Inhoudsopgave. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP.. Huisarts Wet 2010:53(7):

Transcriptie

1 Page 1 of 47 NHG-Standaard M51 Inhoudsopgave INLEIDING ACHTERGRONDEN Epidemiologie Begrippen Oorzaken van hartfalen Prognose Comorbiditeit RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Evaluatie RICHTLIJNEN BELEID Voorlichting en leefstijlinterventies Medicamenteuze behandeling Devices, percutane behandeling en chirurgie Ritmestoornissen bij hartfalen CONSULTATIE EN VERWIJZING ACUUT HARTFALEN Definitie Diagnostiek bij acuut hartfalen Behandeling Palliatieve en terminale zorg bij hartfalen MULTIDISCIPLINAIRE KETENZORG EN HARTFALENZORGPROGRAMMA S NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening) Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP.. Huisarts Wet 2010:53(7): De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn herzien ten opzichte van de vorige versie (Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Van Lieshout J. Huisarts Wet 2005;48(2):64-76). Belangrijkste wijzigingen De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP bij acuut hartfalen verschillen van de afkapwaarden bij geleidelijk ontstaan hartfalen. Toegevoegd is een paragraaf over palliatieve zorg, multidisciplinaire ketenzorg en hartfalenzorgprogramma s. Kernboodschappen Deze NHG-Standaard is inhoudelijk gelijk aan de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen De diagnose hartfalen berust op kenmerkende symptomen én onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen én objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Een normaal ecg in combinatie met een normaal (NT-pro)BNP sluit de diagnose hartfalen nagenoeg uit. Als de diagnose hartfalen niet kan worden uitgesloten door een ecg en (NT-pro)BNP, moet altijd echocardiografie worden verricht, ter verdere diagnostiek dan wel om de oorzaak van hartfalen te achterhalen. Een praktische aanpak bij de medicamenteuze therapie van systolisch hartfalen is gelijktijdig starten van een diureticum en een ACE-remmer (of een AII-antagonist als ACE-remmers niet worden verdragen) waarna, als de patiënt klinisch stabiel is, een bètablokker wordt toegevoegd.

2 Page 2 of 47 INLEIDING De NHG-Standaard Hartfalen geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van chronisch en acuut hartfalen. Deze tweede herziening vervangt de eerste herziening uit Acuut hartfalen wordt besproken in een aparte paragraaf NHG Deze NHG-Standaard is inhoudelijk gelijk aan de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen ) De Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen is samengesteld door diverse disciplines, met inbegrip van huisartsen, en is door het NHG als volledige richtlijn geaccepteerd. In deze NHG-Standaard worden belangrijkste onderdelen voor de huisarts gepresenteerd. Voor uitgebreide achtergrondinformatie kunt u de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen raadplegen. ACHTERGRONDEN Epidemiologie In 2007 waren er in Nederland naar schatting mensen met hartfalen. 2) Deze prevalentiecijfers zijn onder andere afkomstig uit huisartsenregistraties, waar het patiënten betreft met de klinische diagnose hartfalen. De prevalentie stijgt sterk met de leeftijd, van 0,8% tussen de 55 en 64 jaar via 3% tussen de 65 en 74 jaar en 10% tussen de 75 en 84 jaar naar 20% voor mensen van 85 jaar en ouder. De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Onder relatief jonge patiënten met hartfalen zijn meer mannen en is coronarialijden de belangrijkste oorzaak. Omdat meer vrouwen dan mannen een hoge leeftijd halen, zijn er in de leeftijdsgroep ouder dan 75 jaar meer vrouwelijke patiënten met hartfalen. Op oudere leeftijd is de oorzaak voor hartfalen veelal langdurige hypertensie. Verwacht wordt dat de prevalentie van hartfalen verder zal toenemen door veroudering van de bevolking en dankzij de succesvolle behandeling van coronaire hartziekte. Per jaar komen er ongeveer nieuwe patiënten met hartfalen bij; dat zijn er per gemiddelde huisartsenpraktijk van 2350 patiënten ongeveer 7. Begrippen Definitie van hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart (zie het kader Hartfalen ) die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart. Centraal bij hartfalen staat een verminderde inspanningstolerantie, die zich uit in klachten van kortademigheid en/of vermoeidheid. Meestal zijn er ook tekenen van vochtretentie, zoals pulmonale crepitaties, perifeer oedeem en verhoogde centraalveneuze druk (CVD), of is een heffende/verbrede ictus palpabel in linkerzijligging. In ernstiger gevallen kunnen ook tachycardie en tachypneu worden vastgesteld. Bij twijfel kan een klinische verbetering na toediening van diuretica de diagnose ondersteunen. In vroege stadia van hartfalen kunnen verschijnselen van overvulling echter ontbreken. Zie voor andere klinische manifestaties van hartfalen noot 3. 3) Hartfalen De diagnose hartfalen berust op drie pijlers: en en klinische symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem); onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren over de longen, verhoogde centraalveneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypneu, derde harttoon); objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Nieuw ontstaan hartfalen heeft betrekking op de eerste presentatie. Deze kan acuut of geleidelijk zijn. Patiënten op de spoedeisende hulp in het ziekenhuis behoren veelal tot de eerste groep, terwijl bij geleidelijk nieuw hartfalen vaak de eerste presentatie bij (verpleeg)huisarts, internist, cardioloog of geriater, is.

3 Page 3 of 47 Vastgesteld hartfalen kan tijdelijk of chronisch zijn. Tijdelijk hartfalen kan worden hersteld. Voorbeelden zijn de (sub)acute fase van een acuut coronair syndroom, reversibele cardiomyopathieën en behandelbare klepgebreken en ritme- of geleidingsstoornissen. Chronisch hartfalen is veelal langzaam progressief maar kan ook (tijdelijk) stabiel zijn en acuut exacerberen. Presentatie van hartfalen Nieuw hartfalen: acuut of geleidelijk ontstaan Indeling van hartfalen Tijdelijk hartfalen: eenmalig of recidiverend. Chronisch hartfalen: stabiel, (langzaam) progressief, acuut exacerberend Met behulp van echocardiografie kan hartfalen verder worden opgesplitst in hartfalen met systolische linkerventrikeldisfunctie (echografisch een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) < 45%), een combinatie van systolische en diastolische linkerventrikeldisfunctie of alleen diastolische disfunctie. Geschat wordt dat in de huisartsenpraktijk van de patiënten met hartfalen 40-50% systolisch en 50-60% diastolisch hartfalen heeft. Vereenvoudigd weergegeven betreft het bij systolische disfunctie een hart dat door verschillende oorzaken onvoldoende samentrekt tijdens de systole. Een veel voorkomende oorzaak is een hartinfarct. Bij diastolische disfunctie is geen sprake van een (sterk) verminderde contractie van het hart, maar wordt het hartfalen veroorzaakt door een verstijving van het hart. Een veel voorkomende oorzaak is langdurige hypertensie. Andere descriptieve termen bij hartfalen, zoals forward failure en backward failure, zijn van minder praktisch belang. De ernst van het hartfalen wordt weergegeven in de NYHA-classificatie (tabel 1). 4) Tabel 1 NYHA functionele classificatie; ernst gebaseerd op symptomen bij inspanning Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV geen beperking van het inspanningsvermogen; normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu enige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen klachten maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu ernstige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust Oorzaken van hartfalen Er moet altijd naar de oorzaak voor het hartfalen worden gezocht. Bloedonderzoek, ecg en echocardiografie zijn hierbij nodig. De volgende mogelijke oorzaken of uitlokkende factoren zijn van belang en kunnen consequenties hebben voor het beleid: atriumfibrilleren, andere ritme- of geleidingsstoornissen, hartklepafwijkingen (vooral aortastenose en mitralisklepinsufficiëntie), hypertensie, ischemische hartziekte, medicatie (negatief inotrope medicatie zoals de niet-dihydropyridine calciumantagonisten verapamil en diltiazem, klasse-i-antiaritmica, middelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID s, COX-2- remmers, corticosteroïden), thiazolidinedionen, recente chemotherapie), intoxicaties (alcohol, cocaïne), anemie, exacerbatie van COPD, pneumonie, andere ernstige infecties, hyperthyreoïdie en longembolie. De meest voorkomende oorzaken zijn hypertensie en ischemische hartziekte. Oorzaken die op jonge leeftijd tot hartfalen leiden zijn zeldzaam. 5) Prognose De prognose bij hartfalen is zeer variabel en onder andere afhankelijk van de ernst, de etiologie, de leeftijd van de patiënt, comorbiditeit en de reeds gebleken snelheid van progressie. Het effect van behandeling op de prognose is op individueel niveau vaak moeilijk te voorspellen. De variabelen met de meeste prognostische waarde zijn vermeld in noot 6. 6) Comorbiditeit Er bestaat veel comorbiditeit bij hartfalen. Voor een deel zijn dit aandoeningen die bij ouderen veel voorkomen (epifenomenen), een ander deel houdt verband met hartfalen. De comorbiditeit bemoeilijkt de diagnostiek en heeft consequenties voor de prognose en therapie. Bij ouderen moet men rekening

