Hartfalen voor de huisarts. Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-intensivist

Transcriptie

1 Hartfalen voor de huisarts Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-intensivist

2 Hartfalen voor de huisarts Hartfalen: een groeiende epidemie Duwen en trekken: 2 types hartfalen Hoe stel ik de diagnose? Behandeling Medicamenteus Devices: ICD, CRT en LVAD Harttransplantatie 2 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

3 Hartfalen: een groeiende epidemie Hoge prevalentie: 1-2% van de totale bevolking > 10% in de bevolkingsgroep boven 70 jaar Hoge incidentie nieuwe gevallen per jaar: België: Bij 1 op 5 volwassen boven de 40 zal tijdens zijn/haar leven hartfalen ontwikkelen

4 Hartfalen: een groeiende epidemie Slechte prognose: 1 op 5 patiënten sterven binnen 1 jaar na diagnose 40% sterft of wordt gerehospitaliseerd na 1 jaar Hoge maatschappelijke kost: Hartfalen = 2% van de uitgaven in de gezondheidszorg Hospitalisaties = 60-70% van deze uitgaven

5 Duwen en trekken: 2 types hartfalen Systolisch hartfalen = Heart Failure with Reduced Ejection Fraction = HF-REF Diastolisch hartfalen = Heart Failure with Preserved Ejection Fraction = HF-PEF 5

6 Duwen en trekken: 2 types hartfalen 6 11/23/2015

7 Duwen en trekken: 2 types hartfalen HF-REF Systolisch hartfalen Pompfunctie Ejectiefractie < 40% HF-PEF Diastolisch hartfalen Pompfunctie nl EF > 50% Diastolische dysfunctie 7 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

8 Oorzaken Systolisch hartfalen Coronair lijden myocardinfarct (70%) Arteriële hypertensie Ritmestoornissen: Tachycardiomyopathie Kleplijden (10%) Idiopatisch Zeldzame oorzaken (stapelingsziekten, )

9 Oorzaken Diastolisch hartfalen Coronair lijden myocardinfarct Arteriële hypertensie hypertrofie Constrictieve pericarditis Hypertrofe cardiomyopathie

10 Hoe stel ik de diagnose? 1. Symptomen 2. Klinisch onderzoek 3. ECG 4. RX thorax 5. BNP 6. Echocardiografie 10 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

11 11 Hartfalen: symptomen

12 Hartfalen: symptomen Inspanningsdyspnee: New York Heart Association (NYHA) classificatie

13 NYHA Classificatie Klasse I Geen beperking van de gewoonlijke activiteit Asymptomatisch Based on symptoms Klasse II Lichte beperking van de gewoonlijke lichaamsbeweging Asymptomatisch bij rust Klasse III Gemerkte beperking van alle activiteit Comfortabel bij rust Klasse IV Kan geen activiteit uitvoeren Symptomatisch bij rust

14 Hartfalen: klinisch onderzoek Longcrepitaties Verhoogde CVD Tachycardie Pleuravochtuitstorting Hepatomegalie, Ascites Oedemen

15 Niet ieder oedeem is hartfalen Hypoproteïnemie Nierafwijkingen Stase-oedeem Veneuze insufficientie Lymfoedeem Lipoedeem

16 Diagnose: ECG Nl ECG: negatieve predictieve waarde voor systolische LV dysfunctie 90% Oud infarct LVH VKF-VKflutter, sinustachycardie Bundel tak blok

17 Wat denkt u?

18 Wat denkt u? Oud anteriorinfarct Anterior STEMI VLBTB 18 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

19 Oud Anteriorinfarct

20 Wat denkt u?

21 Wat denkt u? RBTB Oud anteriorinfarct LBTB 21 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

22 LBTB

23 RX Thorax Hartfalen Normaal 23 11/23/2015

24 Diagnose: biochemie Hemoglobine Creatinine Ionogram Troponine Levertesten CRP

25 BNP: diagnostisch wondermiddel? B-type Natriuretisch Peptide Geproduceerd door ventrikels bij volume-expansie bij drukoverbelasting bij LV-dysfunctie is evenredig met NYHA-classificatie 25 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

26 BNP en NT-proBNP BNP veroorzaakt Arteriële vasodilatatie Diurese, natriurese Verminderde activiteit RAAS systeem Verminderde activiteit sympathisch zenuwstelsel Afterload en Cardiac Output

