfalen bij oudere patiënten én behandeling hartfalen

64 Ik denk dat deze patiënt hartfalen heeft want: Hij heeft een ademhaling van 24/min Is 4 kg aangekomen in 3 dagen tijd Heeft oedeem tot aan zijn knieen Is vannacht 5 keer naar wc geweest om te plassen Is toenemend delirant En heeft de afgelopen dagen weinig gegeten

65 Take to work-2 Hartfalen is uitgesloten bij: normaal NT-proBNP en ECG Er zijn tal van oorzaken die door niet-cardiologen goed behandeld kunnen worden, zoals: ritmestoornis, anemie, hypertensie, copd Nauwelijks evidence voor medicamenteuze behandeling

66 Ik dank u voor uw aandacht