4 Page 4 of 47 houden met polyfarmacie, kans op interacties en bijwerkingen en veranderende farmacokinetiek en - dynamiek. De belangrijkste vormen van comorbiditeit zijn de volgende. Hypertensie Hypertensie is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan en in stand houden van hartfalen. Bloeddrukverlaging vermindert de drukbelasting voor de linker ventrikel en het cardiovasculaire risico. Bij alle patiënten met hartfalen wordt een streefwaarde < 130/80 mmhg aanbevolen. 7) Diabetes mellitus Diabetes is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van hartfalen door cardiovasculaire effecten, renale effecten en diabetische cardiomyopathie. Op de behandeling van diabetes is de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 van toepassing. Thiazolidinedionen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met hartfalen. Nierfunctiestoornis Er bestaat een sterke verstrengeling tussen nier- en hartfunctie. Een verminderde glomerulaire filtratierate (GFR) komt vaker voor naarmate de leeftijd stijgt en er sprake is van hartfalen, hypertensie of diabetes mellitus. Er is bij hartfalen een sterk verband tussen nierinsufficiëntie, de ernst van het hartfalen, de morbiditeit en de mortaliteit. 8) Aanpassing van de hartfalenmedicatie is bij een nierfunctiestoornis vaak noodzakelijk (zie de paragraaf Medicamenteuze behandeling). Bij nierfunctiestoornis (patiënten < 65 jaar, creatinineklaring < 45 ml/min.; patiënten > 65 jaar, creatinineklaring < 30 ml/min.) en bij macroalbuminurie kan verwijzing naar de nefroloog worden overwogen. Zie ook de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. COPD Hartfalen komt voor bij 27% van de mensen boven de 65 jaar met COPD. Dit is ongeveer driemaal zo vaak als men op grond van leeftijd alleen zou verwachten. Andersom is de prevalentie van COPD bij patiënten met hartfalen 20 tot 30%. COPD is een sterke en onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De diagnostiek van hartfalen is bemoeilijkt in aanwezigheid van COPD door overlap in klachten zoals kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie, maar ook door overlap in de beoordeling van pulmonale bijgeluiden en bevindingen op ecg en thoraxfoto. 9) Interpretatie van de echocardiografie kan bemoeilijkt zijn door de toegenomen luchthoudendheid van de thorax. Anemie Vooral anemie van chronische ziekte wordt vaak in combinatie met hartfalen gezien. Anemie kan hartfalen veroorzaken en verergeren door een negatief effect op de myocardfunctie en nierfunctie, door activering van neurohormonale systemen en doordat voor de doorbloeding van de weefsels een grotere cardiac output wordt gevraagd. 10) Andersom kan hartfalen mede door effect op de nieren en het beenmerg anemie veroorzaken. Depressie en angst Depressie en angst zijn voor een deel toe te schrijven aan het chronisch progressieve karakter van hartfalen en de ernst van de aandoening. De prevalentie van depressies en angststoornissen onder patiënten met hartfalen is 20 tot 30%. 11) De effectiviteit van medicamenteuze of gedragsmatige behandeling van depressie en angst bij deze patiënten is weinig onderzocht en nog niet vastgesteld. Voorzichtigheid is geboden met SSRI s omdat geneesmiddeleninteractie met medicatie tegen hartfalen veel voorkomt en kan leiden tot hyponatriëmie en bloedingen. Cognitieve stoornissen en hartfalen Cognitieve stoornissen komen vaker voor bij mensen met hartfalen, en lijken toe te nemen met de ernst van het hartfalen. Vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, diabetes mellitus en atriumfibrilleren zijn zowel risicofactor voor het ontwikkelen van hartfalen als voor cognitieve stoornissen en dementie. Ook verminderde cerebrale doorbloeding door hartfalen speelt een rol bij het ontwikkelen van cognitieve stoornissen en dementie. Bij patiënten van 85 jaar en ouder met hartfalen is er bij ruim 20% sprake van dementie. 12) RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK De eerste verdenking op hartfalen is gebaseerd op anamnese, aangevuld met informatie uit de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. De anamnese en een zorgvuldig uitgevoerd lichamelijk

5 Page 5 of 47 onderzoek vormen de sleutel tot vroege opsporing van hartfalen. 13),14) Kortademigheid en vermoeidheid als uiting van een verminderd inspanningsvermogen zijn kenmerkende klachten, maar zijn niet erg specifiek. Figuur 1 geeft een algoritme voor het diagnosticeren van hartfalen. Anamnese Informeer naar: verminderd inspanningsvermogen; kortademigheid: dyspneu bij inspanning of ook in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu; vermoeidheid; mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen: angineuze klachten (ischemie), palpitaties, syncope als teken van ritme- of geleidingsstoornissen; gebruik van negatief inotrope middelen (de calciumantagonisten verapamil en diltiazem en klasse-i-antiaritmica zoals propafenon en flecaïnide), middelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID s, COX-2-remmers, corticosteroïden) en thiazolidinedionen. Risicofactoren Belaste familieanamnese voor cardiovasculaire aandoeningen, roken, overmatig alcoholgebruik, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes en recente chemotherapie. Voorgeschiedenis Coronaire hartziekte (myocardinfarct, angina pectoris, coronaire bypassoperatie (CABG), percutane coronaire interventie (PCI), congenitale hartaandoening, hartkleplijden, cerebrovasculair accident (CVA), perifeer arterieel vaatlijden. Lichamelijk onderzoek Algemeen. Voedingstoestand, lichaamsgewicht. Overgewicht belast het hart extra en cachexie is een prognostisch ongunstig teken. Pols. Frequentie (tachycardie of bradycardie?), ritme (regelmatig of onregelmatig?), kwaliteit. Bloeddruk. Systolisch, diastolisch, polsdruk. Bloeddrukmeting zowel zittend als staand om orthostatische hypotensie na te gaan. Overvulling? Verhoogde centraalveneuze druk, perifeer oedeem (enkels en sacrum), vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, demping onderste longvelden passend bij pleuravocht. Overvulling van de longen kan ook leiden tot rhonchi en piepen. Ademfrequentie. (Tachypneu?). Hart. Ictus palpabel buiten de midclaviculairlijn in rugligging, of heffend/verbreed in linkerzijligging, derde harttoon (galopritme), hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen.