27

28 BNP en NT-proBNP Verwijderd via de nieren bij nierinsufficientie Sensitief Specifiek NT-proBNP accurater door langer half leven

29 BNP en NT-proBNP Verlaagd bij Obesitas Verhoogd bij LV hypertrofie Cardiale ischemie Nierfalen Levercirrose Infectie - Tachycardie - Hypoxemie - Stijgt met leeftijd - Sepsis - Pulmonale hypertensie

30 Hoeksteen diagnose: echocardiografie Normaal hart Systolisch hartfalen 30

31 Hartfalen: behandeling Levensstijl Medicatie Devices Cardiale resynchronisatie Implanteerbare defibrillator LVAD Harttransplantatie 31 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

32 Levensstijl Dagelijks wegen +2 kg in 2 dagen: alarm Dieet: Zoutbeperking Vochtbeperking Cachexie voorkomen: voldoende calorieën

33 Levensstijl Reizen: grote hoogtes, extreme vochtigheid of hitte mijden Vaccinatie: Griep Pneumococcen Geneesmiddelen: NSAIDs vermijden 33 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

34 Therapie: algemeen Preventie behandelen van hypertensie risicofactorreductie coronair lijden opsporen Oorzaak opsporen

35 Therapie: medicamenteus ACE-inhibitoren Beta-blokkers Spironolactone Diuretica Angiotensine II receptor blokkers Ivabradine

36 ACE-inhibitoren Hoeksteen van de therapie Iedere patient met systolisch hartfalen

37 ACE-inhibitoren praktisch Optitreren tot bewezen effectieve dosis Captopril 150 mg Enalapril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril 20 mg 20 mg 5-10 mg 10 mg 10 mg Controle nierfunctie en K + na 1 tot 2 weken

38 ACE-inhibitoren praktisch Contra-indicaties HyperK (> 5.5) Creatinine > 2,8 VG van angio-oedeem Zwangerschap Cave NSAID s Lage dosis ACE-i is beter dan geen!

39 ACE-inhibitoren: problemen Symptomatische hypotensie o Stop eerst antihypertensiva (Ca-antagonist, nitraat,...) o Indien geen tekens van congestie : diureticum verlagen Asymptomatische hypotensie o Geen aanpassing Prikkelhoest o Switch naar Sartaan Angio-oedeem o Stop onmiddellijk en definitief

40 ACE-inhibitoren: problemen Nierinsufficientie, hyperk Creatinine tot 50% of tot 3mg/dl, K + (<6.0 mmol/l): acceptabel bij te sterke stijging: - Stop NSAID s - Stop vasodilatatoren (nitraten, Ca-antagonisten) - Stop K + -supplementen - Verminder diuretica indien geen congestie - Dosis halveren - K + en creatinine blijven volgen tot stabilisatie.

41 Betablokkers Mortaliteit Cardiotoxisch effect catecholamines Hartfrequentie Anti-aritmisch effect In combinatie met ACE-i en diuretica

42 Betablokkers verminderen mortaliteit Copernicus trial 2001 N Engl J Med 2001; 344:

43 Betablokkers praktisch Startdosis Carvedilol 2 x mg/d Bisoprolol 1.25 mg/d Metoprolol mg/d Nebivolol 1.25 mg/d Verdubbelen om de 1 à 2 weken Streefdosis Carvedilol: 50 mg /d Bisoprolol: 10 mg/d Metoprolol: 200 mg/d (langwerkende!) Nebivolol: 10 mg /d Te bereiken in maanden 43 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

44 Betablokkers: contra-indicaties Astma Bradyaritmieën 2 e en 3 e graads AV blok Sick sinus syndroom Sinusbradycardie < 50/min

45 Betablokkers: problemen Bradycardie ECG nemen om AV blok uit te sluiten Andere vertragende medicatie stoppen (amiodarone, diltiazem,...) indien < 50/min en deterioratie: dosis halveren, desnoods stoppen

46 Betablokkers: problemen Asymptomatische hypotensie Geen therapieaanpassing Symptomatische hypotensie Stop nitraten, Ca-antagonisten, andere vasodilatatoren Indien geen congestie : diureticum verlagen Betablokkers niet plots stoppen indien niet noodzakelijk.