6 Page 6 of 47 Aanvullend onderzoek Wanneer op grond van klachten en verschijnselen het vermoeden van hartfalen ontstaat, wordt aanvullend een ecg gemaakt en BNP of NT-proBNP bepaald. Een volstrekt normaal ecg heeft een grote negatief voorspellende waarde en maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk (< 2% bij vermoeden van acuut nieuw hartfalen en < 10-14% bij vermoeden van geleidelijk nieuw hartfalen). 15),16) Een abnormaal ecg heeft een geringe positief voorspellende waarde voor de diagnose hartfalen. Een BNP- of NT-proBNP-waarde beneden het afkappunt (zie figuur 1) maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk (< 4% bij vermoeden van acuut nieuw hartfalen en < 8% bij vermoeden van geleidelijk nieuw hartfalen). Hoe hoger de waarde van het BNP of NTproBNP, hoe groter de kans dat er sprake is van hartfalen. Een normaal ecg in combinatie met een normaal (NT-pro)BNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk. Bij een verhoogd (NT-pro)BNP is nader onderzoek geïndiceerd, in de vorm van aanvullend laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto. 17)18)19) Aanvullend onderzoek dient ter bevestiging of uitsluiting van de diagnose hartfalen en om de oorzaak te bepalen. Een echocardiogram is moeilijk te interpreteren. Aanbevolen wordt het echocardiogram te laten interpreteren door de cardioloog. Verdere diagnotiek ter bepaling van de oorzaak, ernst en prognose Bloedonderzoek. CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-gt, TSH, lipidenprofiel. Ecg (indien nog niet verricht). Tekenen van een oud myocardinfarct, ritme- of geleidingsstoornissen (tachy- en bradycardieën), linkerventrikelhypertrofie, linkerbundeltakblok, ST-T-afwijkingen passend bij ischemie. X-thorax. Cardiothoracale ratio, redistributie, kerley-b-lijntjes en/of pleuravocht. Ook voor het nagaan of uitsluiten van pulmonale en intrathoracale pathologie, zoals pneumonie, afwijkingen passend bij COPD of longmaligniteit. Echocardiografie. Output, bewegingspatroon, volumina, wanddikte, klepfunctie, vullingsdynamiek. Overige. Bij een vermoeden van een ischemische oorzaak van het hartfalen (bijvoorbeeld bij angina pectoris en/of ST-T-afwijkingen op het ecg passend bij ischemie) kan cardiale ischemie geobjectiveerd worden met behulp van onder andere inspannings-ecg of coronairangiografie. 20) Voor het aantonen of uitsluiten van astma/copd kan spirometrie aangewezen zijn. Weeg bij individuele patiënten de potentiële meerwaarde van deze onderzoeken af tegen de belasting voor de patiënt en de mogelijke therapeutische consequenties. Dit kan reden zijn om in voorkomende gevallen hartfalen te behandelen zonder uitgebreide diagnostiek naar de oorzaak ervan te verrichten. Evaluatie Bij klachten van kortademigheid, vermoeidheid en perifeer oedeem dient men altijd te denken aan hartfalen, ook ingeval iemand al bekend is met een aandoening die zulke klachten kan geven zoals COPD. Dit moet leiden tot uitdiepen van de anamnese, adequaat lichamelijk onderzoek en in ieder geval bepaling van het (NT-pro)BNP en/of een ecg. Indien het (NT-pro)BNP of ecg afwijkend zijn, moet echocardiografie volgen. De diagnose hartfalen wordt gesteld indien de patiënt klachten en verschijnselen heeft passend bij hartfalen en echografisch sprake is van een LVEF < 45% (systolisch hartfalen) of diastolische disfunctie en nog een behouden LVEF > 45% (diastolisch hartfalen). Bij vastgesteld hartfalen worden de (meest waarschijnlijke) oorzaak of oorzaken hiervan opgespoord. Vooral hypertensie, ischemische hartziekte, ritme- en geleidingsstoornissen en klepafwijkingen zijn belangrijke, behandelbare oorzaken van hartfalen. Laboratoriumonderzoek, ecg en echocardiografie zijn belangrijk om de oorzaken na te gaan; met echocardiografie is daarnaast ook vast te stellen of er sprake is van systolisch of diastolisch hartfalen, hetgeen consequenties heeft voor de medicamenteuze behandeling.

7 Page 7 of 47 RICHTLIJNEN BELEID Voorlichting en leefstijlinterventies Voorlichting over de aandoening en het belang van de behandeling zijn nodig om de patiënt in staat te stellen adequaat om te gaan met zijn ziekte. Zelfzorg is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling van hartfalen, levert bij patiënten met hartfalen een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven en kan de prognose verbeteren. Van belang zijn het behoud van een zo goed mogelijke lichamelijke conditie, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig beïnvloedt, bijtijds opmerken van symptomen van verslechtering en therapietrouw. 21) Patiëntenvoorlichting dient over langere tijd en bij herhaling plaats te vinden. Een actieve betrokkenheid van de patiënt (en van familie of mantelzorgers) is een voorwaarde, evenals het hebben van voldoende kennis en vaardigheden om beslissingen te nemen. De belangrijkste aspecten die bij de voorlichting van patiënten met hartfalen aan de orde moeten komen, zijn de volgende. 22) Zelfmedicatie. Vermijd bij hartfalen zoveel mogelijk het gebruik van NSAID s. Flexibel diureticabeleid. Het aanpassen van de dosering diuretica binnen een tevoren afgesproken dosisgebied, op basis van de klachten en van eventuele bekende of voorspelbare situaties (meer diuretica bij snel toegenomen lichaamsgewicht of overmatige natriuminname; minder diuretica bij diarree of braken, koorts en warm weer) kan als zelfzorg worden aanbevolen indien de patiënt voldoende kennis van de aandoening heeft. De dosisaanpassing is meestal kortdurend nodig, afhankelijk van het kunnen wegnemen van de trigger die voor ontregeling heeft gezorgd. Bewaking van het lichaamsgewicht. De patiënt moet dagelijks gewogen worden (of zichzelf wegen), bij voorkeur s morgens na het opstaan. Bij een gewichtstoename van 2 kg of meer in drie dagen mag de patiënt zelf zijn diureticumdosis tijdelijk verhogen of moet hij contact opnemen met de behandelaar. Natriumbeperking. Adviseer enige mate van natriumbeperking bij hartfalen; raad de patiënt aan piekinnames te vermijden. 23) Vochtinname. Overweeg vochtbeperking van 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV), in het bijzonder bij hypervolemische hyponatriëmie; 24) Meervoudig onverzadigde vetzuren. Bij patiënten met zowel systolisch als diastolisch hartfalen kan toevoeging van omega-3-vetzuren (1 g per dag) aan de standaardbehandeling worden overwogen, omdat dit de kans op sterfte en cardiovasculaire ziekenhuisopnames verkleint. 25) Alcohol. Beperk de alcoholinname tot 1 à 2 eenheden per dag. Bij alcoholgeïnduceerde cardiomyopathie wordt totale abstinentie aangeraden. 26) Gewichtsreductie. Moet worden overwogen bij patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m 2 ). 27) Onbedoeld gewichtverlies. Schenk in geval van cachexie (onbedoeld gewichtsverlies in de laatste zes tot twaalf maanden van meer dan 6% van het uitgangsgewicht na correctie voor over- en onderhydratie), aandacht aan de voedingstoestand van de patiënt; 28) Roken. Adviseer het roken te staken. Vaccinatie. Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie. Lichaamsbeweging en conditietraining. Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen. 29) Seksuele activiteit. Is in het algemeen goed mogelijk, met een voorbehoud voor patiënten in NYHAklasse III of IV. 30) Reizen. Patiënten met hartfalen kunnen per vliegtuig reizen. Verblijf op grote hoogte (kortdurend > 2000 m en langerdurend > 1500 m) en reizen naar zeer warme en vochtige gebieden moet worden ontraden aan niet geheel klachtenvrije patiënten. 31) Slaapstoornissen. Bij hartfalen komt slaapapneu vaak voor. Omdat de behandeling de morbiditeit verlaagt, kan slaaponderzoek worden overwogen; 32)

8 Page 8 of 47 Autorijden. Patiënten in NYHA-klasse IV (klachten in rust) zijn in principe ongeschikt voor het besturen van een auto. 33) In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunt u de patiënt de NHG-Patiëntenbrieven Aanpak van hartfalen, Hartfalen algemeen en Voeding bij hartfalen meegeven. Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Hartfalen. Zie voor een overzicht de NHG-website rubriek patiëntenvoorlichting. Medicamenteuze behandeling De hoofddoelen van de behandeling van hartfalen zijn: het reduceren van mortaliteit; het reduceren van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen; het verbeteren van klachten en kwaliteit van leven. Behandeling van systolisch hartfalen Een praktische aanpak is tegelijkertijd te beginnen met een diureticum en een ACE-remmer (of een AIIantagonist indien ACE-remmers niet worden verdragen). Indien de patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke klinische tekenen van overvulling heeft), moet een bètablokker in lage dosering worden toegevoegd. Vervolgens worden ACE-remmer en bètablokker verder opgetitreerd tot de streefdosis, of tot de maximale dosis die wordt verdragen zonder bijwerkingen. Voor een schematische weergave van de medicamenteuze therapie zie het kader Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen. Start- en streefdoseringen en controles zijn weergegeven in tabel 2.

9 Page 9 of 47

10 Page 10 of 47 Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen * Start bij een hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel een diureticum als een ACE-remmer en titreer de dosis tot de patiënt klinisch stabiel is. * Voeg bij klinisch stabiele patiënt (geen overvulling) altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van de ACE-remmer en de bètablokker stapsgewijs naar de streefdosis of naar de maximale dosis die wordt verdragen. Iedere patiënt met systolisch hartfalen dient bovenstaande therapie te krijgen, tenzij er sprake is van contra-indicaties. ** Voeg een aldosteronantagonist toe aan patiënten die ondanks adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) houden. of: Aan deze patiënten kan een AII-antagonist worden voorgeschreven als alternatief voor behandeling met een aldosteronantagonist. *** Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > /min. blijft. Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist. ACE-remmers Diuretica Bètablokkers Aldosteronantagonisten AII-antagonisten Digoxine Behandeling van diastolisch hartfalen Een gecombineerde systolische en diastolische disfunctie wordt behandeld zoals beschreven onder Behandeling van systolisch hartfalen. Van geen enkele behandeling is tot op heden overtuigend aangetoond dat deze de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diastolisch hartfalen vermindert. 41) Het volgende beleid wordt aanbevolen: diuretica indien er sprake is van vochtretentie; adequate behandeling van hypertensie (er is geen afdoende bewijs dat een bepaald antihypertensivum de voorkeur verdient); adequate vermindering van de hartfrequentie bij een tachycardie; bijkomende morbiditeit (myocardinfarct) wordt behandeld conform de desbetreffende richtlijnen.

11 Page 11 of 47 Overige medicamenteuze behandeling bij hartfalen Orale anticoagulantia (cumarines) Patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren komen in aanmerking voor behandeling met cumarines dan wel een plaatjesaggregatieremmer (zie noot 42). Dit is conform de adviezen in de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 42) Statines Hartfalen is geen reden voor start van een cholesterolsyntheseremmer (statine). Indien patiënten met hartfalen een statine gebruiken voor een andere indicatie wordt deze behandeling voortgezet. 43) Calciumantagonisten Calciumantagonisten die als antihypertensivum worden voorgeschreven dienen bij systolisch hartfalen te worden vervangen door bijvoorbeeld ACE-remmers, AII-antagonisten of bètablokkers. Wanneer met deze middelen onvoldoende controle van bloeddruk of angina pectoris wordt bereikt, kunnen zo nodig alleen langwerkende dihydropyridines veilig worden toegepast. Controles Bij alle patiënten met hartfalen zijn frequente controles noodzakelijk. De frequentie is afhankelijk van de individuele situatie. Na elke verandering in de medicatie, bijvoorbeeld in de optitreerfase, is het wenselijk de patiënt op korte termijn terug te zien. De werkgroep adviseert om patiënten met hartfalen die eenmaal medicamenteus goed ingesteld zijn, eenmaal per drie maanden te controleren. Besteed tijdens deze controles vooral aandacht aan het inspanningsvermogen en vraag naar eventuele bijwerkingen van de medicatie. Lichamelijk onderzoek bestaat minstens uit het meten van de bloeddruk (zittend en staand), het voelen van de pols en wegen. Aanvullend onderzoek is nodig bij een afwijkend beloop van de klachten. Klachten kunnen over de tijd variëren, er is niet altijd een oorzaak voor aan te tonen. Besteed bij toename van klachten of symptomen in kortere tijd bij patiënten met onderhoudsmedicatie aandacht aan uitlokkende factoren zoals infecties, NSAID-gebruik, extra zout of onjuist toepassen van de therapie. De patiënt krijgt zo nodig nogmaals uitleg over de aard van de aandoening en het belang van therapietrouw. Vraag of de patiënt de voorgeschreven medicatie inneemt, benadruk het belang van de behandeling en het juiste gebruik van de voorgeschreven medicatie. Devices, percutane behandeling en chirurgie Aandoeningen (coronaire hartziekte, hartklepgebreken, ritme- en geleidingsstoornissen) die de oorzaak zijn van het hartfalen en die door percutane of chirurgische behandeling of met behulp van devices gecorrigeerd kunnen worden, moeten worden opgespoord en behandeld indien de voordelen van de behandeling opwegen tegen de kans op complicaties ten gevolge daarvan. 44) Zulke aandoeningen kunnen zich ook ontwikkelen bij het voortschrijden van het hartfalen. Daarom zijn naast de driemaandelijkse controles ook regelmatige (jaarlijkse) herhalingen van ecg en echocardiografie nodig, en eerder bij onverklaarde snelle achteruitgang van het hartfalen, collaps en aanwijzingen voor brady- of tachycardieën. Indien bij iemand met systolisch hartfalen en optimale therapie op het ecg een QRS > 120 ms ontstaat en er geen sprake is van atriumfibrilleren, moet cardiale resynchronisatietherapie (CRT) worden overwogen, en bij een LVEF < 35% een intracardiale defibrillator (ICD). Beide devices kunnen gecombineerd gebruikt worden (CRT-D). Voor meer gedetailleerde informatie over mogelijke interventies wordt verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen Ritmestoornissen bij hartfalen Atriumfibrilleren Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis bij hartfalen en kan zowel oorzaak als gevolg zijn van hartfalen. Uitlokkende factoren en comorbiditeit moeten worden opgespoord en indien mogelijk gecorrigeerd (bijvoorbeeld elektrolytstoornissen, hyperthyreoïdie, alcoholgebruik, mitralisklepafwijking, acute ischemie, acute pulmonale aandoening, infectie, ongecontroleerde hypertensie). Zie ook de NHG- Standaard Atriumfibrilleren. CONSULTATIE EN VERWIJZING Het heeft de voorkeur om voor consultatie en verwijzing samen te werken met cardiologen met wie een uitgewerkte samenwerkingsrelatie bestaat, zodanig dat de huisartsenzorg aansluit bij de specialistische zorg. Zie ook de paragraaf Multidisciplinaire ketenzorg en hartfalenprogramma s.

12 Page 12 of 47 Consultatie van of verwijzing naar een cardioloog voor diagnostiek en (een) behandeling(sadvies) is geïndiceerd in de volgende gevallen: bij twijfel over de diagnose hartfalen; voor het verrichten en interpreteren van echocardiografie; bij onvoldoende verbetering op ingestelde medicamenteuze therapie of bij abrupte verslechtering; bij hartfalen ten gevolge van mogelijk corrigeerbare afwijkingen, zoals kleplijden of een ritme- of geleidingsstoornis waarbij een indicatie zou kunnen bestaan voor chirurgie of devices; bij vermoeden van een recent myocardinfarct; als de patiënt naast hartfalen ook angina pectoris heeft en/of ST-T-afwijkingen op het ecg die passen bij ischemie, en de algehele conditie een eventuele PCI of CABG als behandeloptie toelaat; bij relatief jonge patiënten; bij verdenking op cardiomyopathie; als bij systolisch hartfalen de ejectiefractie < 35% is bij patiënten die klachten houden ondanks optimale therapie met drie middelen (diuretica, ACE-remmers en bètablokkers) om te beoordelen of ICD zinvol is; bij systolisch hartfalen bij patiënten die klachten houden ondanks optimale therapie met vier middelen (diuretica, ACE-remmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten of AII-antagonisten) en een verbreed QRS-complex (> 120 msec) om te beoordelen of cardiale resynchronisatietherapie (CRT) zinvol is. ACUUT HARTFALEN Definitie Acuut hartfalen is gedefinieerd als een snel begin of een snelle toename van verschijnselen van hartfalen, waarbij behandeling spoedeisend is. Het kan gaan om een eerste presentatie van hartfalen of om verergering van bestaand chronisch hartfalen. Er is sprake van een acute stressreactie van het lichaam met hoge spiegels (nor)adrenaline. Bij acuut hartfalen staat longstuwing meestal op de voorgrond, hoewel bij sommige patiënten een verminderde cardiac output en weefselhypoperfusie het klinisch beeld kunnen bepalen. 45) Ernstig acuut hartfalen kan leiden tot multi-organ failure. Bij adequate behandeling in de acute fase moet ook de onderliggende pathologie worden betrokken. Oorzaken van acuut hartfalen kunnen zijn: ischemie inclusief een acuut myocardinfarct, hartritmestoornissen, klepdisfunctie, pericardaandoeningen, verhoogde vullingsdrukken of een verhoogde perifere weerstand. Vaak is er sprake van combinaties van deze oorzaken. 46) Ook infecties, anemie, thyreotoxicose, slechte therapietrouw, gebruik van geneesmiddelen zoals NSAID s, COX-2-remmers, thiazolidinedionen of corticosteroïden kunnen acuut hartfalen uitlokken, met name bij mensen die bekend zijn met chronisch hartfalen. De prognostische indicatoren bij acuut hartfalen zijn dezelfde als bij chronisch hartfalen. 47) Diagnostiek bij acuut hartfalen De huisarts stelt de diagnose acuut hartfalen primair op anamnese en lichamelijk onderzoek. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk en beoordeling van de perifere circulatie en huidtemperatuur. Veelal is de patiënt (half) zittend gepositioneerd, met een angstige blik in de ogen, heeft een reutelende/tachypnoïsche ademhaling, ziet bleek/grauw en de huid voelt koud/klam. Pols. Meestal is deze tachycard en dun door (nor)adrenaline. Bloeddruk. Deze kan hoog (door (nor)adrenaline), normaal of laag zijn. Bij lage bloeddruk is het hart te zwak om ondanks hoge spiegels (nor)adrenaline de bloeddruk te handhaven. Een lage bloeddruk is het meest bedreigend. Auscultatie van het hart. Geruisen en een derde of vierde harttoon. Mitralisklepinsufficiëntie komt frequent voor bij acuut hartfalen. Bij een heftig reutelende patiënt is auscultatie van het hart (nagenoeg) onmogelijk. Auscultatie van de longen. Tweezijdig basaal crepiteren, maar ook rhonchi en pulmonaal piepen door bronchoconstrictie ( asthma cardiale ) zijn symptomatisch voor een verhoogde vullingsdruk in het linker atrium, die zich voortzet in het veneuze longvaatbed. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aantoonbaar zijn. Het ontstaan van pleuravocht neemt veelal uren tot dagen in beslag.