47 Betablokkers: problemen Cave NYHA IV patienten! Decompensatie (toename van dyspnoe, vermoeidheid, oedeem, gewichtstoename) o Bij tekens van congestie: diureticum verhogen en, indien onvoldoende, de dosis bètablokker halveren indien serieuze ontregeling, dosis bètablokker halveren en desnoods stoppen (uitzonderlijk) o Patiënt na enkele dagen weerzien

48 48 Spironolactone en mortaliteit: RALES trial

49 Spironolactone Bij klasse III tot IV met LVEF = of < 35% onder optimale dosis ACE-i en betablokkers zo Creat< 2.5 mg/dl zo K + <5.0 mmol/l Niet bij zo Creat > 2.5 mg/dl zo K + > 5.0 mmol/l combinatie van ACE-i en ARB

50 Spironolactone Starten aan 25 mg/d Bloedname na 1 en 4 weken (nierfunctie, iono) Nevenwerkingen Nierfunctie, hyperk, gynaecomastie Eplerenone als alternatief Na +/- 4 weken naar 50mg bloedname na 1 en 4 weken

51 Diuretica Welke uitspraak is waar? Diuretica reduceren de mortaliteit Lisdiuretica genieten de voorkeur Iedere hartfalenpatient heeft een diureticum nodig

52 Diuretica Geen bewezen effect op prognose Symptomatische therapie Doel: euvolemie droog gewicht Steeds combinatie met ACE-i/ARB zo mogelijk Bij voorkeur lisdiureticum

53 Diuretica Onvoldoende effect: Dosis verhogen Tweemaal per dag Thiazide associëren (synergistisch effect) Dosis zo laag mogelijk Vocht- en zoutbeperking! Opvolgen nierfunctie en ionogram

54 Angiotensine II receptor blokkers LV EF < 40% Alternatief voor ACE-i bij intolerantie Cave: achteruitgang nierfunctie, hyperkalemie, hypotensie

55 Angiotensine II receptor blokkers Niet combineren met ACE-I èn Spironolactone (hyperkalemie) Startdosis Candesartan: 4-8 mg/d Valsartan: 40 mg 2x/d Co nierfunctie en iono na 1 week Optitreren na 2-4 weken

56 Ivabradine Indien na opstarten ACE-I, Betablokker en Spironolactone nog steeds: EF < 35% NYHA II - IV Sinusritme >70/min Intolerantie betablokker 56 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

57 Diastolisch hartfalen (HF-PEF) Richtlijnen speculatief, geen grote trials Diuretica Betablokkers o HR daalt Diastole verlengt Verapamil Candesartan (CHARM-preserved) o Minder hospitalisaties

58 CRT:Cardiale Resynchronisatie Therapie Bundeltakblok Asynchronie LV-RV 58

59 CRT:Cardiale Resynchronisatie Therapie 1 Pacingelectrode in RV 1 Pacingelectrode in zijtak sinus coronarius over LV 1 Atriale electrode 59 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

60 60 CRT:Cardiale Resynchronisatie Therapie

61 CRT: voor wie? Systolisch hartfalen EF < 30-35% NYHA II-IV (ambulant) Optimale medicamenteuze behandeling LBTB: beste indicatie RBTB: te overwegen 61 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

62 62 LBTB en RBTB

63 CRT: voor wie niet? Verwachte overleving < 1 jaar Slechte functionele toestand Medicamenteuze therapie suboptimaal 63 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

64 Implanteerbare defibrillator: voor wie? Overlevenden plotse hartdood Primaire preventie: NYHA II-IV EF < 35% > 40 d na acuut infarct > 3 mnd optimale medicamenteuze therapie 64 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST 11/23/2015

65 Implanteerbare defibrillator: voor wie niet? Levensverwachting < 1 jaar Slechte functionele toestand NYHA IV en geen kandidaat voor transplantatie, LVAD of CRT Acute fase na infarct 65

66 Left Ventricular Assist Device (LVAD) Bridge to transplant Destination therapy Complicaties: Thrombose Bloedingen Drive line infecties 66

67 Harttransplantatie Eindstadium hartfalen Goed gemotiveerd In staat tot therapietrouw (psychisch/sociaal) Leeftijd en comorbiditeit 67

68 Dank voor uw aandacht! Vragen? 68