13 Page 13 of 47 Centraalveneuze druk. Deze is verhoogd, passend bij een verhoogde vullingsdruk in het rechter atrium. Bij erg dyspnoïsche patiënten wordt de patiënt niet neergelegd om dit te vast te stellen, omdat dit te belastend is. In de thuissituatie is monitoring beperkt tot directe observatie, bloeddrukmeting en eventueel zuurstofsaturatiemeting. Behandeling Als (aan de telefoon) blijkt dat er sprake is van een ernstig benauwde, reutelende patiënt of een benauwde patiënt met aanhoudende pijn op de borst, is een spoedvisite geïndiceerd. Geef alvast het advies de patiënt rechtop te laten zitten. Overweeg de patiënt, als deze nitroglycerine of isosorbidedinitraat onder de tong gebruikt voor angineuze klachten, een tabletje of pufje te laten nemen ongeacht of er pijn op de borst is. Hierbij neemt de huisarts een gewogen risico: het risico op bloeddrukdaling door nitraatgebruik tegen het voordeel van zo snel mogelijk starten met deze behandeling. Primair gaat het om symptoomverbetering en hemodynamische stabilisering. Diuretica en vaatverwijders (nitraten) worden gegeven ter vermindering van dyspneu als gevolg van longstuwing. De volgende behandelingen worden bij acuut hartfalen geadviseerd: Lisdiuretica Een lisdiureticum wordt aanbevolen bij acuut hartfalen bij symptomen als gevolg van veneuze stuwing of vochtretentie. 48) Bij matige vochtretentie wordt oraal of intraveneus furosemide mg of bumetanide 0,5-1 mg gegeven. Bij ernstige vochtretentie kan, afhankelijk van de ernst en titrerend op geleide van de respons, furosemide i.v. worden opgehoogd tot 100 mg of bumetanide tot 4 mg oraal of i.v. Patiënten met hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmhg), ernstige hyponatriëmie of acidose reageren minder goed op diuretische behandeling. Hoge doses diuretica kunnen leiden tot hypovolemie en hyponatriëmie. Vaatverwijders Nitraten worden aanbevolen als vaatverwijders bij acuut hartfalen als er geen sprake is van symptomatische hypotensie, een systolische bloeddruk < 90 mmhg of ernstige obstructieve hartklepaandoeningen. 49) Deze middelen verlagen de bloeddruk, verlagen de linker en rechter vullingsdrukken en de systemische perifere weerstand, en doen daarmee de dyspneu afnemen. In de thuissituatie kan sublinguale toediening snel effectief zijn. Tot de klachten voldoende verbeteren of de bloeddruk daalt < 90 mmhg kan elke drie minuten 0,8-1,6 mg nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Zuurstof Toediening van zuurstof wordt aanbevolen bij hypoxemische patiënten (5-20 l/min. is gebruikelijk). Gestreefd wordt naar een zuurstofsaturatie > 95% (bij COPD-patiënten > 90%). Bij patiënten met ernstig COPD is waakzaamheid geboden voor hypercapnie en kan 2 l/min. gegeven worden. Morfine en morfine-analogen bij acuut hartfalen Morfine kan worden toegepast in de vroege fase van acuut hartfalen, in het bijzonder bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst. 50) Toediening van een intraveneuze bolus van 2,5-5 mg kan worden herhaald zo vaak als nodig is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met hypotensie, bradycardie, tweede- of derdegraads AV-blok of CO 2-retentie. Verwijzing De patiënt wordt verwezen bij onvoldoende resultaat van de behandeling, ontoereikende zorgmogelijkheden of een vermoeden van een myocardinfarct als oorzaak of andere (invasief) behandelbare oorzaak voor het acute hartfalen. Vervolgbehandeling na acute episode Zo spoedig mogelijk na stabilisatie van acuut hartfalen dient in principe behandeling voor chronisch hartfalen te worden ingesteld of bijgesteld. Patiënten met acuut hartfalen als eerste uitingsvorm van hartfalen hebben een grote kans om chronisch hartfalen te ontwikkelen. Aan deze patiënten worden daarom ACE-remmers of AII-antagonisten gegeven. Bij patiënten met acuut gedecompenseerd chronisch hartfalen wordt aanbevolen om tijdelijk de dosis bètablokkers te verlagen of geheel te stoppen bij complicaties zoals bradycardie, tweede- of derdegraads

14 Page 14 of 47 AV-blok, persisterend bronchospasme of cardiogene shock, of in gevallen van ernstig acuut hartfalen met een slechte respons op therapie. Gezien de kans op reflextachycardie en -hypertensie en het voor de lange termijn gunstige werkingsprofiel van bètablokkers, worden zij gecontinueerd in de vervolgfase na de acute episode. Palliatieve en terminale zorg bij hartfalen Ernstig hartfalen kent een zeer slechte éénjaarsoverleving. 51) Hartfalen heeft een moeilijk voorspelbaar ziektebeloop met acute exacerbaties en het is vaak moeilijk om het moment te bepalen waarop therapeutische zorg zou moeten overgaan in palliatieve zorg. In de praktijk worden hartfalers regelmatig opgenomen en gaat hun klinische conditie steeds verder achteruit. Zij worden gewoonlijk niet verwezen naar gespecialiseerde palliatieve zorgcentra. In de eindfase draait alles om het maximaliseren van het comfort van de patiënt en is het beleid niet meer gericht op verlenging van de levensduur. Een aantal aspecten van de terminale zorg bij hartfalen is gelijk aan die bij andere aandoeningen (zoals kanker). Voor angst, onrust en pijn worden ook anxiolytica, haldol en morfine gebruikt. Een belangrijk verschil tussen de terminale zorg bij hartfalen en de terminale zorg bij een maligniteit is dat de hartfalenmedicatie grotendeels wordt gecontinueerd omdat het ook de belangrijkste klachtenverlichtende medicatie is bij deze patiënten. Ernstige kortademigheid in de eindfase kan worden bestreden met morfine. In Nederland worden patiënten met eindstadium hartfalen veelal thuis behandeld. Wanneer een gespecialiseerd palliatiezorgteam bij de behandeling betrokken is, dienen er goede afspraken gemaakt te worden en en goede communicatie te zijn tussen het hartfalenteam, de huisarts en het palliatief team. MULTIDISCIPLINAIRE KETENZORG EN HARTFALENZORGPROGRAMMA S De multidisciplinaire zorgketen rondom een patiënt dient door optimale samenwerking zo goed mogelijk afgestemde zorg te bieden. Samenhangende zorgverlening vereist dat de zorgverleners niet alleen weten wat zij zelf moeten doen, maar ook weten wat de patiënt en de andere zorgverleners doen. De benoeming van een zorgcoördinator is hierbij een punt van aandacht. Hartfalenzorgprogramma s beogen optimale coördinatie van multidisciplinaire zorg. 52) De zorg is vooral complex bij patiënten met recidiverende ziekenhuisopnames. Zowel het ziekenhuisteam als het thuisteam zijn dan continu en in wisselende mate betrokken bij de zorg voor de patiënt. Optimale samenwerking volgens een gestructureerd zorgprogramma is een voorwaarde voor kwalitatief hoogwaardige zorg. Hierbij hoort een zorgvuldige overdracht bij ontslag. Ook moeten wijzigingen in het beleid, en de redenen daarvoor, naar alle betrokken hulpverleners gecommuniceerd worden. Multidisciplinaire hartfalenteams kunnen bestaan uit verpleegkundigen, cardiologen, huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten, diëtisten, psychologen, geriaters, verpleeghuisartsen, apothekers en anderen. Op regionaal niveau moeten goede afspraken worden gemaakt om de zorg voor hartfalenpatiënten te optimaliseren. De wensen en verwachtingen van de patiënt vormen hierbij mede een leidraad. Naast het medisch-inhoudelijke aspect van het zorgprogramma moet ook aandacht worden geschonken aan de (lokale) samenwerking tussen zorgverleners en aan de implementatie van de afspraken. Totstandkoming De NHG-Standaard Hartfalen is afgeleid van de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010, die is opgesteld door vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met hartfalen. In januari 2007 startte de werkgroep met het schrijven van de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen Het project werd gesubsidieerd vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van ZonMw. Vanuit de betrokken Nederlandse wetenschappelijke beroepsverenigingen werd afvaardiging gevraagd en verkregen (zie Samenstelling van de werkgroep met affiliaties). De basis van de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 wordt gevormd door de Europese richtlijn van de European Society of Cardiology: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM): Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, Veldhuisen DJ van, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG and Swedberg K.

15 Page 15 of 47 Ook werd gebruik gemaakt van de CBO multidisciplinaire Richtlijn Chronisch Hartfalen 2002 en van de NHG-Standaard Hartfalen In juli 2009 startte een werkgroep met de tweede herziening van de NHG-Standaard Hartfalen. De werkgroep bestond uit de volgende leden: prof.dr. A.W. Hoes, klinisch epidemioloog; dr. A.A. Voors, cardioloog; dr. F.H. Rutten, huisarts; J. van Lieshout, huisarts; dr. E.P. Walma, huisarts. Zij maakten eveneens deel uit van de multidisciplinaire werkgroep Hartfalen. De begeleiding van de NHG-werkgroep berustte bij dr. P.G.H. Janssen, huisarts, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Dr. T. Wiersma, huisarts was bij de totstandkoming betrokken als senior-wetenschappelijk medewerker van deze afdeling. De NHG-Standaard is op 12 mei 2010 geautoriseerd door de Autorisatiecommissie van het NHG Nederlands Huisartsen Genootschap Samenstelling multidisciplinaire werkgroep met affiliaties Prof.dr. A.W. Hoes, voorzitter, klinisch epidemioloog, namens de Vereniging voor Epidemiologie, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMC Utrecht. Dr. A.A. Voors, vice-voorzitter, cardioloog, namens de NVVC, afdeling Cardiologie/Thoraxcentrum, UMC Groningen. Dr. E.P. Walma, projectleider, huisarts, NHG. H.J.H. in den Bosch, adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging &Verzorging. Prof. dr. M.L. Bouvy, apotheker, namens de KNMP, Departement Farmaceutische Wetenschappen, afdeling Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie, UMC Utrecht. Prof. dr. E. Buskens, MTA-deskundige, afdeling Epidemiologie, UMC Groningen. G.M. Duin, diëtist, Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Dr. P. van Dijk, sociaal geneeskundige, namens Zorgverzekeraars Nederland. J.L. van Dijk, bedrijfsarts, namens NVAB, polikliniek Mens en Arbeid, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, AMC Amsterdam. R. Dijkgraaf, cardioloog, namens de NVVC, afdeling Cardiologie, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk. J. van Erp, psycholoog, namens de Nederlandse Hartstichting. Dr. L. van Erven, cardioloog, namens de NVVC, afdeling Cardiologie, LUMC. Dr. T.L. Feenstra, MTA-deskundige, afdeling Epidemiologie, UMC Groningen. E. Fischer, psycholoog, richtlijnadviseur, Trimbos-instituut. S. Flikweert, huisarts, NHG. M. de Graaff, Stichting Hoofd Hart en Vaten, in 2009 opgegaan in De Hart&Vaatgroep. R. Hammelburg, onderwijskundige/projectadviseur, NHG. Prof. dr. A. Honig, psychiater, namens de NVP, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis/VUmc. Dr. H.J. Hulzebos, fysiotherapeut, namens het KNGF. Dr. T. Jaarsma, verpleegkundige, afdeling Cardiologie, UMC Groningen. Dr. R.W.M.M. Jansen, klinisch geriater, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie J.J.J. Janssen-Boyne, MA ANP, verpleegkundige, namens de NVHVV, UMC Maastricht. H. Koers, fysiotherapeut, namens het KNGF. I.H.M. de Kok, diëtist, namens de NVD. M. Kortrijk, verpleegkundige, namens V&VN-Eerstelijnsverpleegkundigen. M.W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, namens Verenso, Advies- en BehandelCentrum Avoord Zorg & Wonen.

16 Page 16 of 47 J. van Lieshout, huisarts, namens het NHG, afdeling IQ healthcare, UMC St. Radboud. P.A. Ninaber, verpleegkundige, namens de NVHVV. E. Poot, verpleegkundige en senior adviseur, namens het LEVV. Dr. P.N. Post, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. R. Rohling, specialist ouderengeneeskunde, namens Verenso, Ter Valcke, vakgroep BOA. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Dr. F.H. Rutten, huisarts, namens het NHG, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMC Utrecht. Dr. A.A.J.J. Schiffer, gezondheidspsycholoog, namens het NIP, TweeSteden ziekenhuis polikliniek, Tilburg. Dr. Th. B Twickler, internist-endocrinoloog, namens de NIV, afdeling Vasculaire Geneeskunde, AMC/UvA, Amsterdam. Prof. dr. D.J. van Veldhuisen, cardioloog namens de NVVC, afdeling Cardiologie/Thoraxcentrum, UMC Groningen. M. Weerts, directeur van Stichting Hoofd Hart en Vaten, in 2009 opgegaan in De Hart&Vaatgroep. Noot 1 Multidisciplinaire richtlijn en internationalisering De NHG-Standaard hartfalen is gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen Deze op zijn beurt is gebaseerd op de Europese richtlijn: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology [Dickstein 2008]. Er zijn meerdere argumenten die pleiten voor internationalisering. De cardiologen in Nederland aanvaarden als beroepsgroep al jarenlang de ESC-richtlijn, daarom zijn diverse onderdelen uit de ESC-richtlijn letterlijk vertaald opgenomen in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn. Waar het onderwerpen betrof die specifiek te maken hadden met de Nederlandse situatie, is de tekst gewijzigd of zijn er delen toegevoegd [Rutten 2005a]. Deze NHG- Standaard Hartfalen beschrijft de aanbevelingen uit de multidisciplinaire richtlijn voorzover deze relevant zijn voor de huisarts. Noot 2 Prevalentie Schattingen over de prevalentie van hartfalen in Nederland zijn gebaseerd op prevalentiegegevens uit huisartsenregistraties en betreffen hoofdzakelijk klinisch gestelde diagnoses (zonder echocardiografische bevestiging [Hoes 2009; Van der Lucht 2010]. In bevolkingsonderzoeken in de jaren negentig werden overeenkomstige cijfers gevonden, waarbij de diagnose gebaseerd was op klachten, verschijnselen en echocardiografische afwijkingen [Bleumink 2004; Mosterd 2007]. De prevalentie neemt toe met de leeftijd [Poos 2006]. Gegevens over sterfte komen van het CBS en uit het buitenland [Bhatia 2006; Owan 2006; Statistics Netherlands (CBS) 2010]. Noot 3 Klinische manifestaties van hartfalen Tabel 3 Veelvoorkomende klinische manifestaties van hartfalen Dominante klinische manifestatie overvulling Klachten verminderd inspanningsvermogenkortademigheidvermoeidheid, anorexie Verschijnselen perifeer oedeemverhoogde CVDlongoedeemhepatomegalie, ascitespalpabele heffende ictus > MCL in linker zijligginggewichtstoenamecachexie

17 Page 17 of 47 longoedeem ernstige kortademigheid in rust crepitaties en rhonchi over de longenpleuravochttachycardie, tachypneu cardiogene shock (low output syndromen) hoge bloeddruk (hypertensief hartfalen) rechtszijdig hartfalen verwardheidzwaktekoude acra kortademigheid kortademigheid, vermoeidheid slechte perifere circulatiesystolische bloeddruk < 90 mmhganurie of oligurie verhoogde bloeddruk, linkerventrikelhypertrofie en behouden linkerventrikel ejectiefractie verschijnselen van rechterventrikeldisfunctie:verhoogde CVD, perifeer oedeem, hepatomegalie, gastrointestinale veneuze stuwing Noot 4 Ernst van hartfalen Mild, matig en ernstig hartfalen zijn termen die gebruikt worden om de ernst van de klinische symptomen te beschrijven. De meest gebruikte classificatie om de ernst van de klinische symptomen te beschrijven is die van de New York Heart Association (NYHA). De NYHA-classificatie is in de klinische praktijk nuttig en heeft prognostische waarde [American Heart Association 1994; Hunt 2005; NYHA 1999]. Patiënten die ooit symptomatisch zijn geweest en door behandeling asymptomatisch zijn geworden, worden ingedeeld in NYHA-klasse I. Noot 5 Onderliggende oorzaken van hartfalen De meest voorkomende oorzaken zijn coronaire hartziekte en hypertensie. (Zie tabel 4.) Tabel 4 Oorzaken van hartfalen Coronaire hartziekte [Fox 2001] Hypertensie [Levy 1996] Cardiomyopathieën veel verschijningsvormen vaak linkerventrikelhypertrofie en behouden systolische functie familiair/genetisch of non-familiair/non-genetisch (inclusief verworven vormen zoals myocarditis) hypertrofische, gedilateerde, restrictieve, aritmogene rechter ventrikel en overige cardiomoypathieën Hartklepgebreken Hartritmestoornissen Geneesmiddelen Toxines Endocrien Voeding vooral mitralisinsufficiëntie en aortastenose vooral brady- en tachyaritmieën calciumantagonisten, antiaritmica, cytostatica alcohol, geneesmiddelen, cocaïne, sporenelementen (kwik, kobalt, arsenicum) diabetes mellitus, hypo- of hyperthyreoïdie, ziekte van Cushing, bijnierinsufficiëntie, groeihormoonsurplus, feochromocytoom Thiaminedeficiëntie obesitas en cachexie In specifieke subpopulaties, secundair aan metabole belasting of een coëxistente aandoening, worden reversibele cardiomoypathieën waargenomen [Elliott 2008]. De eerste manifestatie is vaak al op jonge leeftijd (< 40 jaar). Een aantal van deze merendeels endocriene aandoeningen wordt door onbekendheid bij artsen vaak laat herkend. In dit verband kunnen onder andere worden genoemd: peripartumcardiomyopathie, ijzergeïnduceerde cardiomyopathie, acromegaliegeassocieerde cardiomyopathie, schildklier- of gravescardiomyopathie, cushinggerelateerde cardiomyopathie en amyloïdcardiomyopathie. Noot 6

18 Page 18 of 47 Factoren die het sterkst gerelateerd zijn aan een slechte prognose bij patiënten Tabel 5, gebaseerd op de ESC-richtlijn, toont allerlei factoren die elk voor zich een ongunstig effect op de prognose hebben [Dickstein 2008]. (Zie tabel 6.) Tabel 5 Ongunstige prognostische factoren bij hartfalen Demografie en Klinisch Elektrofysiologisch Bij Laboratorium Beeldvormend voorgeschiedenis inspanning onderzoek hoge leeftijd hypotensie tachycardie verminderde belastbaarheid verhoogd (NTpro)BNP lage LVEF ischemische NYHA-klasse III-IV Pathologische Q s verminderde hyponatriëmie toegenomen LV etiologie VO-max -volumes eerdere nierfunctieverlies brede QRS- geringe verhoogd hoge LV- hospitalisatie complexen loopafstand in troponine vullingsdruk wegens hartfalen zes minuten status na reanimatie tachycardie LV-hypertrofie verhoogde biomarkers, neurohumorale activatie lage cardiale index slechte crepiteren over de complexe verlaagde restrictief therapietrouw longen ventriculaire creatinineklaring vullingspatroon aritmieën diabetes aortaklepstenose lage hartslagvariabiliteit verhoogd bilirubine pulmonale hypertensie anemie lage BMI Atriumfibrilleren verhoogd urinezuur verminderde RV -functie COPD depressie slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen T-wave alternans verlaagd Hb BMI = body mass index; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; LV = linker ventrikel; LVEF = linkerventrikelejectiefractie; RV = rechter ventrikel. Cursief weergegeven factoren zijn sterk voorspellend. Noot 7 Streefwaarden bij hoge bloeddruk Optimale streefwaarden zijn niet bekend, maar de huidige CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006 en de ESC-richtlijn ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen uit 2007 noemen 140/90 mmhg als algemene streefwaarde bij hoge bloeddruk. Lagere streefwaarden worden geadviseerd bij diabetes- en andere hoogrisicopatiënten, waaronder patiënten met eindorgaanschade (hartfalen, CVA, myocardinfarct, nierinsufficiëntie of proteïnurie) [CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg 2006; Graham 2007]. Noot 8 Nierfunctiestoornissen Er is bij hartfalen een sterk verband tussen nierinsufficiëntie en morbiditeit en mortaliteit [Smith 2006]. Met hartfalen samenhangende oorzaken van een verslechterde nierfunctie zijn hypotensie, dehydratie en medicatie (diuretica, ACE-remmers, AII-antagonisten) [Hunt 2005]. Verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij patiënten met macroalbuminurie ongeacht de hoogte van de berekende creatinineklaring, patiënten < 65 jaar met een creatinineklaring < 45 ml/min., patiënten > 65 jaar met een creatinineklaring < 30 ml/min. en patiënten met een vermoeden van een onderliggende nierziekte [De Grauw 2009]. Noot 9 COPD

19 Page 19 of 47 COPD en hartfalen komen vaak voor bij een en dezelfde persoon. Over de problemen die de combinatie van hartfalen en COPD met zich meebrengt voor diagnostiek, prognose en therapie is veel onderzoek beschikbaar [Le Jemtel 2007; Macchia 2007; Shelton 2006; Rutten 2005b; Rutten 2006; Sin 2005; Egred 2005; Salpeter 2002]. Bij mensen bekend met stabiel COPD in de huisartsenpraktijk bleek ook het afkappunt voor geleidelijk nieuw hartfalen bruikbaar te zijn om hartfalen uit te sluiten (zie ook noot 16) [Rutten 2005c]. Inhalatietherapie met bèta-agonisten is bij hartfalen niet gecontra-indiceerd, maar wegens een verhoogde kans op ritmestoornissen dient niet onnodig hoog te worden gedoseerd [Singh 2008; Au 2003; Au 2004; Bouvy 2000]. Inhalatie van parasympathicolytica en corticosteroïden lijkt geen grote problemen te geven. Orale corticosteroïden kunnen hartfalen doen verergeren door vochtretentie [Rutten 2006]. Noot 10 Anemie Bij hartfalen worden prevalenties van anemie gemeld van 4-70% [Felker 2004; Tang 2006]. Het betreft meestal anemie van chronische ziekte en de anemie gaat vaak gepaard met verminderd inspanningsvermogen, toegenomen vermoeidheidsgevoel en een slechtere kwaliteit van leven [Felker 2004; Tang 2006]. Anemie is bij hartfalen een onafhankelijke risicofactor voor ziekenhuisopname en mortaliteit. De belangrijkste oorzaken van anemie bij hartfalen zijn hemodilutie, nierinsufficiëntie, ondervoeding, chronische ontsteking, beenmergdepressie, ijzertekort en bijwerkingen van medicatie [Nanas 2006; Tang 2006; Opasich 2005; Felker 2004; Gosker 2003]. Het nut van erytropoëtine wordt op dit moment onderzocht [Okonko 2008; Ponikowski 2007; Van Veldhuisen 2007; Mancini 2003]. Noot 11 Depressie en angst De prevalentie van depressie en angststoornissen bij hartfalen is beperkt onderzocht, maar beide komen veel voor, met een prevalentie van 20-30% [Freedland 2003; Haworth 2005]. Zij verhogen ook het sterfterisico [Koenig 2007]. De ernst van het hartfalen is een belangrijke voorspeller voor het optreden van cerebrovasculaire schade en wittestofafwijkingen, en herseninfarcten bleken bij MRI-onderzoek geassocieerd met depressie en angststoornissen [Vogels 2007c]. Het schaarse beschikbare onderzoek levert geen evidentie dat psychotherapie effect heeft op depressies bij patiënten met hartfalen [Lane 2005]. Er is enige evidentie dat SSRI s (paroxetine en sertraline) wel effect hebben op depressies bij deze patiënten [Gottlieb 2007; Parissis 2007], maar voorzichtigheid is geboden. Geneesmiddeleninteracties tussen SSRI s en hartfalenmedicatie komen veel voor en kunnen leiden tot ernstige complicaties zoals hyponatriëmie en bloedingen [Schalekamp 2008; Opatrny 2008; Jacob 2006]. Voorwaarde om toch tot behandeling over te gaan is dat er sprake is van een klinisch relevante depressie. Noot 12 Cognitieve disfunctie en dementie Cognitieve stoornissen en dementie zijn bij ouderen met hartfalen niet zeldzaam [Van der Wel 2007]. Cognitieve stoornissen komen bij patiënten met hartfalen meer voor dan bij gezonde personen. Vogels et al. vonden in een systematische review naar de relatie van hartfalen en cognitieve stoornissen dat patiënten met hartfalen een risico hadden van 62% op gelijktijdig aanwezige cognitieve stoornissen [Vogels 2007a]. In enkele onderzoeken naar het specifieke profiel van de cognitieve stoornissen bij patiënten met hartfalen werden stoornissen in het geheugen, de aandacht en de mentale snelheid gevonden [Bennett 2003; Almeida 2001]. Vogels vond in een recent onderzoek naar het neuropsychologische profiel van de cognitieve stoornissen bij patiënten met hartfalen globale stoornissen in verschillende cognitieve domeinen, zoals geheugen, aandacht en uitvoerende functies [Vogels 2007b]. Bij deze patiënten kwamen depressieve stoornissen eveneens veel voor. Stoornissen in de uitvoerende functies zijn een belangrijk onderdeel van de cognitieve stoornissen bij patiënten met hartfalen [Vogels 2007b]. Ze zijn vaak lastig te onderkennen. Deze patiënten weten bijvoorbeeld wel welke medicatie zij moeten innemen en wat zij zouden moeten doen, maar missen de intrinsieke prikkel om tot daadwerkelijke activiteit te komen. Een MMSE is ongeschikt om stoornissen in deze executieve functies op te sporen. De ernst van hartfalen is een belangrijke voorspeller voor het optreden van cerebrovasculaire schade en atrofie van de mediaal-temporale kwab, en is onafhankelijk geassocieerd met geheugenstoornissen en executieve functiestoornissen [Vogels 2007c, Vogels 2007d].

20 Page 20 of 47 Noot 13 Anamnese Bij de anamnese moeten de klachten kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem aan de diagnose hartfalen doen denken. Deze klachten kunnen echter ook het gevolg zijn van vele andere aandoeningen [Remes 1991]. Minder frequent voorkomende klachten, zoals orthopneu en paroxismale nachtelijke dyspneu, hebben wel een beperkte positief voorspellende waarde [Davie 1997]. Een doorgemaakt myocardinfarct is het belangrijkste gegeven uit de voorgeschiedenis dat de diagnose hartfalen waarschijnlijker maakt [Davie 1997]. Noot 14 Lichamelijk onderzoek Bij een verdenking op hartfalen dient een gericht en zorgvuldig lichamelijk onderzoek te worden verricht, inclusief observatie, palpatie en auscultatie. Bij het lichamelijk onderzoek gaat men na of er sprake is van een verhoogde centraalveneuze druk, hartgeruisen, een naar lateraal verplaatste ictus cordis (zowel in rug- als in zijligging), een S3-galop en/of perifeer oedeem. Een lichte vorm van onderbeenoedeem komt veel voor, dit is veelal het gevolg van veneuze insufficiëntie en het is niet specifiek voor hartfalen. Een bij palpatie in linker zijligging (75-90 ) heffende of verbrede ictus (> 2 vingers palpabel) kan wijzen op hartfalen, en kan ook gevonden worden bij patiënten met hartfalen zonder overvulling [Rutten 2005b; Rutten 2006]. Pulmonale crepitaties, verhoogde centraalveneuze druk (CVD), perifeer oedeem en een galopritme (bij zeer forse druk- en/of volumeoverbelasting van de linker ventrikel) komen voor bij overvulling en dragen vooral bij aan het stellen van de diagnose hartfalen [Badgett 1997, Davie 1997]. De CVD wordt gemeten volgens de methode van Lewis-Borst-Molhuijsen. Laat de patiënt in liggende of half zittende houding het hoofd in lichte retroflexie houden. Bepaal het laagste punt waarop de oppervlakkige halsvene tijdens inspiratie collabeert terwijl deze bij de kaakhoek wordt dichtgedrukt. Zorg voor tangentiële belichting. De waarde van deze methode is onderzocht bij 400 patiënten. Bij ruim 90% was de CVD op deze wijze nauwkeurig en betrouwbaar te bepalen. Met de methode van Lewis-Borst- Molhuijsen lag het laagste punt waar de oppervlakkige halsvenen collabeerden bij ruim 90% van 332 personen zonder hart- of longziekten 4 cm of meer lager dan het referentiepunt (de aanhechtingsplaats van de tweede rib aan het sternum). Een normale CVD is derhalve kleiner dan R 4 [Borst 1952]. Noot 15 Elektrocardiogram (ecg) Een normaal ecg maakt de diagnose hartfalen erg onwaarschijnlijk (< 2% bij vermoeden van acuut hartfalen en < 10-14% bij vermoeden van geleidelijk ontstaan hartfalen) [Badgett 1997; Davie 1996; Khunti 2004; Nielsen 2000; Zaphiriou 2005]. Een abnormaal ecg heeft een geringe positief voorspellende waarde voor de diagnose hartfalen. Het meest voorspellend zijn een pathologische Q-golf en een linkerbundeltakblok (clbtb) [Badgett 1997]. Er is geen kenmerkende ecg-afwijking die bij hartfalen past. Noot 16 De B-type natriuretische peptiden (BNP en NT-proBNP) Naast een mechanische functie heeft het hart ook een endocriene functie. Myocyten produceren in reactie op rek natriuretische peptiden. Deze vasoactieve hormonen worden extra aangemaakt bij toegenomen wandspanning ten gevolge van druk- en volumeoverbelasting [Maisel 2002; Mueller 2004]. De atria produceren voornamelijk atriaal natriuretisch peptide (ANP), de ventrikels produceren B-type natriuretisch peptide (BNP) en het aminoterminale afsplitsingsproduct van het prohormoon daarvan, NTproBNP. De plasmaconcentratie van B-type natriuretische peptides is een maat voor hartfalen. Zowel voor toepassing bij de diagnostiek, ernstgradering als prognostiek is er wetenschappelijke onderbouwing maar ze hebben vooral een belangrijke functie bij het uitsluiten van hartfalen bij mensen met klachten of verschijnselen van hartfalen [Jourdain 2007, Chen 2006, Troughton 2000]. Er is vooralsnog echter weinig onderbouwing voor een medicamenteuze behandeling op geleide van het (NT-pro)BNP-gehalte. Een hoog (NT-pro)BNP ondanks adequate behandeling is prognostisch ongunstig. Bij acuut nieuw hartfalen wordt de wandspanning abrupt verhoogd en zijn de (NT-pro)BNP-waarden hoger dan bij geleidelijk nieuw hartfalen. Acuut nieuw hartfalen geeft dus veel hogere bloedspiegels dan geleidelijk ontstaan hartfalen. Dit is de reden dat verschillende afkapwaarden worden gehanteerd. Bij verdenking op geleidelijk nieuw hartfalen wordt, op basis van een systematische review uit 2004 aangevuld met later onderzoek, ter uitsluiting van hartfalen als afkappunt voor NT-proBNP 125